中国人民财产保险股份有限公司固原市原州区支公司与马某某意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司固原市原州支公司。住所地：宁夏固原市原州区。负责人：丁宇，该公司经理。委托诉讼代理人：孙刚，宁夏泰思律师事务所律师。代理权限为特别授权。被上诉人（原审原告）：马某某，男，xxxx年xx月xx日出生，回族，宁夏固原市人，小学文化，农民，住宁夏固原市原州区。委托诉讼代理人：马宁，宁夏萧关律师事务所律师。代理权限为一般代理。

人保财险原州支公司上诉请求：一、撤销原判，改判残疾赔偿金按1200元赔付（计算方法为：6万元/5人*伤残系数10%）；二、本案一、二审案件受理费由马某某负担。事实与理由：原审法院处理结果明显错误。根据涉案保险合同的约定，本案所涉保险，保险金额为6万元，家庭成员每人实际保险金额为每人保险金额除以户籍上全部家庭成员总人数。所以，本案中应当根据被上诉人户籍上全部家庭成员总人数确定家庭成员每人的实际保险金额，并乘以被上诉人的伤残系数，原审法院判决上诉人按照保险总额6万元予以赔偿显然有违合同约定。同时涉案保险合同的投保人系固原市原州区头营镇大疙瘩村村民委员会，原审庭审中，上诉人向法庭提交的投保资料，向固原市原州区头营镇大疙瘩村村委会履行了《保险法》规定的说明义务，而原审法院对此事实并未予以认定。综上，请求二审法院支持人保财险原州支公司的上诉请求。马某某辩称，马某某投保时，人保财险原州支公司没有向马某某对免责条款的概念、内容及其法律后果进行提示、解释并说明。人保财险原州支公司称涉案保险合同投保人是大疙瘩村委会，其向该村委会就相关免责条款进行了告知说明。马某某认为其上诉理由不予成立。马某某向人保财险原州支公司交纳了保险费，村委会不是实际意义的投保人，向村委会告知的相关免责条款不具有约束力。故原审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院维持原判，驳回上诉请求。马某某一审诉讼请求：1.判令人保财险原州支公司支付马某某残疾保险金6万元，医疗费保险金1万元，鉴定费800元，合计70800元；2.案件受理费由人保财险原州支公司负担。一审法院认定事实：2017年7月29日17时50分，马德礼驾驶的宁AOM4**号小型轿车（乘车人为原告马某某）行至原州区头营镇盐化工中央路东至河桥路段处与李珠驾驶的四轮电动车发生交通事故，造成原告受伤。马某某在固原市原州区人民医院治疗出院后，经固原正源司法鉴定所鉴定为十级伤残，综合丧失劳动能力10%。2017年6月3日，马某某在人保财险原州支公司处为其投保农村小额意外伤害保险，保险单中约定马某某为受益人，其中伤残赔偿金每人保险金额6万元；医疗费每人保险金额1万元，给付比例80%；每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元。保险期间为2017年6月3日0时起至2018年6月2日24时止。一审法院认为，马某某为其购买农村小额意外伤害保险的行为，视为双方签订农村小额意外伤害保险合同的行为。该合同是在双方充分协商的基础上达成的一致意见，是双方的真实意思表示，且该合同不违反法律、行政法规的强制性规定合法有效。该保险合同受益人即该案原告，其在受伤后经固原正源司法鉴定所鉴定为十级伤残，综合丧失劳动能力10%，人保财险原州支公司应当按照合同约定支付马某某相关保险金额。人保财险原州支公司认为马某某所主张的残疾赔偿金和医疗费保险金，根据保险单的约定应当根据保险金总额除以其每户户籍中的全部家庭成员人数，从而确认每人的实际保险金额，同时对于医疗费每次事故门急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例为80%。但双方之间形成的投保单中对人保财险原州支公司上述抗辩意见并没有明确约定。虽然人保财险原州支公司与固原市原州区头营镇大疙瘩村之间的投保单以及农村小额意外险定额方案均约定了上述内容，但固原市原州区头营镇大疙瘩村投保单不能约束合同之外的马某某。根据我国《保险法》第十七条规定，人保财险原州支公司应当在马某某投保时尽到提示和说明的法定义务，但人保财险原州支公司并未提供相应证据予以证实，应承担举证不能的不利法律后果，故人保财险原州支公司的该项抗辩理由不能成立，不予采信。对于马某某主张的鉴定费，因投保单中没有明确约定，故马某某的该项请求，不予支持。综上所述，马某某的部分诉请成立，其部分诉讼主张予以支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、由中国人民财产保险股份有限公司固原市原州支公司于本判决生效之日起十日内向原告马某某赔付残疾赔偿金6万元、医疗费8000元（1万元×80%），合计68000元；二、驳回马某某的其他诉讼请求。案件受理费1570元，减半收取785元，由中国人民财产保险股份有限公司固原市原州支公司负担。如未按本院指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审中，双方当事人均未提交新证据。对一审查明的事实，本院二审予以确认。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司固原市原州支公司（以下简称人保财险原州支公司）因与被上诉人马某某意外伤害保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区固原市原州区人民法院（2018）宁0402民初3241号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年9月10日立案后，依法组成合议庭，于2018年9月21日公开开庭进行了审理。上诉人人保财险原州支公司的委托诉讼代理人孙刚，被上诉人马某某及其委托诉讼代理人马宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

本院认为，本案争议的焦点为：人保财险原州支公司是否应向马某某支付残疾保险金6万元。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；否则应对合同条款理解作出有利于被保险人的解释。人保财险原州支公司上诉主张根据保险合同约定，保险金额为6万元，家庭成员每人实际保险金额为保险金额除以户籍上全部家庭成员总人数；本案残疾赔偿保险金额应为每人实际保险金额乘以马某某的伤残系数；人保财险原州支公司向投保人固原市原州区头营镇大疙瘩村村民委员会履行了责任免除以及合同权利义务的告知说明义务。但本保险合同中实际投保人为马某某，人保财险原州支公司未向实际投保人马某某就保单中的特别约定即“每人保险金额为每户户籍中全部家庭成员保险金额之和，家庭成员每人实际保险金额=每人保险金额/户籍上全部家庭成员总人数”未尽到提示和说明的法定义务。故一审判决由人保财险原州支公司向马某某给付残疾赔偿金6万元、医疗费8000元，符合合同约定，并无不当。综上所述，人保财险原州支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1500元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司固原市原州支公司负担。本判决为终审判决。

审判长　石　磊
审判员　杨忠清
审判员　陈亚利

书记员：伍晶晶