上诉人中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司因与被上诉人宋士浩意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号。
负责人:王洪涛，该公司总经理。
委托诉讼代理人:王巍，黑龙江广朋律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：宋士浩，男，1969年11月2日出生，汉族，住黑龙江省富裕县富裕镇三社区三委*组。
委托诉讼代理人:刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。

上诉人中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）因与被上诉人宋士浩意外伤害保险合同纠纷一案，不服齐齐哈尔市铁锋区人民法院（2017）黑0204民初1331号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月9日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
人寿保险齐分公司上诉请求：1.请求二审法院撤销齐齐哈尔市铁锋区人民法院（2017）黑0204民初1331号民事判决，依法改判人寿保险齐分公司不承担全部给付责任；2.一、二审诉讼费用由宋士浩承担。事实和理由：1.宋士浩在此次事故中已经得到第三方的足额赔付，人身保险系补偿性保险，适用损失补偿原则，人寿保险齐分公司不应承担给付意外伤害医疗保险金的责任；2.保险合同订立时，人寿保险齐分公司针对保险合同及条款和该份保险合同具体的理赔标准应适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中对应的伤残等级按比例给付伤残保险金，明确向宋士浩进行了告知，宋士浩亦是在了解相关标准条款后签字确认的。并且，宋士浩诉讼主张的伤残等级依据是单方委托，不足以作为认定事实依据。
宋士浩向一审法院起诉请求：请求判令人寿保险齐分公司按保险合同约定，向宋士浩支付国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）残疾赔偿金40,000.00元、国寿绿洲意外费用补偿团体医疗保险金5,000.00元;本案诉讼费用由人寿保险齐分公司承担。
一审法院认定事实：宋士浩所在单位富裕县天成建设工程监理有限责任公司于2016年5月3日经人寿保险齐分公司业务员推荐为宋士浩在内的员工投保了“国寿绿洲团体意外伤害保险（B型，2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险”。保险期间自2016年5月3日至2017年5月2日止。保险金额分别为国寿绿洲团体意外伤害保险40,000.00元人、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险5,000.00元人。投保人为富裕县天成建设工程监理有限责任公司。被保险人为宋士浩。2016年12月30日8时许，宋士浩发生交通事故意外，事故发生后,宋士浩被送往兴安盟人民医院、齐齐哈尔市中医医院、齐齐哈尔市第一医院进行住院治疗。经诊断确诊为“复合外伤、右股骨粗隆间骨折、鼻开放性损伤等”,共计花费医疗费36,057.20元。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见认定，宋士浩所受损伤评定为伤残十级。
一审法院认为，宋士浩作为被保险人在人寿保险齐分公司投保了该公司的“国寿绿洲团体意外伤害保险（B型，2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”。人寿保险齐分公司为其签发保险单，双方之间的保险合同成立，双方均应当按照诚实信用原则及合同约定履行相应的义务。保险事故发生后，中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司应全面履行给付相应保险赔偿金的义务，宋士浩作为被保险人在保险期间内发生了保险事故，人寿保险齐分公司应按合同约定给付保险金。人寿保险齐分公司未能提供证据证明承保过程中，已经就保险责任条款及《人身保险伤残评定（行业标准）》的内容履行了向被保险人进行提示及明确说明的义务，且该保险合同采用的是人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任中对于按《人身保险伤残评定（行业标准）》内容评定“残疾”并按其比例乘以保险金额的约定可能产生部分或绝对的免除保险人应尽保险责任的效果，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，在性质上亦属于免除保险人责任条款，应属于人寿保险齐分公司必须明确说明否则不发生效力的条款范畴，由于宋士浩的伤残等级系根据国家相关法律机构审议通过适用的《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》评定的，而在人寿保险齐分公司提供的格式化保险条款中的《人身保险伤残评定（行业标准）》系保险行业的行业标准，其效力不及于《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》。人寿保险齐分公司不能提供充分的证据证明其已就《人身保险伤残评定（行业标准）》内容向投保人及被保险人履行了明确的说明及告知，亦未在明显位置做出足以引起投保人注意的提示。因此，对于本案所涉因意外导致伤残的保险金，须按《人身保险伤残评定（行业标准）》的比例给付的条款约定应认定为无效条款，人寿保险齐分公司存在过错，人寿保险齐分公司不能免去给付保险金的责任。关于宋士浩已经从第三方获得的利益是否应适用损失补偿原则，一审法院认为,宋士浩所投保保险系人身意外伤害保险，人的生命和健康是难以用价值来衡量的，法律规定对人身保险可以重复投保，也允许权利人得到多份保险金。宋士浩所投保险种属于人身保险，是典型的第三人利益合同，即签订人身保险合同的目的是投保人为了确保自身或其他具有保险利益的人的身体或寿命在出现保险合同所约定的伤亡时能及时得到赔偿以弥补其经济或精神损失，其法律性质是射幸合同，其权利具有期待性，作为人身保险的意外伤害保险不适用损失补偿原则，保险人不能以第三人已经给予赔偿为由拒绝保险理赔。因此人寿保险齐分公司对于其责任范围内发生的保险事故，在既没有法律依据又没有合同依据的情况下，应当依法赔偿，人寿保险齐分公司应当在意外伤害保险金40,000.00元的范围内对宋士浩进行理赔。宋士浩因意外伤害支出的医疗费为36,057.20元,已超出意外医疗保险金额5,000.00元份限额，故人寿保险齐分公司对宋士浩支出医疗费在5,000.00元限额内进行赔偿。因本案各方当事人对于保险合同中保险责任的效力问题争议较大，无法通过协商或者调解的方式予以解决，因此只能通过诉讼程序解决，故本案的诉讼费用非因宋士浩的过错而产生，不应由宋士浩负担，应按照法律规定由败诉方即被告人寿保险齐分公司承担。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司自一审判决生效之日起十日内一次性给付宋士浩国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）残疾赔偿金40,000.00元、国寿绿洲意外费用补偿团体医疗保险金5,000.00元，合计45,000.00元。一审案件受理费925.00元，由中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。

本院认为，本案中富裕县天成建设工程监理有限责任公司为其员工宋士浩在人寿保险齐分公司投保了“国寿绿洲团体意外伤害保险（B型，2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险”，其中国寿绿洲团体意外伤害保险保险金额为40,000.00元人、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险保险金额为5,000.00元人，被保险人为宋士浩，并已足额缴纳保费，保险合同合法有效。在保险期间内，被保险人宋士浩发生保险事故，因此，人寿保险齐分公司应依据保险合同的约定全面履行理赔义务。人寿保险齐分公司虽上诉主张依据保险条款的约定，宋士浩所受伤残应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中伤残等级所对应的保险金按比例给付伤残保险金，及医疗费部分适用补偿原则，但在一、二审审理过程中，人寿保险齐分公司均未提供充分证据证明，已将上述免责条款的概念、内容及法律后果进行明确说明，且该保险条款采用的是人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得保险赔偿金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得保险赔偿金的权利,因此上述保险条款对宋士浩不产生效力，故人寿保险齐分公司的上诉理由，本院亦不予支持。
综上所述，人寿保险齐分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费925.00元，由中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。
本判决为终审判决。

审判长 李国军
审判员 孙宪军
审判员 董铭

书记员： 何佳盈