上海双奥物流有限公司与中国大地财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

　　原告：上海双奥物流有限公司，住所地上海市奉贤区。
　　法定代表人：戚方庭，总经理。
　　委托诉讼代理人：姜东华，上海佳通律师事务所律师。
　　被告：中国大地财产保险股份有限公司上海分公司，营业场所上海市虹口区。
　　负责人：万忠明，总经理。
　　委托诉讼代理人：李真真，上海汇盛律师事务所律师。
　　委托诉讼代理人：郭志宇，上海佳通律师事务所律师。
　　原告上海双奥物流有限公司与被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2018年2月23日立案后，依法适用简易程序，后依法转入普通程序公开开庭审理。原告委托诉讼代理人姜东华律师，被告委托诉讼代理人李真真律师到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
　　原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔付原告保险金共计80,902.30元(其中医疗费30,902.39元、伤残赔偿金50,000元)。
　　事实与理由：原告在被告处曾投保雇主责任险，保险期限为2015年3月25日零时至2016年3月24日二十四时。2016年1月22日，原告驾驶员刘后阔驾驶沪BPXXXX车辆在蟠中东路XXX号附近盖雨布时，不慎从车上摔下，经鉴定为工伤九级。后原告与驾驶员刘后阔达成协议，赔偿其钱款7万元。原告认为被告作为保险人，应对其员工的受伤情况承担保险金支付义务，故来院诉讼。
　　被告辩称，事故说明系伤者自述，非公安机关现场勘探结果，对事故真实性不予认可；涉案事故不属于保险责任范围，事发时驾驶员刘后阔系在车辆停放过程中盖雨布，而非保险单及投保单“特别约定”部分载明的对机动车辆加油、加水、故障维修、换胎等活动；伤者刘后阔的XXX伤残系其自行鉴定，不予认可，但不申请重新鉴定；医疗费部分应当扣除非医保用药及心脏、肺、血管检查费等与刘后阔此次受伤无关的费用，再按特别约定载明的80%比例进行赔付。
　　针对被告辩称，原告认为“特别约定”内容对被保险人不公，保险人亦未就此履行告知义务；关于非医保部分的医药费，原告认为不应扣除，因为其无法加以控制。
　　经审理查明：原告在被告处投保雇主责任险，保险期间自2015年3月25日零时起至2016年3月24日二十四时止。每人伤亡责任限额50万元，医疗费责任限额5万元。保单特别约定处12.1载明“本保单仅承担在保险期间内，被保险人对其聘用员工因从事被保险人的业务工作乘坐或者驾驶机动车辆，以及在此过程中对驾驶的机动车辆加油、加水、故障修理、换胎的临时停放过程中遭受意外的依法应由被保险人承担的经济赔偿的保险责任”；12.3载明每人伤亡无免赔额，每人医疗费每次事故按80%理赔。保险条款“责任免除”部分第六条载明下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：(六)除另有约定外，被保险人所聘用员工所在地基本医疗保险和工伤保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准规定之外的医疗费用。保险条款第二十七条第(二)项载明：被保险人的聘用员工因本合同列明的原因致永久丧失全部工作能力的，保险人依保险人认可的医疗机构出具的伤残程度证明，在附录二规定的百分比乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。《雇主责任保险单》附录二：伤残等级赔偿比例表表明XXX伤残的赔偿比例为10%。
　　《雇主责任保险投保单》载明医疗费用每人责任限额50,000元，按照80%理赔；投保单“特别约定”部分载明：本保单仅承担在保险期间，被保险人对其聘用员工因从事被保险人的业务工作乘坐或者驾驶机动车辆，以及在此过程中对驾驶的机动车辆加油、加水、故障修理、换胎的临时停放过程中遭受意外的依法应由被保险人承担的经济赔偿的保险责任。
　　鉴定机构出具的司法鉴定意见书载明，被鉴定人刘后阔因故致右跟骨粉碎性骨折。依照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准第5.9.2.24条之规定，上述损伤致右跟骨骨折内固定术后评定为职工工伤XXX伤残。
