吴利群、施佰忍等与上海东方肝胆外科医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

　　原告：吴利群，女，1968年5月7日出生，汉族，住江西省上饶市。
　　原告：施佰忍，男，1987年4月1日出生，汉族，住江西省上饶市。
　　原告：施佰露，男，1991年2月18日出生，汉族，住江西省上饶市。
　　原告：施庆忠，男，1945年12月18日出生，汉族，住江西省上饶市。
　　原告：吴梅玉，女，1935年11月11日出生，汉族，住江西省上饶市。
　　以上五原告共同委托诉讼代理人：范勇明，上海中远蓝天律师事务所律师。
　　以上五原告共同委托诉讼代理人：孙乐民，北京盈科(上海)律师事务所律师。
　　被告：上海东方肝胆外科医院，住所地上海市杨浦区。
　　法定代表人：吴孟超，院长。
　　委托诉讼代理人：童湛谦，上海市康正律师事务所律师。
　　委托诉讼代理人：孙再冉，上海市康正律师事务所律师。
　　原告吴利群、施佰忍、施佰露、施庆忠、吴梅玉与被告上海东方肝胆外科医院(以下简称东方肝胆医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年1月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴利群、施佰忍、施佰露及五名原告共同委托诉讼代理人孙乐民，被告东方肝胆外科医院的委托诉讼代理人童湛谦均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　原告吴利群、施佰忍、施佰露、施庆忠、吴梅玉向本院提出诉讼请求：1、判令被告按50%责任比例赔偿原告医疗费73,374.83元、住院伙食补助费220元、营养费440元、护理费1100元、误工费4500元、死亡赔偿金1,251,920元、丧葬费42,792元、被扶养人生活费109,990.40元、交通费19,791.50元、住宿费2258元、复印费254元；2、判令被告全额赔偿原告精神损害抚慰金50,000元、律师费40,000元。事实和理由：原告吴利群系患者施永华妻子，原告施佰忍、施佰露系施永华儿子，原告施庆忠、吴梅玉系施永华父母。患者施永华患有XXX疾病。2017年10月27日患者因吐血至被告医院就诊，被告医院以“1、乙肝后肝硬化失代偿；2、脾亢伴三系降低；3、胆囊结石；4、肝脏占位可能”将患者收治入院。经检查，被告医生确定可以手术。11月3日下午，被告为患者行全脾脏切除+贲门周围血管离断+胆囊切除术，当晚12时至1时左右，被告电话通知家属患者术后出血，留ICU观察。11月4日上午6时，被告通知家属到ICU，告知患者出血量大，病情危急，需要再次手术查找原因。随后被告为患者行“剖腹探查止血术”，但医生出来后表示患者创面出血，无法控制，已无抢救可能，并拒绝了家属的会诊要求。11月6日凌晨患者因抢救无效死亡。原告认为，患者术前白细胞、血小板低，不符合手术标准，被告未予以治疗，准备不足。第二次手术发现患者腹腔内大量渗血，与被告的手术操作不当和术前未纠正凝血功能障碍有关。在第二次手术时，患者已出现DIC，被告错失抢救治疗的最佳时机。被告的上述过失与患者死亡有直接关系，给原告家庭造成了巨大伤害，至少应当承担同等责任。
　　被告东方肝胆医院辩称，被告对患者诊断明确，有手术指征，入院后检查未见明显手术禁忌，术前风险已详细告知患方，接受手术风险。患者存在肝硬化失代偿，凝血功能较差，术后出血死亡与其自身疾病有关。原告认为被告存在术前准备不足及术后观察不仔细的过错，虹口区及上海市医学会鉴定意见已就此作出认定，并据此确定被告承担轻微及次要责任，被告同意按30%责任比例对原告损害承担赔偿责任。