储建、储志慧等与上海长海医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

　　原告：储建，男，1955年10月22日出生，汉族，户籍地安徽省。
　　原告：储志慧，女，1982年4月3日出生，汉族，户籍地山东省。
　　原告：储志贤，女，1986年9月16日出生，汉族，户籍地安徽省。
　　三原告共同委托诉讼代理人：吕庆喜，上海慕恩律师事务所律师。
　　三原告共同委托诉讼代理人：邱海霞，上海慕恩律师事务所律师。
　　被告：上海长海医院，住所地上海市杨浦区。
　　法定代表人：张从昕，院长。
　　委托诉讼代理人：束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。
　　委托诉讼代理人：孙伦伦，北京盈科(上海)律师事务所律师。
　　原告储建、储志慧、储志贤与被告上海长海医院(以下简称长海医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年11月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告储建、储志慧、储志贤的共同委托诉讼代理人吕庆喜，被告长海医院的委托诉讼代理人束学安、孙伦伦均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　原告储建、储志慧、储志贤向本院提出诉讼请求：1、判令被告按30%责任比例赔偿原告：医疗费34,340.35元、住院伙食补助费1280元、营养费12,000元、护理费12,800元、死亡赔偿金1,189,324元、丧葬费42,792元、交通费19,877元、住宿费26,000元，家属处理患者丧葬事宜发生的交通费3000元、住宿费3000元、误工费4000元；2、判令被告全额赔偿原告精神损害抚慰金50,000元、律师费12,000元、鉴定费7000元。事实和理由：原告储建系患者王爱姣丈夫，原告储志慧、储志贤系患者王爱姣女儿。2013年10月29日，患者王爱姣在被告处接受“特殊肝段切除术+肝内外胆管切开取石术+复杂肠粘连松解术”治疗。2014年2月8日至2月23日，患者第二次在被告处接受“胆道术后：切口感染伴肠瘘”保守治疗。2016年3月15日，患者第三次至被告处行“胆总管切开取石+肝内胆管切开取石+胆道镜探查+T管引流+复杂粘连松解术+腹腔窦道切除术”。2016年3月17日，患者不治身亡。原告认为，2013年第一次手术，患者虽有肝内胆管结石，但无症状，被告立即手术违反“无症状肝内胆管结石不一定要治疗”的诊疗常规，术后造成肝损伤及胆瘘等身体损害。2016年第二次手术前，患者病程长达近3年、肝功能持续异常(肝功能储备不足)，术前也有严重腹腔感染，在无明确证据证明达到手术要求，其不具备立即手术指征。术前医方备血不足，术中输血不足，造成术后患方失血性休克及凝血酶功能障碍，多脏器功能衰竭、弥漫性血管内凝血而死亡。被告对肝胆外科术后再次手术复杂性及其损害严重性低估且对手术损害告知及准备等都不充分，且病史记录不完整。被告的医疗过错导致患者死亡，上海市医学会鉴定意见认定被告承担轻微责任明显过轻。
　　被告长海医院辩称，2013年患者第一次住院，被告诊断明确，手术方式选择正确，术后处置得当，出院时不存在严重感染，带T管出院符合医疗常规。2014年患者因切口感染再次入院，入院后及时对症处理，拔除T管，放置皮下引流管，患者恢复良好出院，带皮下管出院不影响其切口愈合。肝内胆管结石治疗是胆道外科中的困难问题，其难度在于手术完整取尽结石概率低，术后胆瘘发生率高，因结石导致胆管狭窄，胆汁淤积性肝硬化比例高，对于多次手术患者，手术方式选择与术后并发症控制本身存在一定困难。患者至被告处就诊前病程较长，并接受过胆囊切除手术，右上腹存在12cm长手术疤痕，腹腔内存在肠管粘连，必须进行开腹手术，且预后较差，容易出现并发症，被告术前已向患方告知相关风险，患方知情同意手术。被告对患者的手术操作及治疗均符合医疗常规，不存在医疗过错。上海市医学会鉴定意见认定被告承担轻微责任明显过重，请求法院在10%责任比例内判决被告承担赔偿责任。对原告主张的各项费用，医疗费，对原告外购药物自费支出的费用无异议，其余费用由法院根据原告提供的票据依法进行审核；住院伙食补助费，无异议；营养费，同意按每天40元标准，计算64天；护理费，同意按每天80元标准，计算64天；死亡赔偿金，对适用城镇标准没有异议，但应按2016年赔偿标准进行计算，如适用2017年赔偿标准，则计算年限应为18年；丧葬费，无异议；交通费，酌情认可3000元；住宿费，患者本人住院，不发生住宿费，且原告未提供相关的票据，故不予认可。此外，家属陪护发生的费用也不属于法定赔偿项目；家属处理患者丧葬事宜发生的交通费、住宿费、误工费，原告未提供相关票据，且该部分费用均已包括在丧葬费之中，故不予认可；精神损害抚慰金，计算标准无异议；律师费及鉴定费，均无异议。