　　另查明：1、交警部门出具的事故说明载明2016年1月22日，驾驶员刘后阔驾驶原告牌号为沪BPXXXX车辆，在上海市青浦区蟠中东路XXX号附近盖雨布时不慎从车上摔落，驾驶员本人于当日16时左右使用XXXXXXXXXXX手机报警。因伤情严重，先自行前往医院检查，经医生检查后确诊是右脚跟骨骨折，需住院治疗。2、被告提供的《报案登记表》载明，2016年1月22日15时32分，报案人曾用号码为“XXXXXXXXXXX”的手机报案称“驾驶员从车上摔下来了”。3、医疗机构病历、医药费发票、出院小结等记录内容表明，涉案车辆驾驶员刘后阔于2016年1月22日至医院就医，入院、出院诊断均为“右跟骨骨折”。
　　以上事实由原告提供的事故说明、赔偿协议及收条、《雇主责任保险单》、门急诊病历、出院小结及费用清单、发票、鉴定意见书及鉴定费发票、劳动合同、赔偿补充协议、银行流水等证据材料，被告提供的《雇主责任保险投保单》、《报案登记表》以及当事人的陈述为证。
　　本院认为本案的争议焦点在于：一、涉案事故是否真实；二、涉案事故是否属保险责任范围；三、若事故真实，涉案事故亦属保险责任范围，保险人应支付的保险金额为多少。
　　关于争议焦点一：涉案事故的真实性问题，本院认为事发后，报案人员的现场行为最能反映事故的真实概括，其报案的描述更加接近于事故发生之实况，可信度较高，涉案交警部门出具的《事故说明》虽系依伤者的自述制作而成，但载明的报警时间、报警电话、驾驶员受伤原因等细节问题均与被告自身提供的报案登记情况相符，载明的伤情亦与医院出具的就医记录一致，虽《事故说明》非事发当日交警部门及时出具，但不违背伤者“先行就医而后处理事故”的常理。被告未提供证据证明其接到报案后随即进行现场勘查，亦无证据证明原告自述不实，故对其质疑本院不予采纳。基于以上，本院认为涉案事故系真实发生。
　　关于争议焦点二：涉案事故是否属保险责任的问题，本院认为投保单、保险单“特别约定”部分均从被保险人乘坐、驾驶机动车以及机动车临时停放三种状态对保险责任作了界定，投保单中的“特别约定”系由原告作为投保人先行填写后交付保险人以示其投保意向，保险人在同意该投保意向后向其签发保单，确定双方的权利义务。该缔约过程表明原告在投保时已知该项特别约定内容，且其作为一家物流公司具备与保险人进行磋商的能力和机会，该特别约定内容系经与保险人磋商而载入保单，非被告作为保险人事先拟定的格式条款，对双方均有约束力，原、被告应于恪守。“特别约定”部分载明的“被保险人驾驶机动车”，系强调被保险人所处的状态，该种状态既包括被保险人正在驱动机动车这一动作，还包括处于该状态中所为的其他必要附加行为。原告员工刘后阔所作的覆盖雨布行为即是在履行驾驶状态的相应职责，是为了保障安全行车所采取的必要附加行为，系“特别约定”中驾驶状态的应有之意，故原告员工刘后阔受伤所产生的损失属保险责任范围。
　　关于争议焦点三：保险人应支付的保险金额问题，本院认为伤者刘后阔被评定为工伤XXX伤残，按照《雇主责任保险单》附录载明的伤残等级赔偿比例为保险责任限额的10%即50万*10%=5万元，虽被告认为该伤残鉴定结果系原告自行委托，不予认可，但其并未提供相反证据予以证明，且明确表示不申请重新鉴定，故本院认可原告的鉴定结论，对被告的辩称意见不予采信，依法支持原告诉请的伤残等级赔偿金5万元。关于医疗费金额，本院认为被告对非医保费用不予赔付的条款系在“责任免除”部分载明，但其并未提供证据证明其向原告尽到了提示、说明义务，故该条款对原告不发生效力，况且被告亦不能证明非医保用药的具体明细及超过基本医疗保险同类医疗费用的标准、金额，故对于被告辩称的非医保用药金额不予扣除；对于被告认为“医院对伤者心脏、肺、血管检查费等与此次事故无关的费用不予赔付”的辩称，本院认为医疗机构在对伤者手术前所行系列检查行为系伤者无法左右，伤者能做的系信赖专业机构的检查要求并予以配合，况且被告亦未提供证据证明该系列检查行为系与本次事故无关，故对其辩称不予采信，本院依法认定涉案医疗费金额为30,902.39元，按投保单载明的赔付比例为80%，被告应向原告支付30,902.39元*80%=24,721.91元。
　　综上，本院认为原、被告之间的保险法律关系合法有效，原告的员工刘后阔发生了保险责任范围内的保险事故，被告理应按约进行理赔。根据《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》的规定，判决如下：
　　被告中国大地财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内支付原告上海双奥物流有限公司保险金74,721.91元(其中伤残赔偿金50,000元、医疗费24,721.91元)。
　　如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　本案受理费1,822.55元，由被告负担。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。

审判员：张  静

书记员：张  毅