原告黄某某诉被告阳光人寿保险股份有限公司黑龙江分公司保险合同纠纷一案民事判决书

原告黄某某，男，1950年6月26日出生，汉族,现住齐齐哈尔市铁锋区。委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被告阳光人寿保险股份有限公司黑龙江分公司，住所地哈尔滨市南岗区长江路99号3-5层。负责人刘兆龙，该公司总经理。委托代理人林森，该公司职员。

原告黄某某诉称：2016年4月13日，原告黄某某所在单位齐齐哈尔农垦微众生态农业有限公司经被告阳光人寿保险股份有限公司黑龙江分公司业务员推荐为原告在内的共20名员工投保了“和泰团体意外伤害保险”并附加团体意外伤害医疗保险、附加团体意外住院津贴。保险期间自2016年4月13日至2017年4月12日止。投保人为齐齐哈尔农垦微众生态农业有限公司，被保险人为黄某某等20名员工。2016年9月12日，黄某某发生非本人主要责任的交通事故，造成黄某某受伤，事故发生后，原告被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院进行住院治疗。经诊断确诊为“左侧髌骨骨折闭合性颅脑损伤、双侧腓骨骨折等”,住院治疗共计18天，共计花费医疗费21,854.03元。后经齐齐哈尔市铁锋区人民法院委托齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定中心司法鉴定意见书认定，原告黄某某所受损伤评定为伤残十级。事故发生后，原告即向被告申请理赔，被告以原告黄某某所受伤残应按保险内部规定的评定标准评定并按比例给付为由，意外伤残赔偿金仅同意给付3,000.00元，故原告黄某某诉至法院请求判令被告按保险合同约定，向原告支付意外伤害医疗费4,000.00元、意外伤残保险金30,000.00元、附加住院津贴720.00元，合计34,720.00元，本案诉讼费用由被告阳光人寿黑分公司承担。被告阳光人寿黑分公司未向本院提交书面答辩意见，但在本院庭审中口头答辩称：1、原、被告双方的保险合同有效，对于其在保险期间内发生意外事故予以认可，根据保险合同的约定，残疾赔偿金每份保险的最高赔偿限额是30,000.00元，但残疾赔偿金应按照保监会制定的《人身保险残疾评定标准（行业标准）》评定伤残等级并按所对应的比例来赔付，故为3,000元。因原告未到我公司申请理赔，故不属于我公司拒保，我公司无过错，故不同意承担诉讼费用。原告黄某某为证明其诉称理由，向本院提交如下证据：1、团体保险单、投保保障计划明细表、团体投保单一份,欲证明原告黄某某在被告处投保人身意外伤害保险，保险期限为一年，意外伤害保险金额每份30,000.00元、意外医疗保险金额每份4,000.00元，附加住院津贴为40元/天/份。2、医疗费票据、用药明细、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书证明原告因意外事故受伤，所花的医疗费、住院时间、治疗经过、伤残等级。被告阳光人寿黑分公司向本院提交意外保险合同条款及《人身保险残疾评定标准（行业标准）》作为证据证明自己的答辩意见。原告质证认为，原告投保时，保险公司业务员并未告知保险合同内容，只是说如果因为意外导致死了、残了就给付医疗费4,000元、死亡、伤残金30,000元、如果住院还有40元/天的补助，并未告知伤残需要满足什么行业标准并按比例给付。并且本案所涉及保险单中并未约定及载明原告如因意外事故导致身体残疾的保险责任及残疾赔偿金的计算是按“保监会制定的《人身保险残疾评定标准》评定伤残等级并按所对应的比例来赔付保险金，因此对于被告所主张的条款应为格式条款，该条款中对残疾金的赔付折算比例实际上是对保险公司的责任免除的条款,系对投保人明显不利的条款。被告阳光人寿黑分公司对原告黄某某提交的二组证据的真实性均无异议，但对待证事实有异议，通过保险单约定，原告主张的残疾赔偿金应按照保险合同条款约定对于残疾赔偿金应当按照《人身保险伤残评定（行业标准）》来赔付，并且该条款约定并非免责条款，保险合同是投、保双方的真实意思表示，双方应当严格遵守。经审查，原告黄某某提交证据符合证据的真实性、关联性、合法性，本院予以确认。本院根据上述认证查明：2016年4月13日，原告黄某某所在单位齐齐哈尔农垦微众生态农业有限公司经被告阳光人寿保险股份有限公司黑龙江分公司业务员推荐为原告在内的共20名员工投保了“和泰团体意外伤害保险”并附加团体意外伤害医疗保险、附加团体意外住院津贴。其中意外伤害保险金额每份30,000.00元、意外医疗保险金额每份4,000.00元，附加住院津贴为40元/天/份。保险期间自2016年4月13日至2017年4月12日止。投保人为齐齐哈尔农垦微众生态农业有限公司，被保险人为黄某某等20名员工。在保险单中及投保书中均无任何有关伤残赔偿金的给付需适用《人身保险伤残评定（行业标准）》所约定的内容及比例进行赔付的内容。2016年9月12日，黄某某发生非本人主要责任的交通事故，造成黄某某受伤，事故发生后，原告被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院进行住院治疗。经诊断确诊为“左侧髌骨骨折闭合性颅脑损伤、双侧腓骨骨折等”,住院治疗共计18天，共计花费医疗费21,854.03元。后经齐齐哈尔市铁锋区人民法院委托齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定中心司法鉴定意见书认定，原告黄某某所受损伤评定为伤残十级。上述事实，有原告提交的上述证据和当事人的陈述意见在案佐证。
原告黄某某与被告阳光人寿保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称阳光人寿黑分公司）人身意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年10月8日受理后依法由审判员张丽超独任公开开庭对本案进行了审理。原告黄某某的委托代理人刘阳、被告阳光人寿黑分公司的委托代理人林森到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

