任瑞英、任瑞忠等与上海虹口区银康老年公寓生命权、健康权、身体权纠纷一审民事判决书

　　原告：任瑞英，女，1956年7月29日出生，汉族，住上海市虹口区。
　　委托诉讼代理人：王全荣，上海市经纬律师事务所律师。
　　原告任瑞忠，男，1959年7月8日出生，汉族，住上海市浦东新区。
　　委托诉讼代理人：王全荣，上海市经纬律师事务所律师。
　　原告任瑞兴，男，1963年9月13日出生，汉族，住上海市浦东新区。
　　委托诉讼代理人：王全荣，上海市经纬律师事务所律师。
　　被告：上海虹口区银康老年公寓，住所地上海市。
　　法定代表人：汪晓鸣,院长。
　　委托诉讼代理人：周欣，系被告员工。
　　委托诉讼代理人钱云彬，上海市申中律师事务所律师。
　　原告任瑞英、任瑞忠、任瑞兴与上海虹口区银康老年公寓(以下简称银康老年公寓)生命权、健康权、身体权纠纷一案，本院受理后，适用简易程序，由审判员桑静华独任审理，公开开庭进行了审理，原告任瑞英、任瑞忠、任瑞兴共同委托诉讼代理人王全荣律师、被告银康老年公寓的委托诉讼代理人周欣、钱云彬律师到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
　　原告提出诉讼请求：要求判令被告赔偿原告因任权死亡的人身损害赔偿金288,460元；赔偿原告丧葬费42,792元；赔偿原告精神抚慰金50,000元；退还原告保证金10,000元。事实和理由：任权于1925年12月8日出生，系三原告之父，2013年9月21日，任权入住被告养老院。入住时任权生活基本自理。三原告与被告签订《上海市养老院服务合同》，约定合同期限一年，护理级别二级，2017年1月起，对任权的护理级别上升为一级护理，任权生活无法自理。
　　2017年1月8日，原告探望时任权身体无恙。1月12日下午，原告接到被告电话，告知任权胸部疼痛。1月13日上午，原告携任权至江湾医院急诊，被诊断为左侧4-9肋骨骨折。考虑到老人年龄过大，医生采取保守治疗，配药后原告当日即将任权送回被告养老院。1月15日，任权精神尚可。1月17日，老人精神萎靡。1月20日，原告接到被告负责人电话，告知任权情况不好。原告赶赴养老院并拨打120后送至上海市中西医结合医院治疗，初步诊断为左侧肋骨多发性骨折。2月6日，任权病情恶化；2月8日转入肺科观察病房，病情进一步恶化，并于2月10日死亡。死亡诊断：重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭，多发性左侧肋骨骨折。原告认为肋骨骨折是引起任权死亡的重要原因，而肋骨骨折系被告护理不当导致，且任权在短时间内病情恶化并导致死亡，亦与被告护理不当有关，故诉讼要求被告对任权的死亡承担全部责任。
　　被告辩称，任权系2013年9月21日入住被告老年公寓，入住时，任权患有XXX疾病，经评估系二级护理，生活基本可以自理，被告提供理发、洗浴、分餐、房间物品整理、衣物洗涤等服务。2016年起，任权髋关节骨折并伴有阿尔兹海默症，故自2017年起升至一级护理，任权基本卧床，被告提供送餐、喂食、洗浴、护理大小便、帮扶起床翻身等服务，较少下床。2017年1月12日，护理人员发现任权在身体移动的过程中表情痛苦，且任权也偶会叫痛，故被告联系原告带任权身体检查看病。经江湾医院拍片确诊骨折，被告遵从医院医嘱要求任权卧床静养，对其基础性疾病的药物也照常安排服用。起初，任权情况尚可，一周左右后被告发现任权精神不佳，反应性差，怀疑肺部感染，故通知原告带任权于1月20日住院治疗，28日返回养老院。2月6日，被告发现任权情况不好，通知原告，原告再次送任权住医院，2017年2月10日任权于医院死亡。被告认为任权死亡原因为其自身疾病，不认可系被告护理不当造成任权骨折继而导致任权死亡。至于退还原告保证金10,000元，与本案非同一法律关系，且任权有其他欠费情况，需另行核对结算。故不同意原告的全部诉请。
　　经审理查明：任权于1925年12月8日出生，系三原告之父，2013年9月21日，三原告与被告签订《上海市养老院服务合同》，任权入住被告养老院，护理级别二级，约定合同期限一年。2017年1月起，根据任权的生活自理情况，被告将任权护理级别调整为一级护理，由被告提供送餐、喂食、洗浴、护理大小便、帮扶起床翻身等服务。2017年1月13日，被告护理人员发现任权在身体移动的过程中表情痛苦，故联系原告带任权去医院检查看病。经江湾医院拍片确诊骨折，1月20日，被告发现任权精神不佳，反应性差，再次通知原告，当日任权入住上海市中西医结合医院住院治疗，2月10日任权于上海市中西医结合医院死亡。死亡诊断：重症肺炎，I型呼吸衰竭，多发性左侧肋骨骨折，2型糖尿病，2型糖尿病性高渗性昏迷，老年性痴呆，左侧股骨颈骨折术后，胃部分切除术后状态，肾功能不全，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能III级。
