利川市医疗保险局、刘某某卫生行政管理(卫生)二审行政判决书

上诉人（原审被告）利川市医疗保险局，住所地：利川市行政服务中心7楼。法定代表人王静，局长。被上诉人（原审原告）刘某某，男，xxxx年xx月xx日出生，土家族，湖北省咸丰县人，工人，住咸丰县。被上诉人（原审第三人）恩施州利川青山煤矿有限责任公司，住所地：利川市文斗乡青山村10组附1号。法定代表人胡垚，总经理。

原审查明，恩施州利川青山煤矿有限责任公司（以下简称青山煤矿）已在利川市社会保险管理局办理了高危行业工伤保险参保手续，缴纳了工伤保险费，参保工期为2014年3月5日至2017年6月30日。刘某某系青山煤矿的职工，2016年3月3日被诊断为煤工尘肺病贰期；同年6月17日，利川市人力资源和社会保障局作出“利人社工认〔2016〕061号”《认定工伤决定书》，对刘某某受到的意外伤害认定为工伤；同年9月30日经恩施州劳动能力鉴定委员会鉴定，刘某某的劳动能力为伤残四级。刘某某在向利川市劳动人事仲裁委员会申请仲裁后，依据“利劳人仲裁字〔2017〕05号”《仲裁裁决书》的内容，向利川市医疗保险局申请工伤保险待遇支付，利川市医疗保险局拒绝支付且未作出书面答复。刘某某遂向原审法院提起行政诉讼，要求利川市医疗保险局支付工伤保险待遇。原审认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条和《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第五项的规定，社会保险行政部门负有征收工伤保险费、核定和支付工伤保险待遇等法定职责。因利川市社会保险管理局的医疗、工伤、生育保险职能划归为利川市医疗保险局的行政管理职责，故利川市医疗保险局承继利川市社会保险管理局的相关行政职责。《社会保险法》第三十六条规定“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受工伤保险待遇”，本案刘某某所患职业病已经工伤认定和伤残等级鉴定，依法应当享受工伤保险待遇。审理中，双方当事人均未提交刘某某向利川市医疗保险局申请支付工伤保险待遇的书面申请，但利川市医疗保险局在审理过程中未予抗辩，其拒绝支付的理由也不是刘某某未提交申请，故原审法院认为刘某某已经向利川市医疗保险局提出工伤保险待遇申请。本案中，利川市医疗保险局辩称刘某某于2013年11月26日、2014年2月26日、2014年5月29日先后三次被恩施州疾病预防控制中心检查出患煤工尘肺贰期无相应证据予以佐证且与客观事实不符，刘某某于2016年3月3日才被恩施州疾病预防控制中心诊断为煤工尘肺贰期，故刘某某的工伤伤害事故认定的时间为2016年3月3日，利川市医疗保险局的抗辩理由原审法院不予支持。利川市医疗保险局提出依据《职业病防治法》第五十九条“劳动者被诊断患有职业病，但用人单位没有依法参加工伤保险的，其医疗和生活保障由该用人单位承担”的规定，刘某某的工伤保险待遇应由用人单位承担。原审法院认为，该条款系指职工所在的用人单位未参保的情形，与本案情形不符，故本案不适用该条规定。青山煤矿已经缴纳工伤保险费，刘某某遭受工伤事故也在工伤保险参保期间，依法应当享受工伤保险待遇。青山煤矿经原审法院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，但不影响本案审理。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十八条、第七十三条的规定，判决责令利川市医疗保险局于本判决生效后30日内就刘某某的工伤保险待遇依法予以核定。案件受理费50元，由利川市医疗保险局承担。利川市医疗保险局上诉称，刘某某在2013年11月26日、2014年2月26日、2014年5月29日先后三次被恩施州疾病预防控制中心检查出患煤工尘肺贰期，青山煤矿2014年3月首次在利川市社会保险管理局参保，表明刘某某在参保前就已经患职业病。因此，刘某某的保险待遇应由青山煤矿支付，而不应由社保基金承担。利川市医疗保险局2017年8月10日在恩施州疾病预防控制中心查阅到刘某某的三次胸片检查档案，尘肺病的鉴定需要一个病例分析过程，疑似患者会被通知做三次胸片检查，每次间隔三个月以上，最后通过三次的胸片病程结果分析确认病情，并排除其他原因导致的尘肺。原审不予认定利川市医疗保险局的辩证，属于认定事实不清，导致适用法律错误。综上，请求撤销原判，驳回刘某某的诉讼请求。被上诉人刘某某、青山煤矿二审期间未提交书面答辩意见。二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。
上诉人利川市医疗保险局因行政给付一案，不服利川市人民法院（2017）鄂2802行初68号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。

本院认为，根据《中华人民共和国职业病防治法》第三十九条“职业病诊断应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担”的规定，结合湖北省卫生和计划生育委员会2013年4月19日发布的“获得《湖北省职业病诊断机构批准证书》单位名单”内容，恩施州疾病预防控制中心是恩施州唯一的职业病诊断机构。因此，恩施州疾病预防控制中心2016年3月3日对被上诉人刘某某患煤工尘肺贰期的诊断结论，应该作为本案刘某某患有职业病的证据，此前的三次胸片检查档案是诊断过程中的检查材料及后续分析标本，不能将其认定为最后的职业病诊断结论。刘某某与青山煤矿2015年6月以前一段时间事实劳动关系成立，青山煤矿参保工期为2014年3月5日至2017年6月30日，即刘某某在青山煤矿参保期间，仍在青山煤矿从事接触煤工尘肺病的工作，刘某某于2016年3月3日被诊断为煤工尘肺贰期，且已被利川市人力资源和社会保障局“利人社工认〔2016〕061号”《认定工伤决定书》认定为工伤。故刘某某有权享受工伤保险待遇。利川市医疗保险局应积极履行为刘某某核定、支付工伤保险待遇的法定职责。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，一审判决应予维持。上诉人利川市医疗保险局的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人利川市医疗保险局负担。本判决为终审判决。