对原告主张的各项费用，医疗费，无异议；住院伙食补助费，无异议；营养费，无异议；护理费，同意按每天70元标准，计算11天；误工费，原告已主张丧葬费，误工费系重复主张，故不予认可；死亡赔偿金，原告提供的证据无法证明患者系城镇户籍或居住在城镇，故不同意适用城镇居民可支配收入标准进行计算；丧葬费，无异议；被扶养人生活费，对原告提供证据的真实性无异议，对原告主张的计算年限亦无异议，但不同意适用城镇居民人均消费性支出标准进行计算；交通费，交通费是指患者及必要陪护人员因住院、转院发生的费用，不包括相关亲属探视的费用，酌情认可800元；住宿费，对原告提供票据的真实性及费用的发生没有异议，但住宿费是指患者赴外地就医，因无法入住医院临时在外住宿发生的费用，故原告主张家属住宿费用，被告不予认可；复印费，无异议；精神损害抚慰金，同意按责赔偿原告15,000元；律师费，对原告提供票据的真实性无异议，但不属于法定赔偿项目，故不同意赔偿。
　　本院经审理认定事实如下：2017年10月27日患者施永华因反复呕血十天入住被告医院。据住院病案记载：患者于10天前无明显诱因下出现二次呕血伴上腹部隐痛和黑便，量约1000ml。当地医院B超：肝硬化、胆囊多发结石、少量腹水。腹部CT示肝硬化、脾肿大、肝右叶低密度影、胆囊结石、胆囊炎、双侧胸腔少量积液。既往有乙肝病史20多年。入院时检查：体温37℃、心率75次/分、呼吸22次/分、血压123/67mmHg，皮肤粘膜无黄染，有肝掌、蜘蛛痣，全身淋巴结未见肿大，巩膜未见黄染，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，心浊音界正常、心律齐、未见病理学杂音，双下肢无浮肿，腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软无压痛，腹壁见静脉曲张，肝肋下未及，上界位于右锁骨中线第五肋间，脾肋下2cm可触及，胆囊未及，莫菲氏征阴性，肝区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音无亢进，3～5次/分，无血管杂音。入院后诊断：乙肝后肝硬化失代偿期；脾亢伴三系降低；胆囊结石；肝脏占位可能。予以保肝和抗病毒治疗。10月28日凝血酶原时间12.9秒(参考值11～13秒)、国际标准化比值1.07(参考值0.92～1.09)、部分凝血酶原时间29.9秒(参考值24～37秒)、凝血酶时间25.1秒(参考值14～21秒)、纤维蛋白原1.00g/L(参考值2～4g/L)；乙肝表面抗原240.08IU/ml(参考值<0.05)、乙肝e抗体(阳性)、乙肝核心抗体(阳性)10.09S/CO(参考值<1S/CO)。10月30日B超提示：肝硬化、脾脏肿大、肝囊肿。10月31日胃镜检查提示食管静脉曲张(中下段重度)，门脉高压胃病(轻度)，十二指肠球部霜斑样溃疡。11月2日肝脏磁共振提示肝硬化、脾脏肿大、肝脏多发囊肿、胆囊结石。11月3日患者在全麻下行全脾脏切除+贲门周围血管离断+胆囊切除术，术中探查见腹腔少量腹水，约500ml，肝脏暗红色，呈混合结节性肝硬变，质地硬，未触及肿瘤结节。胆囊约6.0cm×4.0cm，内可及一枚直径1cm结石，胆总管无增粗，内未见结石；十二指肠无异常。胰腺未及肿块。脾增大约15.0cm×8.0cm×4.0cm；贲门、胃底周围血管明显曲张。术中出血500ml，患者血压较低，生命体征不稳定遂入ICU监护。予以心电监护、鼻导管+面罩双路吸氧，同时抗感染、抑酸、加强心、肾、肝等重要脏器保护，加强营养支持，纠正内环境、水电解质紊乱等治疗。18：50患者血压85/56mmHg、脉搏110次/分、呼吸18次/分。19：15患者血压69/34mmHg、脉搏109次/分、呼吸18次/分。20：05患者血压75/48mmHg、脉搏120次/分、呼吸20次/分。急查血C反应蛋白<5.0mg/L，白细胞计数23.89×109/L、血红蛋白67.0g/L、血小板计数42×109/L；凝血酶原时间14.1秒、国际标准化比值1.27、部分凝血酶原时间46.9秒、凝血酶时间24.7秒、纤维蛋白原1.27g/L、纤维蛋白降解产物21.2mg/L(参考值0～5mg/L)，D-二聚体9.50mg/L(参考值0～0.55mg/L)；B型钠尿肽6.9pg/ml(参考值0～100pg/ml)。