刘振琪与上海长海医院、上海长征医院等医疗损害责任纠纷一审民事判决书

　　原告：刘振琪，男，1993年11月24日出生，汉族，住河南省。
　　委托诉讼代理人：栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。
　　委托诉讼代理人：范勇明，上海市中远蓝天律师事务所律师。
　　被告：上海长海医院，住所地上海市。
　　法定代表人：钟海忠，院长。
　　被告：上海长征医院，住所地上海市。
　　法定代表人：郑兴东，院长。
　　两被告委托诉讼代理人：束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。
　　两被告委托诉讼代理人：孙伦伦，北京盈科(上海)律师事务所律师。
　　被告：上海立德医院有限公司，住所地上海市杨浦区。
　　法定代表人：方敏，院长。
　　委托诉讼代理人：陆夏岩，北京盈科(上海)律师事务所律师。
　　原告刘振琪诉被告上海长海医院(以下简称长海医院)、上海长征医院(以下简称长征医院)、上海立德医院有限公司(以下简称立德医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年4月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘振琪及其委托诉讼代理人栾晓丽，被告长海医院、长征医院的委托诉讼代理人束学安，被告立德医院的委托诉讼代理人陆夏岩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　原告刘振琪诉请：一、判令三被告赔偿各项损失费：医疗费：122,191.91元、住院伙食补贴1440元、营养费3600元、护理费18,000元、误工费121,930.20元、交通费：5000元、残疾赔偿金408,204元、精神损害抚慰金15,000元、律师费40,000元。其中上述第一至第七项共计804,296.31元，要求三被告按60%的比例赔偿即赔偿482,577.79元，精神损害抚慰金、律师费要求三被告全额赔偿。二、鉴定费11,400元(医疗鉴定费10,500元，三期鉴定费900元)由三被告承担。事实与理由：2015年5月，原告因牙痛，至长海医院摄口腔、头颅CT时发现颅内占位，复查头颅MRI示左侧侧脑室占位后角占位。2015年7月28日，原告至被告长征医院就诊，门诊以侧脑室占位收治入神外二科病区。原告自发现颅内占位前后均无头痛、头晕、恶心等症状，精神状态良好，理解力、记忆力等均良好。2015年7月30日，长征医院为原告进行心脏彩超检测，超声科检查报告单提示心脏结构、功能未见明显异常。2015年7月31日，长征医院在全麻下为原告行第一次手术“左颞枕瓣侧脑室内占位切除术”。术后将“切除标本”进行病理切片，(病理号：XXXXXXX)病理诊断：左侧脑室示大小不一，厚薄不均的破碎血管壁，其内可见少量血凝块，考虑动静脉血管畸形，请结合临床。8月3日复查，发现原告脑部还有残留，2015年8月4日被告长征医院在全麻下为原告行第二次手术“左侧脑室三角部上方占位切除术”术后将“切除标本”进行病理切片(病历号：XXXXXXX)，病理诊断：颅内脉络丛乳头状瘤。原告术后昏迷，入住ICU。言语功能障碍，右肢体肌力下降，给予抗炎、止血、脱水、营养神经等对症治疗。治疗后，原告病情较前好转。2015年8月12日，长征医院让原告出院转至长海医院进行高压氧治疗。长征医院介绍原告先至立德医院就诊，2015年8月12日，立德医院将原告收治入院。入院诊断：1、左侧侧脑室后角脉络丛乳头状瘤；2、左侧侧脑室动静脉畸形。专科检查结果神志清楚、精神一般等。入院后，被告长海医院高压氧科的专家到立德医院查房，并嘱原告到长海医院的高压氧舱就诊，配药、抗生素、脱水剂、神经营养药、地塞米松等治疗。2015年8月14日、17日、19日、24日，原告均遵医嘱，在长海医院高压氧科就诊配药。
　　2015年8月28日原告从立德医院出院，当日原告入住长海医院康复科第一次住院治疗，进行右侧肢体运动功能锻炼、言语锻炼。2015年9月19日，原告从长海医院出院。同年9月25日，原告第二次入住长海医院。同年10月13日出院。
　　原告出院后重返学校，期间一直在长海医院进行康复治疗，至今右侧肢体活动仍有轻度障碍，言语欠流利。2017年5月1日，原告因右髋及股骨头中段疼痛1月余到长海医院就诊，长海医院仅为原告摄骨盆正位片及右髋关节正侧位片，诊断为滑膜炎，并配以布洛芬和葛泰治疗。2017年7月，原告在第二军医大学毕业参加工作，在解放军二七三和新疆军区总院检查发现双侧股骨头坏死，试用期内单位将原告退回第二军医大学。原告至今无业在家休息。