　　本院经审理认定事实如下：1、2013年10月26日患者王爱姣因反复发热伴腹痛、恶心、呕吐13年余，加重1个月入住被告医院普外科。病史记载：2013年5月再次发热、腹胀，予以保守治疗，病情反复发作，9月份再次发热，无腹痛、恶心、呕吐等不适，就诊于当地医院行MRI示肝内胆管结石。13年前于当地医院行胆囊切除术，有高血压史。入院查体：神清，体温36.2℃，全身皮肤巩膜无黄染，腹平坦，右上腹见长约12厘米斜行手术瘢痕，腹软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未及，Murphy氏征阴性，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。入院诊断：肝内胆管结石，高血压病2期(中危)。10月27日总胆红素15.2umol/L，直接胆红素10.7umol/L，白蛋白41g/L，丙氨酸氨基转移酶35U/L，γ-谷氨酰转肽酶878U/L。10月29日被告为患者在全麻下行特殊肝段切除+肝内外胆管切除取石+复杂肠粘连松解术。术中见左肝外叶扪及肿大肝脏，约6cm×6cm×5cm大小，部分突出肝表面；胆总管扩张约1.0cm，切开胆总管内无结石，胆道镜探查胆道，右胆管通畅，左胆管近端狭窄，可见大量泥沙样结石；分出左外叶肝脏，取出左外叶胆管大量结石，术中共阻断肝门1次，术中出血300ml。术后给予抗感染、保肝等治疗。术后病理示(特殊肝段)胆管慢性炎伴扩张，部分糜烂，肝组织符合胆汁性肝硬化表现。术后患者出现大量胸腔、腹腔及盆腔积液及低蛋白血症，给予切口换药、引流、抗感染、补充白蛋白等治疗，11月29日考虑手术切口脂肪液化可能，予以切开引流脓肿，纱条填塞。11月6日腹部CT平扫示肝脏术后改变，肝内胆管结石或出血可能，肝脏密度不均匀减低，感染可能待排；胰腺改变；腹盆腔积液，肠腔扩张积气；双侧胸腔积液，双下肺膨胀不全；心包积液。12月3日带T管出院，嘱定期随访复诊。2014年2月8日患者因切口流脓1月再次入住被告医院。现病史记载，2013年12月3日出院后切口出现红肿流脓，在当地医院换药近1月切口仍未愈合，无皮肤巩膜黄染、高热。入院查体：右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，右上腹肋缘下有一长约16cm斜行手术切口，切口中部及下部已溃烂，并有黄色液体流出，周围红肿。入院诊断：胆道术后、切口感染。2月9日直接胆红素9.6umol/L，白蛋白37g/L，丙氨酸氨基转移酶39U/L，γ-谷氨酰转肽酶688U/L。2月19日肝脏MRI示术区窦道形成并感染。入院后给予局部换药切口感染已愈合，窦道给予置管负压持续吸引，每日胆汁引流量约60ml左右。2月23日出院。出院诊断：胆道术后、切口感染伴胆瘘。2014年5月5日曾行造影。11月17日瘘管造影示腹腔引流管通畅。2015年2月2日超声示肝内不均质回声区，术后改变？肝囊肿；肝内管壁回声增强，肝内胆管积气？2015年7月21日超声示肝脏术后、左肝内胆管扩张、胆囊术后缺如、脾大。2016年3月6日患者因肝内外胆管结石术后腹腔窦道形成2年余第三次入住被告医院，住ICU。现病史记载，第二次住院后引流液逐渐减少至消失，持续数月后再次增多，上述症状反复出现。入院查体：腹平坦，右季肋区可见一枚引流管，引流通畅，引流出少许黄色分泌物，Murphy氏征阴性。入院诊断：腹腔窦道形成、肝内外胆管结石术后、高血压病2级(中危组)。3月7日超声示右肝内胆管轻度扩张伴结石，积气？脾大。MRCP提示肝左叶肝内胆管多发结石，较2014年2月19日结石增多；胆源性肝硬化，脾大；脾脏前方囊性灶，考虑囊肿或包裹性积液。血白细胞3.49×109/L(参考值4-10×109/L)，中性粒细胞59%(参考值50%-70%)，血红蛋白104g/L(参考值110-150g/L)，血小板61×109/L(参考值100-300×109/L)。凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、D二聚体均在参考值范围内。