原告吕某某诉被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司保险合同纠纷一案民事判决书

原告吕某某,男，1974年7月6日生，汉族，无职业，现住齐齐哈尔市铁锋区。委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，组织机构代码证号70260275-1，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街38号。负责人王洪涛，该公司总经理。委托代理人王巍，黑龙江广朋律师事务所律师。

原告吕某某诉称：原告吕某某妻子卢某某经被告中国人寿保险股份有限公司业务员的极力推荐购买了被告保险公司的“国寿如意随行两全保险”，保险金额为20,000.00元，附加国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险，保额的约定为20,000.00元。投保人为原告妻子卢某某，被保险人为吕某某。保险合同订立时，被告保险公司未向投保人、被保险人出示任何的保险条款。2016年6月3日17时54分许，吕某某发生交通事故意外，造成身体损伤。事故发生后，吕某某被送往齐齐哈尔中医医院入院治疗，经诊断为“左肩锁关节脱位、闭合性颅脑损伤等”，共住院治疗90天,共计花费医疗费33,199.10元，后经司法鉴定，原告吕某某被评定为九级伤残。事故发生后，原告即向被告申请理赔，被告以其所受伤残不符合其内部规定的赔偿标准，不能赔付，且医疗费已由事故中第三者给付，保险公司不予以赔偿，原告认为被告拒赔理由不正当，故原告吕某某诉至法院请求判令被告按保险合同约定，向原告支付国寿如意随行两全保险金20,000.00元、国寿附加如意随行意外伤害住院定额医疗保险金3,600.00元，以上共计23,600.00元；本案诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。被告人寿保险齐分公司未向本院提交书面答辩意见，但在本院庭审中口头答辩称：原告爱人卢某某作为投保人为原告吕某某投保了“国寿如意随行两全保险”，保险金额为20,000.00元，附加国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险，保额的约定为20,000.00元。按保险条款约定国寿如意随行两全保险的给付为因意外伤害身故或身体高度残疾，原告吕某某虽因意外事故受伤并导致身体残疾，但其并未达到身体高度残疾的程度，我公司已在保险合同条款释义中明确列明身体高度残疾的定义，故对于原告要求我公司承担该项保险责任的主张不予认可，国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险给付以被保险人住院天数，按基本保险金额的2‰即40元/天给付。2、因为是双方争议导致诉讼而不是因为我方拒赔，故不同意承担诉讼费用。原告吕某某为证明其诉称理由，向本院提交如下证据：1、保险合同一份,欲证明原告吕某某在被告保险公司投保事实以及有关保险责任、保险期间、保险费的约定，该保险合同中关于“高残”的定义并未有明显的提示及说明。2、医疗费票据用药明细、诊断书、住院病案、道路交通事故认定书、司法鉴定意见书证明原告因交通事故中意外受伤,伤残等级为九级伤残。被告人寿保险齐分公司对原告吕某某提交的二组证据的真实性均无异议，但通过保险合同约定，原告主张的国寿如意随行两全保险的给付为因意外伤害身故或身体高度残疾，原告吕某某虽因意外事故受伤并导致身体残疾，但其并未达到身体高度残疾的程度。并且该条款约定并非免责条款。被告保险公司未提交任何证据。经审查，原告吕某某提交证据符合证据的真实性、关联性、合法性，本院予以确认。本院根据上述认证查明：原告吕某某妻子卢某某经被告中国人寿保险股份有限公司业务员的极力推荐购买了被告保险公司的“国寿如意随行两全保险”，保险金额为20,000.00元，附加国寿附加如意随行意外伤害住院定额给付医疗保险，保额的约定为20,000.00元。投保人为原告妻子卢某某，被保险人为吕某某。2016年6月3日17时54分许，吕某某发生交通事故意外，造成身体损伤。事故发生后，吕某某被送往齐齐哈尔中医医院入院治疗，经诊断为“左肩锁关节脱位、闭合性颅脑损伤等”，共住院治疗90天,后经司法鉴定，原告吕某某被评定为九级伤残。上述事实，有原告提交的上述证据和当事人的陈述意见在案佐证。
原告吕某某与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院依法受理后，依法组成合议庭公开开庭对本案进行了审理。原告吕某某的委托代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托代理人王巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

本院认为，卢某某为其爱人吕某某向人寿保险齐分公司投保，保险公司为其签发保单，双方之间的保险合同成立。双方均应按照合同约定履行义务。吕某某按合同约定履行了缴纳保险费的义务，被保险人吕某某发生保险事故后，人寿保险齐分公司应当履行给付保险赔偿金的义务。本案保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，在双方签订的保险合同责任免除项中，也没有关于被保险人受伤部位、伤残等级免责的约定，且保险事故发生时，没有选择受伤部位及伤残等级的可能，保险合同中关于高残的条款对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于保险法规定的免除保险人依法应承担的义务、排除被保险人依法享有的权利的情形，该条款显失公正，故对人寿保险齐分公司关于吕某某所受伤不够成高残不予理赔的辩解不予支持。因本案各方当事人对于保险合同中保险责任的效力问题争议较大，无法通过协商或者调解的方式予以解决，因此只能通过诉讼程序解决，故本案的诉讼费用非因原告的过错而产生，不应由原告负担，应按照法律规定由败诉方即被告人寿保险齐分公司承担。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，判决如下：

被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司自本判决生效之日起十日内一次性给付原告吕某某国寿如意随行两全保险金20,000.00元、国寿附加如意随行意外伤害住院定额医疗保险金3,600.00元，以上共计23,600.00元；如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费390.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。