　　原告认为被告长海医院存在以下诊疗过错：1、长期让原告使用大剂量地塞米松存在不当；2、在原告出现关节疼痛未进一步检查，未采取相应治疗，促使病情进展。长征医院的过错：1、第一次手术操作不当，脑部占位未切除，导致第二次手术；2、第二次手术操作不当，致使原告昏迷、言语功能障碍、右侧肢体功能障碍；3、为原告大剂量使用激素不当，导致原告双侧股骨头坏死，并侵犯患者的知情权。立德医院的过错如下：长期大剂量使用激素不当；使用激素未告知原告，侵犯患者知情权。综上，三被告的上述过错与原告双侧股骨头坏死、右侧肢体功能障碍及言语不利有直接的因果关系，原告原本可以成为一名军医，但该后果直接彻底的影响了原告的前途，请求法院支持原告的诉请。
　　被告长海医院辩称，对原告陈述的长海医院的过错不予认可。长海医院给患者用地塞米松，是其他医院已经给原告使用过的情况下，长海医院只是延续使用该治疗方案。且地塞米松是临床常用药物，医院根据患者病情需要使用该药。地塞米松的使用过程中有个别患者由于自身特殊体质原因会出现股骨头坏死的情况，这是患者自身特殊体质导致。但是既然医学会已经出具鉴定意见，长海医院还是服从该意见，愿意承担次要责任的50%，次要责任对应的比例是30%,故长海医院最终愿意承担15%的责任。原告诉请的金额过高。关于医疗费，原告发生的医疗费是颅内手术及术后康复的费用，与本案股骨头坏死没有关联，因此原告的医疗费与本案损害无关联，不予认可；住院伙食补助费金额、营养费无异议；对护理天数无异议，但是应按最低工资每月2240元给付；对误工费，原告提供的工资单真实性无异议，休息12个月无异议。但是原告在颅内手术及康复期还是学生，并无误工损失。而原告因股骨头坏死将要产生的误工尚未发生，故原告没有主张误工的事实依据；交通费，原告提供的票据是因工作往来发生的交通费，而非因医疗所产生，由法院酌定；残疾赔偿金、精神损害抚慰金的金额无异议；律师费由法院酌定；鉴定费金额无异议，由法院依法处理。
　　被告长征医院辩称，根据医学会的鉴定意见，长征医院的诊疗行为不构成医疗损害，故不应承担赔偿责任。原告患有左侧侧脑室后角脉络丛乳沟状瘤及血管瘤两个疾病，长征医院通过手术治愈了原告的疾病。原告股骨头坏死与长征医院的手术无直接关联。颅内手术后可能会出现颅内水肿，激素药是必须使用的，符合医学上治疗的需要。对原告主张的各项损失意见同长海医院。
　　被告立德医院辩称，原告是在外院手术后到立德医院进行康复的，原告当时脑部手术后言语不清，右侧偏瘫。一般情况，脑部手术后会有水肿，因此原告是带激素药到立德医院康复的，立德医院根据原告病情逐渐减半使用激素药，激素药是不能马上停止使用的。原告本身也是学医的，是二军大的学员，具有一定的医学知识。且知情权与生命健康权相比，医院以生命健康权为主。根据实际情况，激素药的使用有利于原告康复，并且是在来立德医院之前就已经在使用了。综上，立德医院不具有过错，诊疗符合规定，不同意承担赔偿责任。对原告主张的医疗费金额无异议，但是其医疗费与本案损害无关，是脑部手术及康复发生的费用；对住院伙食补助费、营养费异议；对护理天数无异议，由法院依法处理；对误工费、交通费由法院依法处理；残疾赔偿金、精神损害抚慰金金额无异议；律师费由法院酌定；鉴定费金额无异议。
　　经审理查明，2015年5月患者刘振琪因牙痛不适等至长海医院就诊，行摄口腔正侧位片、5月8日头颅CT示左侧侧脑室后角占位。5月20日头颅MR示左侧侧脑室后角占位，考虑脉络膜乳头状瘤可能大。
　　2015年7月28日患者因发现侧脑室占位2月入住长征医院神经外科，入院查体：神经系统无异常体征。入院诊断：左侧侧脑室占位：脉络丛乳头状瘤？7月31日患者在全麻下行左颞枕瓣侧脑室内占位切除术。术中B超确定脑室内病变部位，进入侧脑室三角部，可见病变呈紫红色，表面光滑，边界清楚，大小约3cm×3cm×3cm，显微镜下沿病变边界仔细分离，逐步将其游离，可见病变浅部与脉络丛相邻，将病变与脉络丛分离，分块切除病变；检查脑室周围未见病变残留。病理示大小不一，厚薄不均的破碎血管壁，期内可见少量血凝块，考虑动静脉血管畸形。8月1日复查CT颅脑术后。8月2日主任查房后指示复查头颅CT示侧脑室钙化灶。8月3日患者言语应答较昨日变差，难以成句，四肢肌力5级。8月4日当日患者在全麻下行左侧脑室三角部上方占位切除术。