原告宋某某诉被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司保险合同纠纷一案民事判决书

原告宋某某，现住黑龙江省富裕县。委托诉讼代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号，统一社会信用代码91230200702602751H。负责人王某某，该公司总经理。委托诉讼代理人林森，黑龙江广朋律师事务所律师。

原告宋某某与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。原告宋某某的委托代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托代理人林森到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宋某某诉称：2016年5月，原告宋某某所在单位富裕县天成建设工程监理有限责任公司经被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司业务员推荐为原告宋某某在内的员工投保了“国寿绿洲团体意外伤害保险（B型，2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险”。保险期间自2016年5月3日至2017年5月2日止。保险金额分别为：国寿绿洲团体意外伤害保险:40,000.00元/人、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险5,000.00元/人。投保人为富裕县天成建设工程监理有限责任公司，被保险人为宋某某等员工，团体保险单号为xxxx0489。2016年12月30日8时许，宋某某发生交通事故意外，事故发生后,原告被送往兴安盟人民医院、齐齐哈尔市中医医院、齐齐哈尔市第一医院进行住院治疗。经诊断确诊为“复合外伤、右股骨粗隆间骨折、鼻开放性损伤等”,共计花费医疗费36,057.20元。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见认定，原告宋某某所受损伤评定为伤残十级。事故发生后，原告即向被告申请理赔，被告以原告所受伤残应按保险内部规定的评定标准评定并按比例给付为由，不予赔付，且医疗费已由事故中第三者给付，被告不予赔偿。原告认为被告拒赔理由不正当，故原告宋某某诉至法院请求判令被告按保险合同约定，向原告支付国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）残疾赔偿金40,000.00元、国寿绿洲意外费用补偿团体医疗保险金5,000.00元，本案诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。被告人寿保险齐分公司未向本院提交书面答辩意见，但在本院庭审中口头答辩称：根据保险合同的约定，我公司分项对原告宋某某主张的因意外伤害所造成的损失，其中医疗费的最高限是5,000元，原告因交通事故中受伤，其医疗费应由侵权人给付完毕，故根据保险条款约定，我公司不应该给付，身故和残疾的最高限额是40，000.00元，残疾赔偿金应按照《人身保险伤残评定（行业标准）》对应内容及比例给付。因为是双方争议导致诉讼而不是因为我方拒赔，故不同意承担诉讼费用。原告宋某某为证明其诉称理由，向本院提交如下证据：1、团体保险单一份，证明原告在被告保险公司投保事实以及有关保险责任、保险期间、保险费的约定，该保险单中并未体现任何有关残疾赔偿金应按照《人身保险伤残评定（行业标准）》对应内容及比例给付以及医疗费的给付需适用损失补偿原则内容。2、道路交通事故认定书、医疗费票据、用药明细、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书。证明原告因意外受伤，共计住院治疗花费医疗费共计36,057.20元，伤残为十级。被告人寿保险齐分公司对原告宋某某提交的二组证据的真实性均无异议，但通过保险合同约定，原告主张的残疾赔偿金应按照保险合同条款约定对于残疾赔偿金应当按照《人身保险伤残评定（行业标准）》对应比例进行赔付。而根据该标准，原告并未达到给付条件。并且该条款约定属于保险责任约定并非免责条款，原告主张的医疗费如果已经得到了第三人的赔偿，不应当再向保险公司主张，不符合保险法的补偿原则。经审查，原告宋某某提交证据符合证据的真实性、关联性、合法性，本院予以确认。本院根据上述认证查明，原告宋某某所在单位富裕县天成建设工程监理有限责任公司于2016年5月3日经被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司业务员推荐为原告宋某某在内的员工投保了“国寿绿洲团体意外伤害保险（B型，2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险”。保险期间自2016年5月3日至2017年5月2日止。