总胆红素12.6umol/L，直接胆红素6umol/L，白蛋白32g/L，丙氨酸氨基转移酶28U/L，γ-谷氨酰转肽酶660U/L。3月15日被告为患者在全麻下行胆总管切开取石+肝内胆管切开取石+胆道镜探查+T管引流+复杂粘连松解术+腹腔窦道切除术，术中出血5000ml，输血2400ml，血浆1600ml。术后入ICU监护治疗、呼吸机辅助通气、输血、补液、血管活性药物以维持呼吸、循环，术后末梢循环差，持续少尿。3月16日床边胸片示双侧少量胸腔积液伴双下肺膨胀不全。3月17日行透析治疗，皮肤出现紫绀，化验结果呈DIC(弥漫性血管内凝血)表现，告知病情，患者自动出院。出院诊断：肝内外胆管结石、腹腔窦道、肝内外胆管结石术后、高血压病2级(中危组)、MODS(多器官功能障碍综合征)。出院当日患者死亡。患者治疗期间，医疗费自费部分共计花费19,869.37元(不含2016年3月6日至2016年3月17日患者住院期间发生的医疗费)。
　　2、2017年12月30日，本院委托上海市宝山区医学会对被告在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2018年3月22日出具鉴定意见，分析说明为：1、被告两次手术指征明确，治疗措施得当，符合肝胆外科诊疗常规。2、由于患者病程较长，肝脏储备功能下降，第二次手术中大量出血(5000ml)，造成失血性休克及凝血功能障碍，最终导致DIC及MOSF，主要和患者疾病本身，以及肝内胆管结石引起肝硬化、脾大、脾亢(血小板下降)，多次手术及腹腔感染所致广泛粘连有关。3、被告在医疗活动中存在不足：①第一次手术(2013年10月)，术后出现胆瘘，处理不积极②第二次手术(2016年3月)对手术难度估计不足，对患者家属告知不充分。鉴定意见为：1、本例不属于对患者王爱姣人身的医疗损害。2、被告长海医院在医疗活动中存在①第一次手术(2013年10月)，术后出现胆瘘，处理不积极②第二次手术(2016年3月)对手术难度估计不足，对患者家属告知不充分的医疗过错，与患者王爱姣死亡无因果关系。原告支付鉴定费3500元。
　　3、因原告不认可上述鉴定意见并申请重新鉴定，2018年4月20日，本院委托上海市医学会对被告在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行重新鉴定，该医学会于2018年9月17日出具鉴定意见，分析说明为：1、首次手术：根据患者入院情况(反复发热伴腹痛、恶心、呕吐13年余，加重1个月，MRI示肝内胆管结石)，被告入院诊断“肝内胆管结石”成立，行特殊肝段切除+肝内外胆管切除取石+复杂肠粘连松解术有手术指征，术前被告对手术可能的风险和并发症有风险告知，患方签字同意手术。肝胆手术并发胆瘘在临床上有一定的发生率，患者出现胆瘘后被告给予保守处理，术后胆瘘持续存在，被告处理欠佳，穿刺引流效果不佳。2、再次手术：患者2016年3月再次入院手术，此时患者已经历多次手术(外院胆囊切除术、2013年特殊肝段切除+肝内外胆管切除取石术)，且术后有胆瘘，肝脏储备功能相对弱，被告对再次手术的困难估计不足，对患方的针对性告知沟通有欠缺，手术中出血5000ml，术后少尿、DIC，最终患者因多脏器功能障碍综合征而死亡。被告的过错与患者死亡有一定的因果关系。3、2016年患者系第三次胆道手术，手术是治疗其自身疾病的需要，且患者有长期胆瘘、腹腔切口感染、腹腔广泛粘连、胆汁性肝硬化，客观上增加了手术的复杂性、风险性。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、被告长海医院在医疗活动中存在对第一次术后胆漏处理欠佳、对第二次手术风险评估不够的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害被告的责任程度为轻微责任。原告再次支付鉴定费3500元。
　　4、审理中，原告提供户口簿、结婚证、居委会证明及死亡证明各一份，证明原告储建与患者王爱姣系夫妻关系，双方共生育两名子女，即本案另外两名原告储志慧、储志贤。王爱姣父亲王玉章于2016年3月5日报死亡，王爱姣母亲陈月娥于2015年死亡。