本院认为，黄某某作为被保险人在阳光人寿保险股份有限公司黑龙江分公司投保了该公司的“和泰团体意外伤害保险”并附加团体意外伤害医疗保险、附加团体意外住院津贴。阳光人寿保险股份有限公司黑龙江分公司为其签发保险单，双方之间的保险合同成立，双方均应当按照诚实信用原则及合同约定履行相应的义务。保险事故发生后，阳光人寿黑分公司应全面履行给付相应保险赔偿金的义务，原告黄某某作为被保险人在保险期间内发生了保险事故，被告应按合同约定给付保险金。阳光人寿黑分公司提供的保险条款中关于伤残程度给付比例表的约定，没有明确约定伤残等级，只约定了伤残部位及程度，免除了其应承担的赔偿给付义务，排除被保险人享有的权利，且该保险合同采用的是被告阳光人寿黑分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款，按照法律规定，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，但被告阳光人寿黑分公司在订立合同时，既未将该条款中对被保险人获得理赔进行限制的保险合同及条款提供给原告，亦未对该条款作以提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款不产生效力。故对于保险公司提出以《人身保险残疾评定标准》对原告的伤残等级进行给付的主张不予支持。因此被告阳光人寿保险股份有限公司黑龙江分公司应当在意外伤害保险金30,000.00元的范围内对原告黄某某进行理赔。原告黄某某因意外伤害支出的医疗费为21,854.03元，已超出意外医疗保险金额4,000.00元/份限额，故被告对原告支出医疗费在4,000.00元限额内进行赔偿，原告黄某某共住院18天,故原告黄某某附加住院津贴为720.00元（18天×40元/天=720元）。因本案各方当事人对于保险合同中保险责任的效力问题争议较大，无法通过协商或者调解的方式予以解决，因此只能通过诉讼程序解决，故本案的诉讼费用非因原告的过错而产生，不应由原告负担，应按照法律规定由败诉方即被告阳光人寿黑分公司承担。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，判决如下：

被告阳光人寿保险股份有限公司黑龙江分公司自本判决生效之日起十日内一次性给付原告黄某某意外伤害保险金30,000.00元、意外医疗保险金4,000.00元、附加住院津贴720.00元，共计34,720.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费668.00元，减半收取334.00元，由被告阳光人寿保险股份有限公司黑龙江分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动放弃上诉处理。

审判员　　张丽超

书记员：关美伦