　　审理中，因原被告就任权死亡是否系被告护理不当造成存在争议，本院委托上海旭正医学科技有限公司司法鉴定所就1.任权多发性肋骨骨折原因(外力作用还是骨质疏松等自身问题？)；2.骨折处是否有旧伤、骨质疏松等问题，如有以上问题，则该问题与造成骨折损伤的参与度？3.死亡原因中的重症肺炎、I型呼吸衰竭，与多发性肋骨骨折的关联度进行鉴定。2019年7月29日，上海旭正医学科技有限公司司法鉴定所出具沪旭正(2018)临鉴字第2137号司法鉴定意见书，该鉴定意见分析说明：
　　一、经法院质证，被鉴定人任权死亡原因的临床诊断为“重症肺炎，I型呼吸衰竭，多发性左侧肋骨骨折，2型糖尿病，2型糖尿病性高渗性昏迷，老年性痴呆，左侧股骨颈骨折术后，胃部分切除术后状态，肾功能不全，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能III级”，对此当事人双方认可，本所对此作为鉴定依据之一，直接加以采信。
　　二、关于本次肋骨骨折与骨质疏松症因果关系
　　肋骨共12对，平分在胸部两侧，前与胸骨、后与胸椎相连，构成一个完整的胸廓。胸部损伤时，无论是闭合性损伤或开放性损伤，肋骨骨折最为常见，约占胸廓骨折的90％。在儿童，肋骨富有弹性，不易折断，而在成人，尤其是老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折。
　　肋骨骨折成伤机制可分为直接暴力与间接暴力。1.肋骨骨折一般由外来暴力所致，直接暴力作用于胸部时，肋骨骨折常发生于受打击部位，骨折端向内折断，同时胸内脏器造成损伤。2.间接暴力作用于胸部时，如胸部受挤压的暴力，肋骨骨折发生于暴力作用点以外的部位，骨折端向外，容易损伤胸壁软组织，产生胸部血肿。3.当肋骨有病理性改变如骨质疏松、骨质软化，或在原发性和转移性肋骨肿瘤的基础上，也容易发生病理性肋骨骨折。
　　骨质疏松症是由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身性骨病。骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(II型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。
　　骨质疏松症除了主要与绝经和老年有关的原发性骨质疏松外，还可能由多种疾病引起，称为继发性骨质疏松症。可能引起骨质疏松的常见疾病有：糖尿病(1型、2型)、多种慢性肾脏疾病导致肾性骨营养不良。吸收不良综合征、胃肠大部切除术后、营养不良症、长期静脉营养支持治疗、长期制动等。
　　根据目前资料，被鉴定人任权于2012年9月18日，骨密度检测结果为：T=-3.2，为严重骨质酥松症。同时被鉴定人既往病史糖尿病20余年；胃部分切除术，咳嗽咳痰等疾病，后入院卧床制动，静脉营养等治疗。在原发性骨质酥松症基础上加重骨密度和骨质量进一步丢失，使骨折风险进一步增加，符合脆性骨折临床学特征，即非外伤或轻微外伤发生的骨折。是低能量或非暴力骨折，常见于从站高或小于站高跌倒或因其他日常活动发生骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。综合分析认为，被鉴定人任权肋骨骨折以自身疾病(骨质酥松症)为主要因素后长期咳嗽，翻身等自主活动所造成的病理性骨折，但不能排除低能量外界暴力(即护理期间搬动，翻转，搀扶等)所致。
　　三、肋骨骨折与死亡的关联度分析被鉴定人任权死亡原因的临床诊断为“重症肺炎，I型呼吸衰竭，多发性左侧肋骨骨折，2型糖尿病，2型糖尿病性高渗性昏迷，老年性痴呆，左侧股骨颈骨折术后，胃部分切除术后状态，肾功能不全，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能III级”。