　　本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，2013年首次手术时，被告对患者诊断“肝内胆管结石”成立，行“特殊肝段切除+肝内外胆管切除取石+复杂肠粘连松解术”有手术指征，术前被告对手术风险及并发症进行了告知，患方知情同意手术。患者术后发生胆瘘在临床上有一定的发生率，被告给予保守处理，患者胆瘘持续存在，穿刺引流效果不佳。2016年再次手术时，患者有长期胆瘘、腹腔切口感染、腹腔广泛粘连、胆汁性肝硬化，肝脏储备功能相对弱，客观上增加了手术的复杂性、风险性，但被告对再次手术的困难及风险评估不足，对患者的针对性告知有欠缺，患者术中大量出血，术后少尿、DIC，最终因多功能脏器功能障碍综合征而死亡。被告存在第一次术后胆漏处理欠佳、第二次手术对手术风险评估不够的医疗过错，与患者死亡的人身损害后果存在一定的因果关系。被告的医疗行为已构成侵权，理应承担民事赔偿责任，责任参与度由本院根据被告责任程度为轻微责任酌情确定为15%。对原告主张的各项费用：一、医疗费，凭据确定为19,869.37元；二、住院伙食补助费，根据患者的实际住院天数，按每天20元标准计算，确定为1280元；三、营养费，根据患者的实际住院天数，按每天40元标准计算，确定为2560元；四、护理费，根据患者的实际住院天数，按每天80元标准计算，确定为5120元；五、死亡赔偿金，参照鉴定意见确定的患者人身医疗损害等级，适用2017年度上海市城镇居民可支配收入标准，计算年限为19年，确定为1,189,324元；六、丧葬费，确定为42,792元；七、交通费，考虑到家属陪同患者多次往来上海进行就医以及为患者处理丧葬事宜的实际情况，酌情确定为7000元；八、住宿费，根据患者住院期间家属陪同就医以及为患者处理丧葬事宜的实际情况，酌情确定为8000元；九、误工费，原告未提供相关证据，不予支持；十、精神损害抚慰金，根据原告损害后果及被告责任程度，确定被告向原告赔偿7500元；十一、律师费，系原告通过司法途径以维护其合法利益所支出的实际费用，原告主张被告全额赔偿12,000元，被告对此并无异议，本院予以支持；十二、鉴定费，本案委托进行医疗损害责任鉴定，原告支付鉴定费7000元，该费用属于诉讼费用范畴，本院依法确定由被告承担，不列入赔偿项目。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条规定，判决如下：
　　一、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告储建、储志慧、储志贤医疗费2980.40元；
　　二、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告储建、储志慧、储志贤住院伙食补助费192元；
　　三、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告储建、储志慧、储志贤营养费384元；
　　四、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告储建、储志慧、储志贤护理费768元；
　　五、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告储建、储志慧、储志贤死亡赔偿金178,398.60元；
　　六、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告储建、储志慧、储志贤丧葬费6418.80元；
　　七、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告储建、储志慧、储志贤交通费1050元；
　　八、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告储建、储志慧、储志贤住宿费1200元；
　　九、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告储建、储志慧、储志贤精神损害抚慰金7500元；
　　十、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告储建、储志慧、储志贤律师费12,000元；
　　十一、原告储建、储志慧、储志贤提出的其余诉讼请求，不予支持。
　　如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费4201元，由原告储建、储志慧、储志贤负担1929元，被告上海长海医院负担2272元。鉴定费7000元，由被告上海长海医院负担。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。

审判员：陈海峰

书记员：俞渊清