中国人寿保险股份有限公司衡水分公司、陈彦安保险纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司衡水分公司。住所地：衡水市桃城区新华西路***号。负责人：邱军，总经理。委托诉讼代理人：赵树起，公司员工。委托代理人：高玲玲，河北中衡诚信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈彦安，男，1963年9月11日生，汉族，住故城县。委托代理人：陈章岩，故城县政通法律服务所法律工作者。

中国人寿保险衡水分公司上诉请求：依法撤销河北省故城县人民法院（2017）冀1126民初848号民事判决，依法改判给付伤残赔偿金5000元，不再承担医疗保险金。陈彦安答辩称，中国人寿保险衡水分公司的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。陈彦安向一审法院起诉请求：陈彦安向本院提出诉讼请求：请求判令被告立即给付保险赔偿金27900元；判令被告承担诉讼费用。事实和理由：原告陈彦安于2016年9月17日9时30分，在为打工单位故城县郑口嘉骏冲压件厂外出驾车送货，途径衡德高速故城支线县城连接师黄村村口处时，与案外人郎明志驾驶的京Ｑ×××××号小型轿车相撞造成原告受伤。故城县交警部门认定事故责任为同等责任。原告住院13天，花费医药费6286.59元。原告治疗终结后身体留有残疾，经鉴定机构鉴定伤残等级为九级伤残，伤残赔偿金为44204元。原告在单位打工时，单位代为原告在被告处投保意外伤害保险一份，保险金额为25000元和医疗保险金额3000元，免赔金额为100元。事故发生时在保险期间内，事发后原告找被告索要未果。一审法院认定事实：陈彦安作为投保人于2016年购买中国人寿保险股份有限公司推出的惠农卡B款，卡号为55×××66，陈彦安支付保费100元并于2016年7月28日将该卡激活。惠农卡B款（100元）采用《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》。保险金额：外伤害保险金额25000元、意外医疗保险金额3000元。特别约定：本卡《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》意外医疗免责照额为100元，给付比例为90%，保险费100元。1、本卡保险期间为1年，保险合同生效日可在投保（激活）时指定，但不能早于投保激活日后第三日，且不能晚于投保激活日之后30日。2、本卡最后投保（激活）日期为2017年12月31日逾期无效。《中国人寿保险股份有限公司国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》中约定保险责任：在本合同保险期间内本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。二、被保险人遭受意外伤害并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金，如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。三、本公司给付的保险金以保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本合同约定的保险金额时，本合同终止。《中国人寿保险股份有限公司国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款》中约定保险责任，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支还的，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险已经给付的赔偿额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司继续承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长为十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长为九十日。本公司给付的医疗保险金以本附加合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止。2016年9月17日，陈彦安无证驾驶拖拉机与他人驾驶的小型轿车相撞，造成车辆损坏、陈彦安受伤的交通事故，经交警部门认定，在此次事故中陈彦安负事故同等责任。2017年2月20日，河北省故城县人民法院作出（2016）冀1126民初231号民事判决书，该判决认定陈彦安构成九级伤残以及陈彦安的医疗费用为7236.59元，此项医疗费用已经判令中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司赔偿陈彦安。一审法院认为，原告陈彦安与被告中国人寿衡水分公司之间存在人身保险合同关系，且合同合法有效，双方均应按照合同约定全面履行自己的义务。陈彦安已经依照合同约定履行了交纳保险费的义务，在保险期间内发生了保险事故，作为保险人的被告中国人寿衡水分公司应当依照合同约定履行赔付保险金的义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上，作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，中国人寿衡水分公司向陈彦安提供的系格式合同，中国人寿衡水分公司有义务就有关格式条款中的“比例赔付或者给付”等“免除保险人责任的条款”向陈彦安做出足以引起其注意的提示并对该条款的内容做出明确说明，中国人寿衡水分公司未提交有关证据证明其已经履行了上述义务，故有关格式条款不产生效力，中国人寿衡水分公司的抗辩意见，没有法律依据，不予支持，陈彦安的诉讼请求，依法予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司衡水分公司于本判决生效之日起十日内支付原告陈彦安医疗保险金及伤残赔偿金共计27900元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：被上诉人陈彦安于2016年9月17日9时30分，在为打工单位故城县郑口嘉骏冲压件厂外出驾车送货，途径衡德高速故城支线县城连接师黄村村口处时，与案外人郎明志驾驶的京Ｑ×××××号小型轿车相撞造成受伤。故城县交警部门认定事故责任为同等责任。经鉴定机构评定伤残等级为九级伤残，根据《国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》的约定，意外伤害保险金是25000元，意外医疗保险金是3000元。河北省故城县人民法院作出（2016）冀1126民初231号民事判决书，认定陈彦安构成九级伤残，陈彦安的医药费用为6286.59元、医疗检查费950元，上述医疗费用已经判令中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司赔偿给陈彦安。本院认为，被上诉人陈彦安外出驾车送货，与案外人郎明志驾驶的京Ｑ×××××号小型轿车相撞造成受伤。故城县交警部门认定事故责任为同等责任。经鉴定机构评定伤残等级为九级伤残，根据保险合同的约定，意外伤害保险金是25000元，意外医疗保险金是3000元。被上诉人医疗费6286.59元，被上诉人住院13天，每天的生活补助费100元/天，共计1300元。误工费按照2016年度河北省制造业行业标准计算139.68元/天，误工期是120天，计算的误工费是16761.60元。护理费7151.92元，按照城镇居民的标准计算的，营养费1800元，伤残赔偿金47676元。以上各项总计80981.11元。本案双方当事人争议的焦点是，被保险人遭受意外伤害并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，该项约定是否为格式性免责条款，在二审庭审中征询上诉人的意见，上诉人同意被上诉人评定的伤残等级为九级伤残；关于该保险合同条款的效力问题。上诉人主张应按保险合同的约定给付伤残保险金为5000元，被上诉人认为，应当履行赔付25000元保险金的义务，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。由于上诉人没有证据证明自己尽到释明义务，合同条款中的“按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”属于免除保险人责任的条款。关于意外医疗保险金问题。河北省故城县人民法院作出（2016）冀1126民初231号民事判决书，该判决认定陈彦安构成九级伤残，陈彦安的医药费用为6286.59元、医疗检查费950元，上述医疗费用已经判令中国人民财产保险股份有限公司北京市分公司赔偿给陈彦安。综上所述，中国人寿保险公司股份有限公司衡水分公司的上诉请求不能全部成立。根据补偿责任原则，上诉人不应当再承担意外医疗保险金3000元，应予纠正。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
上诉人中国人寿保险公司股份有限公司衡水分公司（以下简称：中国人寿保险衡水分公司）因与被上诉人陈彦安保险纠纷一案，不服河北省故城县人民法院（2017）冀1126民初848号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月4日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险衡水分公司委托诉讼代理人赵树起，被上诉人陈彦安委托代理人陈章岩到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

一、撤销河北省故城县人民法院（2017）冀1126民初848号民事判决；二、改判上诉人中国人寿保险股份有限公司衡水分公司于本判决生效之日起十日内支付被上诉人陈彦安伤残赔偿金共计25000元。二审案件受理费373元。由中国人寿保险股份有限公司衡水分公司负担。本判决为终审判决。

审判长　　张天杲
审判员　　张　晓
审判员　　王连峰

书记员：刘婷婷