吴庆发与中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

原告吴庆发，男，1968年10月6日出生，汉族，无职业，住所地黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。
委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。
被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，统一社会信用代码91230200702602751H，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号。
负责人张忠喜，该公司总经理。
委托代理人王巍，该公司法律顾问。

原告吴庆发与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2018年10月19日诉至本院，本院受理后，依法由审判员崔霞独任审理，并于2018年11月13日公开开庭审理了本案。原告吴庆发的委托代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托代理人王巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告吴庆发诉称：原告吴庆发经被告公司业务员的推荐购买了被告保险公司的国寿农村小额意外伤害保险（2013版）、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险，约定国寿农村小额意外伤害保险（2013版）的保险金额为10,000.00元、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险的保险金额为3,000.00元;投保人与被保险人均为原告吴庆发，保险期间为1年，自2017年1月1日起至2017年12月31日止。2017年12月22日，吴庆发因发生交通事故受伤，在齐齐哈尔医学院附属第一医院住院治疗共计15天，花费医疗费共计20,283.45元，被诊断为胫骨、腓骨骨折，后经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，吴庆发所受损伤被评定为九级伤残等级。事故发生后，原告即向被告人寿保险齐分公司提出理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的伤残赔偿标准为由不予赔偿，且认为医疗费根据损失补偿原则，原告的医疗费应由侵权人进行赔付，不应由被告进行理赔，故原告诉至法院，请求判令被告按保险合同的约定，向原告支付意外伤残保险金10,000.00元、意外伤害医疗保险金3,000.00元，合计13,000.00元；本案诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。
被告人寿保险齐分公司答辩称：1、原告自发生事故至起诉的这段时间内一直没有向被告申请理赔，双方之间也没有发生争议，依据合同约定及惯例，被保险人发生事故后，应当向保险人送交理赔资料，对于处理结果有异议的，才能提起诉讼；2、根据保险合同的约定，残疾赔偿金的给付标准应按照合同条款优先适用的原则，首先基于双方自愿合意，本案合同签订过程中双方均同意出现伤残后依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的对应内容按相应比例给付，但原告所受伤害不符合上述标准，被告不应承担残疾赔偿金的赔付责任；3、被保险人系因交通事故意外受伤，根据合同的约定如果医疗费已经获得第三方赔偿，依法应适用补偿原则，原告已获得赔偿后无权再向保险公司主张权利；4、原告诉讼主张伤残保险金的依据为交通事故程序中委托的鉴定，被告未参与该鉴定，对鉴定的伤情及程序是否真实合法均无法确认，因此该鉴定结论不应作为认定案件事实的依据；5、因本案不是因被告拒赔或理赔不合理引发的诉讼，而是原告强行起诉，明显扩大了被告的损失，故被告不同意承担诉讼费用。综上，恳请法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：原告吴庆发于2017年1月1日在被告人寿保险齐分公司处投保了国寿农村小额意外伤害保险（2013版）、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险，约定国寿农村小额意外伤害保险（2013版）的保险金额为10,000.00元、国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险的保险金额为3,000.00元;投保人与被保险人均为原告吴庆发，保险期间为1年，自2017年1月1日起至2017年12月31日止，其中保险合同中保险责任约定，“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”保险合同中未对该条款作出足以引起投保人注意的提示，被告人寿保险齐分公司对该条款也未以任何形式作出明确说明，同时也未将《人身保险伤残评定标准（行业标准）》出示给原告吴庆发。2017年12月22日，吴庆发因发生交通事故受伤，在齐齐哈尔医学院附属第一医院住院治疗共计15天，花费医疗费共计20,283.45元，被诊断为胫骨、腓骨骨折，后经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，吴庆发所受损伤被评定为九级伤残等级。
上述事实，有原、被告提交的保险单、交通事故认定书、医疗费票据、诊断书、住院病案、费用明细表、司法鉴定意见书、证明信、房屋所有权证、中国人寿保险股份有限公司国寿综合意外伤害保险（2013）利益条款及当事人的陈述意见在案佐证。

本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告吴庆发所投国寿农村小额意外伤害保险，保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给原告，亦未提供证据证明其对该条款作出了提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款不产生效力，被告人寿保险齐分公司应当在意外伤害保险金10,000.00元范围内对原告吴庆发进行赔偿。原告吴庆发因意外伤害支出的医疗费用为20,283.45元，超过意外伤害医疗保险限额，虽然该保险适用的保险条款为《国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险》，但是被告未提供证据证明其对此补偿性的约定已尽到足够的提示与明确说明义务以及在厘定保费时该保险因系补偿性质而与正常保险的保费有所区别，故该补偿性条款的约定无效，被告人寿保险齐分公司应在3,000.00元理赔限额内进行赔偿。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：

被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告吴庆发意外伤害残疾保险金10,000.00元、意外伤害医疗保险金3,000.00元，合计13,000.00元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费125.00元，减半收取62.50元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。

审判员 崔霞

书记员： 高崇