考虑血容量不足，予以快速静滴胶体、晶体药物，同时调整去甲肾上腺素用量。11月4日0：05床旁超声提示右下侧腹腔穿刺引流见少量暗红色液体。3：09予以红细胞悬液1600ml，血浆1000L、冷沉淀20U。11月4日2：57复查血常规白细胞计数21.99×109/L、血红蛋白80.0g/L、血小板计数46×109/L；予以加强止血、大剂量去甲肾上腺素维持血压，纠正低蛋白血症。11月4日5：05左右患者血氧饱和度测不出，双瞳孔散大固定，直径约为5mm、对光反射无，大剂量去甲肾上腺素血压仍维持不住，患者心率下降至约55次/分。仍持续出血，经止血、输血、补液等治疗后明显改善。7：30行急诊破腹探查止血术，打开腹腔，暴露脾窝，检查脾门、后腹膜、侧腹膜及胃的大弯侧及小弯侧、食管周边，未见明确活动出血，后见术区渗血，使用氩气刀继续喷凝止血，并使用纱布压迫术区止血。检查胆囊创面，见胆囊床渗血，使用针线缝合见肝脏针眼出血严重，考虑患者肝硬化重，极易出血，遂继续使用氩气刀喷凝及纱布压迫止血。术中患者胃管内引流出新鲜血液，血压检测不出，考虑发生DIC，放置双套管后关腹。术后生命体征仍不平稳，呼吸机辅助呼吸，继续输红细胞悬液和血浆，血压需要大剂量去甲肾上腺素维持，腹腔引流仍较多。10：58患者双侧瞳孔散大固定，直径约5mm，对光反射无。11月5日患者生命体征仍不稳定。5：44查凝血酶原时间32.2秒、国际标准化比值2.86、部分凝血酶原时间>120.0秒、凝血酶时间42.7秒、纤维蛋白原0.24g/L、纤维蛋白降解产物>120mg/L,D-二聚体>35.20mg/L。11月6日1：35患者出现室颤，经除颤及心脏按压、抢救后未恢复窦性心率，经沟通后家属放弃治疗出院。出院后患者死亡。患者治疗期间，医疗费自费部分共计花费73,374.83元。
　　2、2018年3月1日，本院委托上海市虹口区医学会对被告在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2018年5月2日出具鉴定意见，分析说明为：1、被告诊断正确。根据患者乙型肝炎病史30余年，无明显诱因下出现呕血伴上腹部疼痛和黑便；肝脏MR示肝硬化、脾脏肿大、胆囊结石；B超示肝硬化、脾大、肝囊肿；胃镜示食管静脉曲张；血常规三系明显降低；被告对患者诊断乙肝后肝硬化、脾亢伴三系降低，胆囊结石正确，被告诊断符合该疾病临床诊断标准。2、患者有手术指征。被告选择在全麻下行脾脏切除+贲门周围血管离断+胆囊切除术，符合临床诊疗规范。3、术前告知。被告在术前履行了手术风险告知，患方知情同意并签字。4、术前准备。患者为肝硬化、脾功能亢进，术前血小板计数和白细胞计数偏低，系疾病本身因素所致。且术前检查凝血功能、黄疸指数、血浆白蛋白基本正常，故第一次手术指征明确，无明显手术禁忌症。但被告存在以下医疗过失行为：1、患者术后出现创面渗血、腹腔引流量较多，血压持续偏低，此时被告采取抗休克措施，但效果欠佳。被告在第二次手术时机选择上值得商榷。2、在病情变化时，被告与患方的沟通存在欠缺。综上所述，考虑到患者本身为终末期肝病，且在半年前已出现过消化道大出血，终末期肝病是手术后腹腔出血高危因素，该患者术后腹腔大出血致最终死亡，为原发疾病难以避免和控制的结果。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、被告医院在医疗活动中存在第二次手术时机选择不当的医疗过错，与患者施永华最终死亡的状况存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害被告的责任程度为轻微责任。原告支付鉴定费3500元。
