中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司、李恒东保险纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：
中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地：上海市天潼路133号12楼。
负责人：施建峰，经理。
委托诉讼代理人：武文昭，
河北建平律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李恒东，男，****年**月**日出生，汉族，高中文化，司机，住河北省黄骅市。
委托诉讼代理人：张洪旗，
河北经航律师事务所律师。
上诉人

中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司（以下简称人寿财险上海分公司）因与被上诉人李恒东保险纠纷一案，不服河北省黄骅市人民法院（2018）冀0983民初3431号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月11日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。
中国人民财产保险股份有限公司黄骅支公司中捷营销服务部提起诉讼。2018年5月21日黄骅市人民法院作出（2018）冀0983民初字2010号民事判决书，认定李恒东损失为：医药费28256元；住院伙食补助费5450元；营养费1350元；误工费18081元；护理费14052元；交通费400元；残疾赔偿金23838元；被扶养人生活费13227元；鉴定费1600元，共计106254元。判决保险公司在车辆所投保车上人员责任险（司机）限额内赔付李恒东100000元，且该判决已生效。
一审法院确认原告的损失：1、医疗费1663元，依据（2018）冀0983民初2010号判决书确认的原告损失金额与判决赔付金额比例计算，确定原告所在医疗费在车上人员责任险（司机）中未受偿部分的金额为1663元=28256元-100000元÷106254元×28256元，对原告主张的超出部分不予支持。2、意外伤残60000元，经鉴定，原告伤情已构成十级伤残，以保险金额600000元乘以10%计算；3、意外伤害生活津贴10600元，原告受伤住院109天，扣除约定的免赔3天，每天按100元计算。以上损失共计为72263元。
一审法院认为，
黄骅市鑫淼盛物流有限公司与被告人寿上海市分公司签订团体意外伤害保险，被保险人为原告在内的55人，对此有保单证实，应予确认。原告李恒东在保险期内发生交通事故受伤，属保险责任理赔范畴，对原告的损失72263由被告人寿上海市分公司依约赔付。被告人寿上海市分公司辩称，因（2018）冀0983民初2010号民事判决中确认赔付原告住院伙食补助费、营养费，因此对本案中原告主张的意外伤害生活津贴费不应支持，因其未提交相应证据予以证实，本保险约定的意外伤害津贴与住院伙食补助费、营养费为同一损失项目，故对其该辩称意见本院不予采信。对于原告的伤残等级，被告辩称应依保险合同约定的人身保险合同伤残评定标准评定，但其未能提交合同条款，原告对此亦不予认可，故对被告此辩称意见本院不予采信。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十六条之规定遂判决：被告
中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司赔付原告李恒东72263元。以上款项限判决生效后十日内履行完毕，到期将款交至黄骅市人民法院，开户行：工商银行黄骅支行，账号：04×××43。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理860元，由被告
中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司承担。
本院二审期间，上诉人提交《
中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》、《团体人身意外伤害保险附加险条款》一份，用以证实合同约定了评残标准及意外伤害生活津贴不应超过60日。被上诉人质证称：保单是在邮箱打印的方式取得的，而邮箱里并没有相关条款，投保人也不知道具体条款内容；该条款是复印件，故对其真实性不发表意见；该条款一审时上诉人并未提交，不认可上诉人提交的证据。合议庭认为，上诉人提交的二份保险合同条款虽为复印件，但其内容可以核实，故应认定其真实性。

本院认为：第一、关于医疗费问题。经人民法院生效法律文书（河北省黄骅市人民法院（2018）冀0983民初2010号民事判决）确认：在该案中，李恒东各项损失总额已超出保险合同限额而未完全受偿，其支付医疗费28256元，按比例其未受偿部分应为1663元。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第一款第四项的规定，已为人民法院发生法律效力的裁判所确认事实，当事人无需举证证明。本案中，投保人
黄骅市鑫淼盛物流有限公司与上诉人签订《团体意外伤害保险电子保险单》。李恒东为被保险人之一，依照该保险合同约定向上诉人主张在另案中没有受偿的医疗费1663元，人民法院应予支持；第二、关于伤残赔偿金。李恒东经黄骅法医鉴定中心鉴定为十级伤残。上诉人主张李恒东伤残等级没有按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定而主张免责。上诉人虽在二审时提供了《
中国人寿财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》，但该条款为上诉人单方制作的格式条款。上诉人没有提供证据证实已将该合同条款以书面或口头方式向投保人作出明确说明，该条款依法对被保险人不产生效力；第三、关于意外伤害生活津贴。首先，该赔偿科目并不同于李恒东在其他案件中获赔的住院伙食补助、营养费。基于双方的保险合同约定，理赔条件成就时，上诉人应按合同约定向被保险人理赔；其次，《团体意外伤害保险电子保险单》中的“免赔额/率”一栏中，只标明了“意外住院津贴每次事故免赔3天”，并没有上诉人所称“每次事故只赔60天”的内容。上诉人提供的《团体人身意外伤害保险附加险条款》同系格式条款，上诉人也未举证证实就“每次事故只赔60天”的内容以书面或口头方式向投保人进行了明确说明，该条款亦不应对被保险人产生效力。综上所述，
中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回。本院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

审判长 冉旭
审判员 高宝光
审判员 王培峰

书记员： 丁娜