于丽杰、中国人寿保险股份有限公司哈尔滨分公司保险纠纷二审民事判决书

上诉人（原审原告）：于丽杰，女，1960年3月5日出生，汉族，无职业，住黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区。委托诉讼代理人：刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司哈尔滨分公司，住所地黑龙江省哈尔滨市道里区尚志大街93号。负责人：狄春和，该公司总经理。委托诉讼代理人：田宇，该公司职员。

于丽杰上诉请求：撤销原审判决，依法改判中国人寿保险哈尔滨分公司给付于丽杰意外残疾保险金5万元、意外伤害医疗保险金1万元，并承担本案一审、二审诉讼费用。一、对于原审认定于丽杰的意外残疾保险金按《人身保险伤残评定行业标准》的条款规定给付10%不予认可。（一）根据《中华人民共和国保险法》司法解释（二）第九条及《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条的规定，对于已经列明的免责条款之外，涉及投保人权益的减少、风险加大以及保险金赔偿或给付办法，因涉及投保人或被保险人重大利益以及保险人是否免除保险责任或减少保险责任的条款，亦应当赋予保险人明确的说明义务。本案所涉意外伤害保险的保险责任需适用并非为广泛公众所知晓的《人身保险伤残评定（行业标准）》内容评定“残疾”并按其比例乘以保险金额的约定，可能产生部分或绝对的免除保险人应尽保险责任的效果，在性质上亦属于免除保险人责任条款，应属于保险人必须明确说明否则不发生效力的条款范畴。从原审中保险公司提供的证据来看，其不能提供充分的证据证明其已就《人身保险伤残评定（行业标准）》内容向投保人及被保险人于丽杰进行了明确的说明及告知，亦未在明显位置做出足以引起投保人注意的提示。因此，本案《人身保险伤残评定（行业标准）》的比例给付的条款约定应认定为无效条款，该条款不应成为保险人逃避责任的挡箭牌，保险公司存在过错，保险公司不能免去给付保险金的责任。（二）虽然投保人已在保险公司提供的保险单“投保人声明”签字确认，但是并不代表保险公司已经就保险条款尤其是在发生意外伤害情况下保险公司需如何承担保险责任及赔付标准、比例等内容进行了明确的说明义务，“投保声明”内容本身也是格式条款，保险公司本来就负有对“投保提示”的“说明义务”,因此保险公司必须举证证明是如何对投保人履行说明“投保声明”条款内容,而不能以此条款来替代保险公司的“明确说明”义务。并且投保声明中的签字仅能证明保险人尽到了保险法第十七条所规定的的提示阅读保险条款，但不能证明保险公司已经对相关免责条款尽到明确说明义务。作为提供格式条款的保险公司，不仅应履行提示阅读的义务,还应解释其概念、内容及其法律后果，以达到“使投保人明了该条款真实含义和法律后果”的程度。故投保人虽然已经在投保声明一栏中签字，但是其签字确认并不是证明保险公司已经就相关的免责条款内容尽到明确说明的义务，故保险公司依此“投保声明”来证明其已经尽到保险条款的明确说明义务明显证据不足；二、“损失补偿原则”只适用于财产保险，不适用于人身保险。于丽杰所投保险种属于人身保险，不应适用损失补偿原则。根据《中华人民共和国保险法》第五十二条的规定，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，是典型的第三人利益合同，即签订人身保险合同的目的是投保人为了确保自身或其他具有保险利益的人的身体或寿命在出现保险合同所约定的伤亡时能及时得到赔偿以弥补其经济或精神损失，其法律性质是射幸合同，其权利具有期待性。由于意外伤害医疗保险是以被保险人身体遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险，故意外伤害保险附加医疗保险的性质应属人身保险的性质。保险公司意外伤害保险的理赔是基于双方之间在此前成立的保险合同法律关系，依法成立的保险合同，在保险事故发生时，保险公司应当根据合同的约定给予理赔。而机动车交通事故人身损害赔偿则是基于双方之间存在的侵权法律关系，由加害人对于受害人的损害进行的赔偿。这两种赔偿方式所基于法律关系不同可以同时并存，因此，于丽杰即使得到交通事故责任人的赔偿，也不排除其向保险公司要求对其在意外伤害保险期间内所发生的意外事故向保险公司主张保险理赔的权利。中国人寿保险哈尔滨分公司二审答辩称：一、案涉保险合同的投保人为工商银行，本保险公司已经向其出具了保险合同并附有条款及各项赔偿约定，已经履行了法定的说明义务。保险法中并没有要求对被保险人履行说明义务；二、于丽杰诉述的5万元伤残赔偿金是此项保险的保险金额，并非发生事故即按5万元赔付。赔付比例在保险合同中已经明确约定；三、于丽杰提出的1万元医疗保险金在保险合同中已经明确约定：医疗费赔偿需要扣除第三方赔偿。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院维持原判。于丽杰向一审法院起诉请求：一、请求判决中国人寿保险哈尔滨分公司按保险合同约定，向于丽杰支付意外残疾保险金5万元、意外伤害医疗保险金1万元，合计6万元；二、本案诉讼费由中国人寿保险哈尔滨分公司承担。一审法院认定事实：2014年3月27日，中国工商银行股份有限公司黑龙江分行为其职工投保团体保险，包括“国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”，约定意外残疾保险金5万元、意外伤害医疗保险金1万元。保险期限自2014年1月1日至2014年12月31日。2014年5月8日，于丽杰骑行自行车与周淼驾驶的黑B.V60**号小型轿车相撞，造成于丽杰受伤的交通事故。经齐齐哈尔安通司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书认定于丽杰为一处九级伤残、一处十级伤残。于丽杰起诉至法院，要求中国人寿保险哈尔滨分公司给付保险金6万元。一审法院认为，中国工商银行股份有限公司黑龙江分行与中国人寿保险哈尔滨分公司签订的保险合同符合法律规定，一审法院予以确认。于丽杰提供的证据可以证实其是中国工商银行的职员，即于丽杰具有主体资格。依据双方的合同约定，道路交通事故受伤人员伤残评定的残疾程度给付比例为九级伤残10%，即5万元保险额度给付5000元。于丽杰主张中国人寿保险哈尔滨分公司给付医疗费1万元，依据双方的合同约定，若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。于丽杰已在（2014）龙民初字第994号判决中对医疗费获得赔偿，其诉讼请求不予支持。综上所述，于丽杰主张中国人寿保险哈尔滨分公司支付意外残疾保险金5万元的诉讼请求，一审法院支持5000元。依据《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：中国人寿保险哈尔滨分公司赔偿于丽杰意外残疾保险金5000元。上述款项待一审判决发生法律效力后即执行。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，于丽杰承担1250元，中国人寿保险哈尔滨分公司承担50元。本案二审期间，中国人寿保险哈尔滨分公司二审提交了投保人中国工商银行股份有限公司黑龙江省分行2014年3月27日出具的“关于为单位职工投保保险的通知”，证明该工商银行在投保时已经对职工进行了保险事项的告知。该证据虽不属于二审中新的证据，但与案件基本事实有关，本院组织了双方当事人举证、质证。于丽杰质证意见为：对该证据的真实性无异议，但只能证实投保人将投保险种以及每人的保险金额告知员工，并不能证明保险人已经向投保人履行了应尽的保险条款明确说明义务，并且也未向被保险人告知关于意外伤害保险伤残需适用相应比例进行赔付。本院对该证据真实性予以认定，但对中国人寿保险哈尔滨分公司证明目的不予采纳，该证据内容不能证明投保人投保时已对职工进行了保险事项的告知。二审查明的事实与一审判决认定的事实一致，不再重述。
上诉人于丽杰因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司哈尔滨分公司（以下简称中国人寿保险哈尔滨分公司）保险纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2017）黑0202民初1974号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