　　3、因原告不认可上述鉴定意见并申请重新鉴定，2018年6月25日，本院委托上海市医学会对被告在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行重新鉴定，该医学会于2018年12月27日出具鉴定意见，分析说明为：1、患者系上消化道出血就诊，既往有乙肝病史，超声、胃镜和MR影像均提示肝硬化、门脉高压、食管静脉曲张，脾功能亢进的诊断成立，有手术指征，实施脾脏切除+贲门周围血管离断的手术方式合理。2、本病例患者存在肝硬化失代偿，门脉高压严重，手术风险大，有术后加重凝血功能障碍的大概率，死亡风险较高。但被告存在以下问题：1、患者术前检查肝功能和凝血酶原时间基本正常，术后2小时出现血压下降、心率加快，尿量减少，应首先考虑手术的原因，但被告至术后12小时才再次手术，探查时机有延迟。2、被告对患者三系下降的认识不到位，对术后出血估计不足，术前未行骨髓穿刺以了解骨髓造血功能，未能准备血小板，术前的准备不充分，虽然术后也给予了血浆等其它血制品，但仍未能纠正术后循环不稳定的状况。3、被告对患者虽履行了术前告知，但患方对手术的风险性认识不足，医患双方存在沟通不够的问题。患者的死亡主要原因为肝功能失代偿引发凝血功能障碍后出现的手术并发症，而被告的上述医疗过失对其死亡后果亦有一定的参与度，未能防范未然、未能尽早再次手术以达到挽救生命的目的。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、被告医院在医疗活动中存在术前准备不足，再次手术时机把握不当的医疗过错，与患者施永华的死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者施永华死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害被告的责任程度为次要责任。原告再次支付鉴定费3500元。
　　4、审理中，原告提供户口簿一本、结婚证一份、及相关证明一组，证明患者施永华生前户籍在江西省上饶市玉山县岩瑞镇大园地村平阳28号，户别为居民家庭户，自2015年12月起，施永华一直居住在江西省上饶市玉山县冰溪镇大中玉府2号楼1单元1003室，并从事木工装潢工作。原告吴利群系施永华妻子，原告施佰忍、施佰露系施永华儿子，原告施庆忠、吴梅玉系施永华父母。
　　5、审理中，原告提供村委会及民政所证明一份，证明施永华父母施庆忠、吴梅玉共生育五名子女，除施永华外，其余四名子女分别为施金香、施永清、施祖跃、施国英。施庆忠、吴梅玉两人均无收入来源。
　　本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，被告对患者诊断“乙肝后肝硬化、脾亢伴三系降低，胆囊结石”正确，实施脾脏切除+贲门周围血管离断有手术指征，手术方式合理。患者存在肝硬化失代偿，门脉高压严重，手术风险大，有术后加重凝血功能障碍的大概率，死亡风险较高。被告对术后出血估计不足，未行骨髓穿刺以了解骨髓造血功能，未能准备血小板，术前准备不充分。虽对患方履行了术前告知，但对手术的风险性沟通不够。术后患者出现血压下降、心率加快，尿量减少，被告剖腹探查有延迟，再次手术时机把握不当。患者的死亡主要原因为肝功能失代偿引发凝血功能障碍后出现的手术并发症，而被告的上述医疗过错与患者死亡存在一定的因果关系。被告的医疗行为已构成侵权，理应承担民事赔偿责任，责任参与度由本院根据被告责任程度为次要责任酌情确定为35%。对原告主张的各项费用：一、医疗费，凭据确定为73,374.83元；二、住院伙食补助费，根据患者的实际住院天数，按每天20元标准计算，确定为220元；三、营养费，根据患者的实际住院天数，按每天40元标准计算，确定为440元；四、护理费，根据患者的实际住院天数，按每天80元标准计算，确定为880元；五、误工费，虽然原告未提供相关证据，但考虑到家属为患者办理丧葬事宜的实际情况，酌情确定为3000元；六、死亡赔偿金，根据患者户籍及相关居住证明，适用2017年度上海市城镇居民可支配收入标准，计算年限为20年，确定为1,251,920元；七、丧葬费，确定为42,792元；八、被扶养人生活费，原告施庆忠、吴梅玉的被扶养人生活费，应按2017年上海市城镇居民人均消费性支出标准，施庆忠计算8年，吴梅玉计算5年，但均应扣除两人其他子女的赡养份额，确定为109,990.40元；九、交通