术中在原造瘘道偏前上适当扩大造瘘通道，深入皮层约4.5cm可见病变，边界欠清，呈淡红色，质地中等偏硬，内有散在砂砾样钙化点，大小约4cm×4cm×4cm；显微镜下沿病变边界仔细分离，逐步将其游离，分块切除病变；病变前方紧邻基底节，该处病变与周围结构粘连严重，为保留内囊等结构的神经功能，有一小薄片肿瘤未强行切除；术中出血约300毫升。复查CT示颅脑术后，较8月1日好转。病理示颅内脉络丛乳头状瘤。术后患者全麻苏醒，拔除气管插管，给予常规止血、脱水、激素抗水肿、抗炎、神经营养等治疗。8月5日复查CT示颅脑术后。术后患者语言功能障碍、右侧肢体肌力下降，考虑手术入路经过皮质功能区，术区水肿影响内囊后肢。住院中应用糖皮质激素(7月31日-8月4日地塞米松每日二次，每次10mg；8月5日-8月7日甲强龙每日一次，每次500mg；8月8日-8月12日地塞米松每日二次，每次10mg)。8月12日给予出院，出院时查体：右侧肢体肌力4级，肌张力减弱。出院诊断：左侧侧脑室后角脉络丛乳头状瘤、左侧侧脑室动静脉畸形。医方建议至外院行高压氧舱治疗。
　　2015年8月12日患者入住立德医院，入院查体对答部分切题，记忆力、计算力、判断力、自知力、理解力、定向力差，言语迟缓，伸舌右偏，右侧肢体肌力0-3级。入院后行高压氧、促代谢、营养神经、脱水降颅压等治疗。住院中应用地塞米松(部分在长海医院开具)。8月28日出院。
　　2015年8月28日-9月19日及9月25日-10月13日患者二次入住长海医院康复科，查体示口齿不流畅，理解尚可，右侧上下肢屈伸肌张力0级。住院中给予营养神经、改善微循环、高压氧以及康复等治疗。出入院诊断：脑肿瘤切除术后，右侧肢体运动功能障碍。
　　2017年5月1日患者因右髋及右股骨中段疼痛1月余至长海医院就诊，查体：右髋局部压痛，右侧4字试验。摄骨盆正位片及右髋关节正侧位片，给予布洛芬及葛泰，嘱随访。此后在该院康复科诊断右髋关节滑膜炎，行康复治疗。
　　2017年8月25日，中国人民解放军第二七三医院诊断证明书示原告右侧髋关节疼痛半年，诊断：双侧股骨头缺血无菌性坏死。
　　审理中，我院委托上海市医学会就被告长海医院、长征医院、立德医院在对患者刘振琪的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。经鉴定，上海市医学会作出沪医损鉴[2018]214-1号、沪医损鉴[2018]214-2号、沪医损鉴[2018]214-3号医疗损害鉴定意见书。第一，沪医损鉴[2018]214-1号对长征医院的鉴定意见书，分析认为：1、初步诊治：根据患者入院时情况，2015年5月8日头颅CT示左侧侧脑室后角占位，5月20日头颅MR示左侧侧脑室后角占位，考虑脉络膜乳头状瘤可能大，医方入院诊断“左侧侧脑室占位：脉络丛乳头状瘤？”有依据，施行左颞枕侧脑室内占位切除术有适应症，已行CT、核磁共振的情况下未行DSA(数字减影血管造影)检查不违规。术前医方对手术可能的风险有书面告知，患方知情签字同意手术。2、再次手术：患者2015年8月1日复查CT后医方根据影像学表现认为病灶未彻底切除，与患方沟通签字后于8月4日行左侧脑室三角部上方占位切除术。再次手术有指征，手术时机无不当，术后发生脑水肿是现有医学科学技术条件下颅脑手术难以完全避免的并发症。3、糖皮质激素：2015年住院期间患者术后脑水肿，医方应用糖皮质激素(7月31日-8月4日地塞米松每日二次，每次10mg；8月5日-8月7日甲强龙每日一次，每次500mg；8月8日-8月12日地塞米松每日二次，每次10mg)。医方用药的剂量、频次、用药周期不违规。4、存在不足：医方就糖皮质激素治疗特别是甲强龙冲击的风险向患方告知不足，但应用糖皮质激素是治疗手术并发症脑水肿所需，为当时抢救生命必须的治疗。即使告知风险后应用糖皮质激素，临床上仍有一部分病人发生股骨头坏死。医方告知沟通存在不足，但与患者双侧股骨头坏死不存在因果关系。5、患者股骨头坏死与自身病情发生发展治疗所需及外院的诊疗不当有关。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、长征医院在医疗活动中存在沟通不足，但与患者双侧股骨头坏死的人身损害结果不存在因果关系。第二，沪医损鉴[2018]214-2号对立德医院的鉴定意见书，分析认为：1、初步诊治：患者在外院颅脑手术后言语功能障碍、右侧肢体肌力下降，根据患者入院时情况，医方给予高压氧、促代谢、营养神经、脱水降颅压等治疗，以上诊治符合医疗规范。