上海冯某建设发展有限公司与中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

　　原告：上海冯某建设发展有限公司，住所地上海市宝山区。
　　法定代表人：王德猛，总经理。
　　委托诉讼代理人：刘清洪，上海华尊律师事务所律师。
　　被告：中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市虹口区。
　　负责人：张渝，总经理。
　　委托诉讼代理人：张雨，上海市中天阳律师事务所律师。
　　原告上海冯某建设发展有限公司(以下至判决主文前简称：冯某公司)与被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司(以下至判决主文前简称：太平洋财保上海分公司)责任保险合同纠纷一案，本院于2018年1月9日立案受理后，依法适用简易程序，后依法转为普通程序进行审理，分别于2018年2月5日、2018年4月26日、2018年8月29日三次公开开庭进行了审理。原告冯某公司的委托诉讼代理人刘清洪、被告太平洋财保上海分公司的委托诉讼代理人张雨到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
　　原告冯某公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险赔偿金人民币239,251元；2.判令被告向原告支付垫付的医药费99,463.01元；3.判令被告向原告支付律师费20,000元；4.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原、被告签订雇主责任保险合同，约定于2015年8月6日零时起至2016年8月5日二十四时止，原告工作人员在中华人民共和国境内因“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害”导致伤残或者死亡，以中华人民共和国法律应由原告承担的经济赔偿责任，被告按照保险合同约定负责赔偿。原告员工吴骏根于2015年12月12日工作时受伤。治疗结束后，经上海宝山区劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤十级。原告按照劳动法、劳动合同法、工伤保险条例等相关法律规定承担了向受伤员工的赔偿责任和义务。按照原告与被告的约定，被告应按照合同约定向原告支付医药费29,591.07元、伤残赔偿金40,000元、误工费18,433元(2015年12月12日至2016年5月20日)、住院津贴3,400元(2015年12月12日至12月28日住院17天、2016年2月22日至3月10日住院17天)。原告员工马铁光于2015年11月19日工作时受伤。治疗结束后，经宝山区劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤八级。原告按照劳动法、劳动合同法、工伤保险条例等相关法律规定承担了向受伤员工的赔偿责任和义务。按照原告与被告的约定，被告应按照合同约定向原告支付医药费69,871.94元、伤残赔偿金160,000元、误工费17,500元(2015年1月15日至2016年6月15日)、住院津贴6,000元(2015年11月19日至2016年1月11日住院53天、2016年1月15日至3月15日住院60天)。原告向吴骏根、马铁光进行赔付后，多次向被告申请理赔，被告均拖延不作回应。原告认为，原告与被告签订的保险合同合法有效，原告已于2015年8月10日向被告支付保险费，被告应当按保险合同约定承担保险责任。原告工作人员吴骏根、马铁光在保险期限内因公负伤，经相关机构认定均为工伤，属于被告承保范围，被告应当赔偿。综上为维护原告合法权益，特提起诉讼。
　　被告太平洋财保上海分公司辩称：对原、被告之间的雇主责任保险关系予以认可；对原告员工吴骏根、马铁光在工作期间发生工伤事故且两名员工均在上述雇主责任险保险范围内的事实予以认可；对原告提出的相关费用及计算标准不能完全认可：1.对吴骏根的医疗费认可20,308.33元(医疗费总额为53,766.68元、扣除统筹支付23,955.61元、扣除自费金额7,749.33元、扣除分类自付1,533.41元)，但该部分费用被告已经先行支付了20,305.33元，且吴骏根已经从上海市社会保险事业管理中心领取过一次性工伤医疗补助金17,817元。2.对原告主张的吴骏根的40,000元伤残赔偿金，被告不予认可。原告提供的吴骏根自愿书及收条上载明原告仅支付给吴骏根伤残就业补助金17,817元，其余均由社保中心支付。原告未支付给吴骏根任何金额的伤残补助金。3.对原告主张的吴骏根误工期限认可158天，按每月3,500元计算，被告已经先行支付了误工费10,850元。