原告:赵某,女,xxxx年xx月xx日出生,汉族,住黑龙江省龙江县。
委托诉讼代理人:杨平平,黑龙江龙韵律师事务所律师。
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司,住所地齐齐哈尔市建华区卜奎大街西侧00单元01层01号。
负责人山泉,总经理。
委托代理人张蛟,黑龙江学晏律师事务所律师。
原告赵某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司(下称太平洋保险公司)保险合同纠纷一案,本院立案后,依法适用简易程序,公开开庭进行了审理。原告赵某的委托代理人杨平平、被告太平洋保险公司的委托代理人张蛟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
赵某向本院提出诉讼请求:请求判令被告太平洋保险公司给付意外伤残保险金100,000.00元、意外伤害医疗保险金5,000.00元,总计105,000.00元;诉讼费用由太平洋保险公司承担。事实和理由:2018年1月10日,赵某在太平洋保险公司投保意外伤害保险,保险期间自2018年1月10日至2019年1月9日,约定意外伤残保险金100,000.00元、意外伤害医疗保险金5,000.00元。2018年4月16日,赵某发生交通事故意外受伤,致骨盆骨折、腰5椎体骨折、骶骨骨折,花费医疗费54,641.58元。经司法鉴定,赵某被评定为九级伤残。此后,赵某向太平洋保险公司申请理赔,太平洋保险公司作出拒赔决定,理由为被保险人赵某出险情况达不到保险条款给付标准。
太平洋保险公司辩称,被保险人赵某的确在太平洋保险公司投保意外伤害保险。但依据合同约定,被保险人赵某所受伤残不符合保险合同约定的伤残标准;在订立保险合同时,保险公司已经履行了提示说明义务。请法院判决驳回原告诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了庭审质证。对于当事人无异议的证据,本院予以确认并在卷佐证。
根据原、被告以上陈述及有效证据,确认以下事实:2018年1月10日,赵某在太平洋保险公司投保了爱相随保险,保险期间自2018年1月10日至2019年1月9日,约定意外伤残保险金100,000.00元、意外伤害医疗保险金5,000.00元。2018年4月16日16时许,赵某发生交通事故,住院治疗,经诊断为骨盆骨折、腰5椎体骨折、骶骨骨折,花费医疗费54,641.58元。经司法鉴定,赵某被评定为九级伤残。
本院认为,赵某向太平洋保险公司投保该公司的爱相随保险,太平洋保险公司为其签发保险单,双方之间的保险合同成立。双方均应按照诚实信用原则及合同约定履行相应义务。赵某发生交通事故受伤,符合保险条款中关于意外伤害的定义,应当属于保险事故。太平洋保险公司应当按约定履行给付保险金的义务。依据赵某提交的户籍信息显示,赵某户籍虽系农村居民,但在城镇经常居住,所受损伤经鉴定为九级伤残,依据公平原则,应根据其所受伤残等级参照2018年度城镇常住居民人均可支配收入27,446.00元计算20年、按照20%的比例予以赔付,应赔付109,784.00元,超出保险金额,应按保险金额赔付。人身保险伤残评定标准鉴定系行业标准,其规定的伤残标准过于狭窄,应属保险法规定的排除被保险人依法享有的权利、免除保险人依法承担义务的情形,属格式化条款。对太平洋保险公司关于赵某所受损伤不符合保险合同约定伤残标准的辩解不予支持。太平洋保险公司对鉴定结论提出异议,但放弃重新鉴定的申请,对其质证意见不予采信。赵某关于给付意外医疗保险金的诉讼请求成立,予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十九条、第二十三条的规定,判决如下:
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司于本判决发生法律效力起十日内给付原告赵某意外伤残保险金100,000.00元、意外伤害医疗保险金5,000.00元,总计105,000.00元。
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2,400.00元,减半收取1,200.00元,由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司承担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。
审判员 张铸
书记员: 魏云飞
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