2、存在过错：患者2015年8月12日-8月28日住院期间应用地塞米松(8月13日-8月15日每日二次，每次5mg；8月16日-8月26日每日一次，每次5mg；8月27日每日一次，每次2.5mg),期间至长海医院高压氧门诊配药(8月14日、8月17日、8月19日、8月24日数次开具地塞米松等药物)、医方应用糖皮质激素欠规范，应用时间过长，在一定程度上增加了药物副反应发生的几率，与患者双侧股骨头坏死有一定的因果关系。3、患者股骨头坏死还与自身病情发生发展治疗所需及外院的诊疗不当有关。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、立德医院在医疗活动中存在使用糖皮质激素欠规范的医疗过错，与患者双侧股骨头坏死的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为三级丙等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任的50%。第三，沪医损鉴[2018]214-3号对长海医院的鉴定意见书，分析认为：1、诊治措施：患者在外院颅脑手术后言语功能障碍、右侧肢体肌力下降，根据患者当时情况，医方康复科2015年8月28日-10月13日给予营养神经、改善微循环、高压氧以及康复等治疗，以上诊治符合医疗规范。2、存在过错：患者2015年8月12日-8月28日在外院住院期间应用地塞米松(8月13日-8月15日每日二次，每次5mg；8月16日-8月26日每日一次，每次5mg；8月27日每日一次，每次2.5mg)，期间至长海医院高压氧门诊配药(8月14日、8月17日、8月19日、8月24日数次开具地塞米松等药物)。医方开具糖皮质激素不规范，应用时间过长，在一定程度上增加了药物副作用反应发生的几率，与患者发生双侧股骨头坏死有一定的因果关系。3、患者股骨头坏死还与自身病情发生发展治疗所需及外院的诊疗不当有关。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、长海医院在医疗活动中存在用药欠规范的医疗过错，与患者双侧股骨头坏死的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为三级丙等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任的50%。
　　另本院委托上海市医学会对患者医疗损害所致伤残后的休息期、护理期、营养期进行评估。2019年3月15日医学会出具的沪医三期鉴[2019]008号鉴定意见书，意见为：被鉴定人的休息期为360日，护理期为180日，营养期为90日，其中医疗过失参与度为次要责任。
　　上述鉴定，原告共预交鉴定费11,400元。
　　本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。本案中，参照上海市医学会的鉴定意见书，长海医院和立德医院的诊疗存在医疗过错，与患者双侧股骨头坏死的人身损害结果存在一定的因果关系，构成了侵权。本院确认长海医院和立德医院对原告损失各承担20%的赔偿责任。参照上海市医学会的鉴定意见书，长征医院的诊疗行为不属于医疗损害，其在诊疗活动中存在沟通不足，但是与患者双侧股骨头坏死的人身损害结果不存在因果关系，故本院认为长征医院对原告的损害结果无需承担赔偿责任。关于原告的损失，本院确认如下：1、医疗费，原告在三家医院就诊产生的医疗费总额为122,191.91元，其中原告在长征医院就诊发生的医疗费42,150.40元以及外配药15,100元，因长征医院的诊疗不构成医疗事故，故对在长征医院期间发生的医疗费用属于正常治疗所需，不属于原告的损失，不在赔偿范畴，应当予以扣除。故本院确认原告的医疗费为64,941.51元；2、住院伙食补助费，因长征医院的诊疗不构成医疗事故，故对在长征医院发生的住院伙食补助费不在赔偿范畴。本院确认原告在长海医院和立德医院共计住院57天，按照每天20元计算，住院伙食补助费为1140元；3、营养费，原、被告三方一致认可为3600元，本院予以确认；4、护理费，按照180天，每月2480元计算为14,880元；5、误工费，根据三期鉴定意见和原告提供的证据，及原、被告四方的陈述，本院确认原告误工12个月，每月10,160.85元，计121,930.20元；6、交通费，本院根据原告的病情和治疗实际需要，酌情确认交通费4500元；7、残疾赔偿金408,204元、精神损害抚慰金15,000元，原、被告三方均无异议，本院予以确认；8、律师费，本院凭据确认40,000元；9、鉴定费11,400元，原、被告三方均无异议，本院予以确认。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：