4.对原告主张的吴骏根3,400元住院津贴不予认可。被告对住院天数为34天予以认可，但原告无证据证明其已经向吴骏根支付过住院津贴。5.对马铁光的医疗费总共花费108,655.76元无异议，但认为应当扣除医保统筹、自费及分类自付部分，同时还应当扣除医疗补助金53,451元。6.对原告主张的马铁光的160,000元伤残赔偿金，被告不予认可。原告提供的马铁光自愿书上载明原告仅支付给马铁光伤残就业补助金53,451元，其余均由社保基金账户支付。原告未支付给马铁光任何金额的伤残补助金。7.对原告主张的马铁光误工期限认可5个月，按每月3,500元计算。8.对原告主张的马铁光6,000元住院津贴不予认可。被告对住院天数为60天予以认可，但原告无证据证明其已经向吴骏根支付过住院津贴。
　　原告围绕其诉讼请求向法庭提供如下证据：
　　1.雇主责任保险条款，证明按照合同约定被告应赔偿伤残赔偿金、误工费、医疗费用；伤残赔偿责任限额是80万元，XXX伤残赔偿金额为16万元、误工费为每月3,500元、住院津贴每天为100元，医疗费用最高赔偿额按保单约定办理。
　　2.发票，证明原告向被告支付了401,600元保险费。
　　3.劳动合同书、用工协议，证明马铁光与原告存在雇佣关系，受伤时间在劳动合同期内，也在保险合同有效期内。
　　4.初次(复查)鉴定结论书，证明马铁光因公致残八级、吴骏根因公致残十级。
　　5.收据、自愿书，证明原告向马铁光支付了伤残赔偿总额177,100元、向吴骏根支付了工伤一次性赔偿款59,010元。
　　6.马铁光、吴骏根医疗资料，证明马铁光、吴骏根因工伤就医，原告垫付医药费99,463.01元。
　　7.聘请律师合同、发票，证明原告聘请律师支付律师费2万元。
　　8.马铁光工伤决定书，证明马铁光因公受伤，经宝山人力资源和社会保障局认定。
　　9.受理情况回执，证明社保中心受理马铁光工伤申报资料。
　　10.工伤(亡)人员待遇核定表(个人)，证明社保中心支付费用一次性伤残补助金38,960元。
　　11.吴骏根工伤决定书，证明吴骏根因公受伤，经宝山人力资源和社会保障局认定。
　　12.受理情况回执，证明社保中心受理吴骏根工伤申报资料。
　　13.工伤(亡)人员待遇核定表(个人)，证明社保中心支付费用一次性伤残补助金23,376元、一次性工伤医疗补助金17,817元。
　　14.谢金全工伤人员待遇核定表、工伤决定书、鉴定结论书，证明原告的另外一个员工谢金全曾经于2016年5月受工伤，社保中心支付了23,376元。
　　15.太平洋财保上海分公司赔款批单，证明谢金全在取得社保中心赔付的情况下，被告曾经为谢金全工伤事故赔偿原告55,000元；被告按照合同约定进行赔付与社保赔付并无矛盾之处。
　　被告向法庭提供如下证据：
　　1.投保单，证明原被告之间的保险关系。
　　2.雇主责任险联系记录、出纳卡片，证明被告已经先行支付吴骏根医药费20,305.33元、误工费10,850元，共计31,155.33元。
　　3.社保中心出具的情况，证明吴骏根、马铁光已领取的工伤保险基金情况和缴纳社保情况。其中，吴骏根领取了伤残补助金23,376元、医疗补助金17,817元、鉴定费350元；马铁光领取了伤残补助金38,960元、医疗补助金53,451元。
　　经庭审质证：被告对原告提供的证据1-4真实性无异议，但认为证据4中马铁光的鉴定结论没有及时告知被告；对证据5真实性无异议，但认为部分费用是社保基金里领取的，这部分应当扣除，原告也无支付凭证证明其已经实际支付；证据6-7真实性无异议，但认为律师费未约定在保险责任范围内；对证据8-15真实性无异议，但认为证据14、15与本案无关联性。原告对被告提供的证据1、2、3均无异议。经审查，本院对上述证据的真实性予以确认。
　　根据原被告提交的证据结合双方当庭陈述，本院确认如下事实：
　　原告冯某公司向被告太平洋财保上海分公司投保雇主责任保险，保险单号为ASHHXXXXXXXXQ000557D。被保险人为原告冯某公司，保险期间为366天，即自2015年8月6日零时起至2016年8月5日二十四时止。伤残赔偿限额为每人800,000元。保险费为401,600元。特别约定误工费3,500元/月，最高不超过52周；工伤意外住院津贴100元/天，不超过60天。保险条款第三条约定在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿；第七条第(一)项约定除本合同列明负责赔偿的项目外，其他超出被保险人职员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，保险人不负赔偿责任；第二十七条约定除合同另有约定外，保险人对被保险人所雇佣的每个雇员承担的法律费用的赔偿金额不超过每人赔偿限额的10%。