本院认为，损失补偿原则是适用于财产保险的一项重要原则，而不适用于人身保险，当然亦不适用于本案中属于人身保险的意外伤害保险，无论于丽杰是否得到第三人赔偿，于丽杰有权根据保险合同向承保该保险的中国人寿保险哈尔滨分公司主张理赔。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，比例赔付属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免责条款，但中国人寿保险哈尔滨分公司不能提供充分证据证明投保时其已经对免责条款向投保人履行了明确说明义务，其主张应按保险合同中的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》理赔，本院不予支持。结合生效的（2014）龙民初字第994号民事判决认定的伤残鉴定结论，于丽杰因交通事故造成一处九级伤残、一处十级伤残，根据最高人民法院人身损害赔偿计算标准，案涉交通事故发生在2014年，2013年黑龙江省城镇居民人均可支配收入为19597元，于丽杰九级、十级两个伤残等级的残疾赔偿金计算标准应为：事故发生前一年的黑龙江省城镇居民人均可支配收入乘以20年乘以（20%加1%），因此于丽杰诉讼请求残疾保险金5万元未超出上述数额，本院予以支持。关于于丽杰诉讼请求医疗保险金1万元亦未超出上述生效判决认定的实际发生的医疗费14483.88元，本院予以支持。综上，于丽杰的上诉理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：

变更黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2017）黑0202民初1974号民事判决第一项为：中国人寿保险股份有限公司哈尔滨分公司赔偿于丽杰意外残疾保险金5万元，意外伤害医疗保险金1万元，合计6万元于判决生效后三日内给付完毕。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1300元、二审案件受理费1300元，均由中国人寿保险股份有限公司哈尔滨分公司负担。本判决为终审判决。

审判长　李　磊
审判员　谢英新
审判员　吴　琦

书记员：张冬宇