　　一、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘振琪医疗费12,988.3元；
　　二、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘振琪住院伙食补助费228元；
　　三、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘振琪营养费720元；
　　四、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘振琪护理费2976元；
　　五、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘振琪误工费24,386元；
　　六、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘振琪交通费900元；
　　七、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘振琪残疾赔偿金81,640.8元；
　　八、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘振琪精神损害抚慰金3000元；
　　九、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘振琪律师费8000元；
　　十、被告上海长海医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘振琪鉴定费5700元；
　　十一、被告上海立德医院有限公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘振琪医疗费12,988.3元；
　　十二、被告上海立德医院有限公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘振琪住院伙食补助费228元；
　　十三、被告上海立德医院有限公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘振琪营养费720元；
　　十四、被告上海立德医院有限公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘振琪护理费2976元；
　　十五、被告上海立德医院有限公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘振琪误工费24,386元；
　　十六、被告上海立德医院有限公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘振琪交通费900元；
　　十七、被告上海立德医院有限公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘振琪残疾赔偿金81,640.8元；
　　十八、被告上海立德医院有限公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘振琪精神损害抚慰金3000元；
　　十九、被告上海立德医院有限公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘振琪律师费8000元；
　　二十、被告上海立德医院有限公司应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘振琪鉴定费5700元。
　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　本案受理费2758元，由被告长海医院和被告上海立德医院有限公司各半负担1379元。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。

审判员：钱  娟

书记员：孙婵琦，施韫赟