　　2015年11月19日，原告冯某公司的员工马铁光在工作过程中受伤，经上海市宝山区人民资源和社会保障局认定为工伤，后马铁光从上海市社会保险事业管理中心领取一次性伤残补助金38,960元、一次性医疗补助金53,451元；2015年12月12日，原告冯某公司的员工吴骏根在工作过程中受伤，经上海市宝山区人民资源和社会保障局认定为工伤，后吴骏根从上海市社会保险事业管理中心领取一次性伤残补助金23,376元、鉴定费350元、一次性医疗补助金17,817元。
　　经审核现有证据，在吴骏根治疗过程中，共计花费医疗费53,766.68元，其中医保统筹支付23,955.61元、自费金额6,082.68元；在马铁光治疗过程中，共计花费医疗费108,655.76元，其中医保统筹38,783.82元、自费部分355.70元。
　　工伤事故发生后，原告冯某公司对员工吴骏根、马铁光进行了赔偿，除去社保中心支付款项外，冯某公司支付吴骏根伤残就业补助金17,817元、支付马铁光伤残就业补助金53,451元、误工费、生活费及护工费38,960元(包含了马铁光本人借支的20,100元)，以上共计110,228元。
　　在吴骏根工伤事故发生后，原告向被告申请了理赔，被告就吴骏根案赔付了原告医药费20,305.33元、误工费10,850元，共计31,155.33元。　　
　　本院认为，原、被告之间系雇主责任保险合同法律关系，保险单以及保险条款的约定均为双方真实意思表示，合法有效。本案中，被告对吴骏根、马铁光系原告冯某公司的职员以及两名职员工伤事故发生在保险期间的事实均予以认可，对此本院予以确认。关于医疗费的计算，吴骏根的医疗费总金额为53,766.68元，其中有证据证实的医保统筹支付金额为23,955.61元、自费金额为6,082.68元，扣除该两部分金额后，剩余的医疗费金额为23,728.39元；马铁光的医疗费总金额为108,655.76，其中有证据证实的医保统筹支付金额为38,783.82元、自费金额为355.70元，扣除该两部分金额后，剩余的医疗费金额为69,516.24元。对吴骏根的医疗费本院在23,728.39元范围内予以支持，另查明被告已经就吴骏根的医疗费先行支付了20,305.33元，故还应支付3,423.06元；对马铁光的医疗费本院在69,516.24元范围内予以支持，两者合计72,939.30元。对原告主张的吴骏根伤残赔偿金40,000元、马铁光伤残赔偿金160,000元，因无证据证明原告支付过该两笔费用，本院不予支持。关于误工费、住院津贴，依照保险合同约定，原被告双方共同认可的误工期限，吴骏根误工费为18,433元、住院津贴为3,400元；马铁光误工费为17,500元、住院津贴为6,000元,共计45,333元。根据查明的事实，原告在事故发生后，除垫付的医药费外，支付的费用包括吴骏根伤残就业补助金17,817元、支付马铁光伤残就业补助金53,451元、误工费、生活费及护工费38,960元，以上共计110,228元，减去马铁光本人借支的20,100元，计90,128元。根据雇主责任保险条款，在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，保险人在保险合同约定的范围内进行赔偿，综合本案证据及双方意见，被告应当在45,333元范围内对误工费、住院津贴进行赔偿，另被告已经先行支付了吴骏根误工费10,850元，被告还应承担的误工费、住院津贴赔偿为34,483元。综上，就原告职员吴骏根、马铁光事故，被告应向原告赔付医疗费用72,939.30元、误工费、住院津贴计34,483元，合计保险金为107,422.30元。关于律师费，因无明确合同依据，本院不予支持。
　　综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定，判决如下：
　　一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告上海冯某建设发展有限公司保险金人民币107,422.30元；
　　二、驳回原告上海冯某建设发展有限公司的其余诉讼请求。
　　负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费人民币6,863元(原告已缴纳)，由原告上海冯某建设发展有限公司负担4,808元，由中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司负担2,055元。被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司负担的受理费应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。　　

审判员：乐新祥

书记员：师坤鹏