费，考虑家属陪同患者来沪就诊及参加本案诉讼的实际情况，酌情确定为3000元；十、住宿费，考虑家属陪同患者来沪就诊及参加本案诉讼的实际情况，酌情确定为2000元；十一、复印费，原告主张254元，被告对此无异议，本院予以支持；十二、精神损害抚慰金，根据损害后果及被告责任程度，确定被告向原告赔偿的金额为17,500元；十三、律师费，系原告通过司法途径以维护其合法利益所支出的实际费用，考虑到被告责任程度、赔偿标的等因素，酌情确定为8000元，由被告东方肝胆医院全额承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条规定，判决如下：
　　一、被告上海东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴利群、施佰忍、施佰露、施庆忠、吴梅玉医疗费25,681.19元；
　　二、被告上海东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴利群、施佰忍、施佰露、施庆忠、吴梅玉住院伙食补助费77元；
　　三、被告上海东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴利群、施佰忍、施佰露、施庆忠、吴梅玉营养费154元；
　　四、被告上海东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴利群、施佰忍、施佰露、施庆忠、吴梅玉护理费308元；
　　五、被告上海东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴利群、施佰忍、施佰露、施庆忠、吴梅玉误工费1050元；
　　六、被告上海东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴利群、施佰忍、施佰露、施庆忠、吴梅玉死亡赔偿金438,172元；
　　七、被告上海东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴利群、施佰忍、施佰露、施庆忠、吴梅玉丧葬费14,977.20元；
　　八、被告上海东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告施庆忠、吴梅玉被扶养人生活费38,496.64元；
　　九、被告上海东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴利群、施佰忍、施佰露、施庆忠、吴梅玉交通费1050元；
　　十、被告上海东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴利群、施佰忍、施佰露、施庆忠、吴梅玉住宿费700元；
　　十一、被告上海东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴利群、施佰忍、施佰露、施庆忠、吴梅玉复印费88.90元；
　　十二、被告上海东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴利群、施佰忍、施佰露、施庆忠、吴梅玉精神损害抚慰金17,500元；
　　十三、被告上海东方肝胆外科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告吴利群、施佰忍、施佰露、施庆忠、吴梅玉律师费8000元。
　　如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费6150元，由原告吴利群、施佰忍、施佰露、施庆忠、吴梅玉负担1518元，被告上海东方肝胆外科医院负担4632元。鉴定费7000元，由被告上海东方肝胆外科医院负担。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。

审判员：陈海峰

书记员：翟  锐