原告罗百荣与被告阳光财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司保险纠纷一案的一审民事判决书

原告罗百荣，男，住黑龙江省齐齐哈尔市龙江县。委托代理人杨平平，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告阳光财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区。负责人杨守军，该公司总经理。委托代理人吴兆军，黑龙江弘信律师事务所律师。

原告罗百荣诉称，2014年11月，原告购买了被告公司的阳光福卡个人意外伤害综合保险，其中意外伤害残疾的保额为30,000.00元，意外伤害医疗的保额为5,000.00元。2015年10月27日，原告骑电动自行车不慎摔伤，入住市第一医院，经诊断为：左侧胫腓骨开放、粉碎性骨折，右侧上眼睑，左手擦皮伤，左侧胫骨骨髓炎等，后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所鉴定，原告所受损伤评定为伤残八级。在原告向被告提出理赔申请时，被告知其所受伤残不符合内部规定赔偿标准，不能赔付，且医疗费应适用补偿性原则，如已经从第三方得到赔付，保险公司仅赔付剩余部分。原告为此诉至法院，要求被告按合同约定向原告支付意外伤害残疾保险金30,000.00元，意外伤害医疗保险金5,000.00元，合计35,000.00元。被告阳光财险齐支公司辩称，1、对原告发生事故的真实性持有异议，没有证据证明事故发生在保险期间内，关于事实部分，所有证据都是原告单方提供；2、居委会的证明不具有真实性，而且该证明不具有签名；3、对鉴定意见书持有异议，原告伤残鉴定程序不合法；4、原告伤情不符合伤残给付表中的伤残等级，答辩人不同意给付意外赔偿金；5、给付180天的医药费用，最长给付到2015年12月24日；6、依据保险法解释2第12条，答辩人已对保险条款尤其是免除责任的条款予以提示和明确的说明，法院应当认定答辩人已经履行了提示和说明义务；7、不同意承担本案的诉讼费。请求驳回原告的诉讼请求。原告向本院提交的证据有：1、《保险卡》、《电子保单》；2、《介绍信》；3、《住院病案》、《诊断书》、《医疗费票据》、《医疗护理清单》；4、《司法鉴定意见书》。予以证实：1、原告在被告公司投保的事实；2、案件发生基本事实；3、证实伤情及治疗过程，以及受伤时间、受伤原因，医药费数额共计48,432.71元；4、证实原告罗百荣被评定为8级伤残；被告对上述证据1、3的真实性没有异议，对证据2的真实性、关联性、合法性都持有异议；对证据4不认可，认为该鉴定意见书是原告单方委托的，不符合鉴定程序，该委托程序违法，而且该鉴定书认定的伤残等级不符合保险合同中伤残给付表的伤残等级。被告对上述证据1、3的真实性没有异议，对证据4的质证意见没有法律依据，本院予以确认并在卷佐证。证据2的出证人是村民自治组织，原告系该组织成员，村民组织有责任了解、掌握本村村民的重大情况，所出证明合法，但该证明未能反映所证明内容的来源性，是谁看到的或是听说的，故该证明不能直接证实事件的过程，只可作为间接证据予以参考。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2014年11月25日，原告在被告处投保了“阳光福卡”个人意外伤害综合保险，包括意外伤害残疾保险金额30,000.00元、意外伤害医疗保险金额5,000.00元等6项险种。2015年10月27日20时40分，原告被120救护车送到齐齐哈尔医学院附属第一医院，医院将其收入院后诊断为：1、左侧胫腓骨开放、粉碎性骨折；2、右侧上眼睑，左手擦皮伤。根据住院病案记载，入院原因为：患者于今晚18时20分左右骑电瓶车途中摔倒，伤后自觉左小腿疼痛难忍，伴有活动性出血，左下肢不敢负重及行走。原告经住院90天的治疗，于2016年1月25日出院，因术后未愈于2016年2月14日再次入院治疗至2016年12月6日出院，两次住院治疗共支出医疗费6万多元，扣除医保基金结算金额，原告个人支出4.8万多元。经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所鉴定，罗百荣的损伤评定为八级伤残。事后，原告向被告提出理赔申请，被告未予赔偿。
原告罗百荣与被告阳光财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司保险纠纷一案，本院于2017年03月19日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告罗百荣的委托代理人杨平平、被告阳光财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司的委托代理人吴兆军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

本院认为，原告投保个人意外伤害综合保险，与保险公司形成保险合同关系。原告居住于龙江县黑岗乡三家子村，根据原告住院病案记载，原告在身体受伤约2小时左右即由120救护车送到位于富拉尔基区的医院，从原告受伤后人为拨打120，到120去救护、再将其运送到异地的医院，在时间和距离上均是相吻合的，那么，住院病案的记载应当是原始情况，病案所记载的原告入院时情况，上眼睑和手臂多处擦皮区并渗血、小腿骨折，其损伤部位和状况不符合自伤、自残之特征，在其初始住院病案中，也没有关于醉酒、吸食或注射毒品、药物过敏、精神疾患以及各类高风险运动的记载，从原告住院至法院受理本案，对于原告的身体损伤，没有涉嫌交通事故或者刑事、治安案件的痕迹，故可排除保险条款规定的责任免除范畴，住院病案中所记载的受伤原因系初始记载，具有可信性。综合住院病案记载以及原告的受伤特征，本院可以此确认原告受伤为意外事件造成，被告应当按照合同约定履行保险责任。被告以其没有证据证明事故发生在保险期间内、原告伤情不符合伤残给付表中的伤残等级、免除责任的条款已向投保人提示和明确说明等理由拒不赔付，没有法律依据，且不符合保险合同之约定，因此，原告之主张合理、合法，其诉讼请求本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十九条、第二十三条的规定，判决如下：

被告阳光财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决生效后即给付原告罗百荣意外伤害残疾保险金30,000.00元、意外伤害医疗保险金5,000.00元，合计35,000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费675元，由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。