　　I型呼吸衰竭又称低氧性呼吸衰竭，以缺氧而无C02潴留。临床主要表现为Pa02(60mmHg，PaC02正常或下降。主要导致I型呼吸衰竭的原因为肺换气功能障碍：1.弥散障碍即02，C02等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍，通常以低氧血症为主。2．通气／血流(Q／V)比例失调即Q／V比例无论增大或减小都会影响肺换气功能。比值增大常见于肺血管病变如肺栓塞。比值减小常见于肺部病变，如肺泡萎陷、肺炎、肺不张、肺水肿等。3.肺内动一静脉解剖分流增加即肺动脉内的静脉血未经氧合直接流入肺静脉，导致Pa02降低，是V／Q比例失调特例。这种情况下，提高吸氧浓度不能提高分流静脉血的氧分压，常见于肺动一静脉瘘。
　　I型呼吸衰竭早起出现呼吸频率、节律和幅度改变即心率增快，周围循坏衰竭，心率失常，肝肾功能障碍，上消化道出血，长期可转变为慢性呼吸衰竭可出现C02潴留导致肺性脑病症状。由于I型呼吸衰竭不伴有C02潴留主要为氧合屏障引起而通气功能基本正常，临床高浓度给氧可迅速缓解低氧血症，而不至引起C02潴留。保持呼吸道通畅是最基本、最重要的治疗措施。
　　综合分析认为I型呼吸衰竭与重症肺炎有直接因果关系，而被鉴定人任权在本次肋骨骨折前已长期患有肺水肿，肺炎，胸腔积液等肺部疾病。因此肋骨骨折与I型呼吸衰竭无直接因果关系。I型呼吸衰竭可造成周围循环衰竭，肝肾功能障碍，使被鉴定人在原有冠状动脉粥样硬化性心脏病，肾功能不全疾病基础上进一步加重。因此被鉴定人死亡原因以原有2型糖尿病性高渗性昏迷，肾功能不全，冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病与I型呼吸衰竭共同作用导致。
　　鉴定意见：被鉴定人任权肋骨骨折以自身疾病(骨质酥松症)为主要因素后长期咳嗽，翻身等自主活动所造成的病理性骨折为主，但不能排除低能量外界暴力(如护理期间搬动，翻转，搀扶等)所致，死亡原因以原有2型糖尿病性高渗性昏迷，肾功能不全，冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病与I型呼吸衰竭共同作用导致。I型呼吸衰竭与重症肺炎有直接因果关系，肋骨骨折与I型呼吸衰竭无直接因果关系。
　　原告已支付鉴定费。
　　以上事实有原告提供的户籍证明、《上海市养老服务合同》、《补充协议》、入院记录、诊断报告以及死亡小结、司法鉴定意见书及双方陈述等为证。
　　本院认为，公民享有生命权、健康权，原告主张任权死亡系被告护理不当造成任权肋骨骨折引起肺炎并最终导致死亡。而根据任权的死亡小结，任权死亡原因的临床诊断为“重症肺炎，I型呼吸衰竭，多发性左侧肋骨骨折，2型糖尿病，2型糖尿病性高渗性昏迷，老年性痴呆，左侧股骨颈骨折术后，胃部分切除术后状态，肾功能不全，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能III级”。且根据任权的病历记录，2012年9月起，任权患严重骨质酥松症，之后因糖尿病、胃部分切除术，咳嗽咳痰等疾病在原发性骨质酥松症基础上加重骨密度和骨质量进一步丢失，使骨折风险进一步增加；2015年10月，任权胸部平扫确认两肺散在多发炎症，两肺气肿，右肺下叶钙化灶；两侧胸膜增厚等。鉴定意见亦明确I型呼吸衰竭与重症肺炎有直接因果关系，肋骨骨折与I型呼吸衰竭无直接因果关系。
　　故原告关于肋骨骨折是引起任权死亡的重要原因缺乏基本的事实依据。至于，原告认为低能量外界暴力(如护理期间搬动，翻转，搀扶等)导致任权肋骨骨折，任权肋骨骨折以自身疾病(骨质酥松症)为主要因素，长期咳嗽，翻身等自主活动所造成的病理性骨折为主，虽低能量外界暴力为因素之一，但原告未能提供证据证明被告在护理期间搬动，翻转，搀扶等存在不当导致所致任权肋骨骨折，原告要求被告赔偿，应以被告存在过错，且任权的死亡结果与被告的不当行为之间存在因果关系为前提，原告的赔偿请求缺乏事实依据，本院难以支持。关于退还保证金10,000元，与本案非同一法律关系，原被告可另行协商结算。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
　　原告要求被告赔偿原告因任权死亡的人身损害赔偿金288,460元；赔偿原告丧葬费42,792元；赔偿原告精神抚慰金50,000元的诉讼请求不予支持。
　　本案受理费按500元收取，由原告负担。
　　如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。

审判员：桑静华

书记员：张莹骅