保险金额分别为国寿绿洲团体意外伤害保险40,000.00元/人、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险5,000.00元/人。投保人为富裕县天成建设工程监理有限责任公司。被保险人为宋某某员工。2016年12月30日8时许，宋某某发生交通事故意外，事故发生后,原告被送往兴安盟人民医院、齐齐哈尔市中医医院、齐齐哈尔市第一医院进行住院治疗。经诊断确诊为“复合外伤、右股骨粗隆间骨折、鼻开放性损伤等”,共计花费医疗费36,057.20元。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见认定，原告宋某某所受损伤评定为伤残十级。上述事实，有原告提交的上述证据和当事人的陈述意见在案佐证。本院认为，宋某某作为被保险人在中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司投保了该公司的“国寿绿洲团体意外伤害保险（B型，2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险”。中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司为其签发保险单，双方之间的保险合同成立，双方均应当按照诚实信用原则及合同约定履行相应的义务。保险事故发生后，中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司应全面履行给付相应保险赔偿金的义务，原告宋某某作为被保险人在保险期间内发生了保险事故，被告应按合同约定给付保险金。被告未能提供证据证明承保过程中，已经就保险责任条款及《人身保险伤残评定（行业标准）》的内容履行了向被保险人进行提示及明确说明的义务，且该保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任中对于按《人身保险伤残评定（行业标准）》内容评定“残疾”并按其比例乘以保险金额的约定可能产生部分或绝对的免除保险人应尽保险责任的效果，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，在性质上亦属于免除保险人责任条款，应属于被告必须明确说明否则不发生效力的条款范畴，由于宋某某的伤残等级系根据国家相关法律机构审议通过适用的《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》评定的，而在人寿保险齐分公司提供的格式化保险条款中的《人身保险伤残评定（行业标准）》系保险行业的行业标准，其效力不及于《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》。保险公司不能提供充分的证据证明其已就《人身保险伤残评定（行业标准）》内容向投保人及被保险人履行了明确的说明及告知，亦未在明显位置做出足以引起投保人注意的提示。因此，对于本案所涉因意外导致伤残的保险金，须按《人身保险伤残评定（行业标准）》的比例给付的条款约定应认定为无效条款，保险公司存在过错，保险公司不能免去给付保险金的责任。关于宋某某已经从第三方获得的利益是否应适用损失补偿原则，本院认为,原告所投保保险系人身意外伤害保险，人的生命和健康是难以用价值来衡量的，法律规定对人身保险可以重复投保，也允许权利人得到多份保险金。原告宋某某所投保险种属于人身保险，是典型的第三人利益合同，即签订人身保险合同的目的是投保人为了确保自身或其他具有保险利益的人的身体或寿命在出现保险合同所约定的伤亡时能及时得到赔偿以弥补其经济或精神损失，其法律性质是射幸合同，其权利具有期待性，作为人身保险的意外伤害保险不适用损失补偿原则，保险人不能以第三人已经给予赔偿为由拒绝保险理赔。因此被告保险公司对于其责任范围内发生的保险事故，在既没有法律依据又没有合同依据的情况下，应当依法赔偿。因此被告人寿保险齐分公司应当在意外伤害保险金40,000.00元的范围内对原告宋某某进行理赔。原告宋某某因意外伤害支出的医疗费为36,057.20元,已超出意外医疗保险金额5,000.00元/份限额，故被告人寿保险齐分公司对原告支出医疗费在5,000.00元元限额内进行赔偿。因本案各方当事人对于保险合同中保险责任的效力问题争议较大，无法通过协商或者调解的方式予以解决，因此只能通过诉讼程序解决，故本案的诉讼费用非因原告的过错而产生，不应由原告负担，应按照法律规定由败诉方即被告中国人寿保险齐分公司承担。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司自本判决生效之日起十日内一次性给付原告宋某某国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）残疾赔偿金40,000.00元、国寿绿洲意外费用补偿团体医疗保险金5,000.00元，合计45,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费925.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。