吴浙康与上海市青浦区精神卫生中心、复旦大学附属中山医院青浦分院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

　　原告：吴浙康，男，1990年9月27日出生，汉族，住上海市青浦区。
　　法定代理人：王军珍(系原告吴浙康母亲)，女，1968年6月28出生，汉族，住上海市青浦区赵巷镇崧泽村XXX号。
　　委托诉讼代理人：栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。
　　委托诉讼代理人：范勇明，上海市中远蓝天律师事务所律师。
　　被告：上海市青浦区精神卫生中心，住所地上海市青浦区。
　　法定代表人：俞秋峰，主任。
　　委托诉讼代理人：沈全荣，男。
　　委托诉讼代理人：王卫林，上海知者律师事务所律师。
　　被告：复旦大学附属中山医院青浦分院，住所地上海市青浦区。
　　法定代表人：李锋，院长。
　　委托诉讼代理人：马文彪，男。
　　委托诉讼代理人：束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。
　　原告吴浙康诉被告上海市青浦区精神卫生中心、复旦大学附属中山医院青浦分院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年9月12日立案后，依法适用简易程序。本案于2019年10月17日公开开庭进行了审理，原告吴浙康的法定代理人王军珍、委托诉讼代理人栾晓丽、被告上海市青浦区精神卫生中心委托诉讼代理人沈全荣、王卫林、被告复旦大学附属中山医院青浦分院的委托诉讼代理人束学安到庭参加诉讼。审理中，原、被告向本院申请庭外和解两个月，后和解未成。本案现已审理终结。
　　原告吴浙康向本院提出诉讼请求：判令两被告赔偿原告医疗费人民币143,857.61元、住院伙食补助费12,420元(按照每天20元计算621天)、营养费24,840元(按照每天40元计算621天)、护理费112,295元(按照每天100元计算621天另加护工费50,195元)、交通费5,000元(其中1543元有票据)、律师费25,000元、精神损害抚慰金30,000元、鉴定费7,000元，合计360,412.61元。事实和理由：原告于2012年3月20日被评定为XXX残疾二级。2016年11月18日因与邻居发生口角，邻居报警后，村里派人和出警人员一起将原告送入上海市青浦区精神卫生中心，上海市青浦区精神卫生中心将原告收治入院，原告主诉：自幼智能低下伴抽搐、脾气大，冲动打人一年余，加重一周。初步诊断：1、中度精神发育迟缓(显著的行为缺陷，需要加以关注或治疗)。2016年11月25日上午10点50分左右，原告在上海市青浦区精神卫生中心摔倒后，上海市青浦区精神卫生中心在当天下午4点左右才通知其母亲王军珍。当时上海市青浦区精神卫生中心叫了120急救车，母亲王军珍赶到复旦大学附属中山医院青浦分院处抢救室看到原告躺在平板车上，意识已不清楚，马上报警。王军珍当时没带多少钱，医生要求马上抢救并付住院押金1万元时，她没办法，求救亲戚，医生在抢救时，询问病人是外伤还是什么原因引起的，原告家属打电话到被告处询问当天值班医生，值班蔡医生说当时原告是自己摔了一跤。等把原告送入神经外科时已晚上19点左右，复旦大学附属中山医院青浦分院医生会诊后保守治疗，暂时不开刀，送至脑外科重症监护室。急诊CT检查提示：左侧额颞顶硬膜下血肿，从出事到救治已将近10小时，送至脑外科重症监护室当天收治入院，入院主诉：头部外伤10小时伴意识不清。11月30日，原告意识障碍严重，复查头颅CT提示中线偏移，家属把CT片子拿给上海专家看，专家看了以后称，如当天不手术的话，原告会有生命危险。下午4点专家为原告进行了开颅手术。开颅后在复旦大学附属中山医院青浦分院处治疗一个月后，术后脑积水严重，意识不清，未见好转。出院诊断：硬膜下血肿、蛛网膜下血肿、脑梗死、肺部感染、胸腔积液。2017年1月5日下午，原告转入复旦大学附属华山北院宝山分院治疗。并于2017年1月9日进行了全麻下行LP分流术。1月23日出院当天转入上海养志康复医院进行康复治疗，3月31日第一次康复治疗结束后未见明显好转，于4月18日第二次进入养志康复医院进行康复治疗，7月18日出院后，和第一次治疗后差不多，还存在以下功能障碍：1、言语功能障碍；2、认知功能障碍；3、右侧肢体偏瘫；4、平衡功能障碍；5、手功能障碍6ADL障碍。7月24日，原告又进入复旦大学附属华山北院宝山分院进行了左额颞顶颅骨缺损修补。目前原告在上海养志康复院继续康复治疗。经过将近3次康复治疗，原告生活仍不能自理。今后的治疗还是一个很漫长的过程，还不知结果如何。从原告出事至今，上海市青浦区精神卫生中心从未有人来探望和关心过，就垫付了36,200元，当时由于原告家庭困难，其父亲在2012年患肝硬化已死亡，家里就靠母亲的最低工资维持生活，目前原告治疗自费医药费已将近20万左右，都是向亲戚朋友借的。其母亲由于照顾他，已无工作，以后的治疗费用对于这样的家庭真的很困难。在发生原告摔倒事件后，原告家属要求保留原告住院期间(2016年11月18日至2016年11月25日)监控视频进行封存，被告医院承担保管责任，并有原告、被告双方签字为凭证。原告认为：两被告在诊治原告的过程中，违反医疗诊疗常规，具体如下：1、根据原告与上海市青浦区精神卫生中心双方封存录像显示在原告在食堂发生摔倒后，上海市青浦区精神卫生中心只是把原告放到临时摆放的食堂的床上达5个多小时，未给予任何等检查，之后120急救人员把原告从床上推走。根据关于上海市青浦区精神卫生中心提供的录像情况，2016年11月25日10时42分时，原告拿着杯子在食堂经过，像是要去倒水，当时监控画面显示从这个地方去的人有好几个，在10时43分时，画面显示原告仰面摔倒在地，由于当时这角度正好有个柱子挡着，没看清是什么原因摔。在10时53分时，画面显示两名医生和医护人员把摔倒在地的原告把他坐在轮椅上推到食堂临时摆放的床上，画面显示他们手脚很重，急救措施没有常识性。期间就让其在床上躺着，这中间医生就量血压和听心跳，在16时，画面显示有120急救人员推着担架车把原告从床上推走了。2、上海市青浦区精神卫生中心发现原告昏睡状态，呼之不应，并出现鼾声，小便失禁的状态下仍未按照诊疗规范给予相应的检查与治疗，耽误抢救3个半小时。3、上海市青浦区精神卫生中心用药不当，导致原告在食堂癫痫发作，摔倒；原告6岁时诊断为癫痫，在外病情时有发作，长期予以丙戊酸钠缓释片，有时2至3天发作一次，有时半月发作一次，在凌晨五点发作居多。原告自2015年4月11日至2015年5月25日第一次在上海市青浦区精神卫生中心处住院出院后，平时在家服用丙戊酸钠缓释片0.50-1-1，喹硫平0.10-1-1及氯硝安定2mg0-0-0-1治疗。2016年11月18日长期医嘱为：I级护理、精神科护理观察量表、丙戊酸钠缓释片0.50-1-1、喹硫平0-1-1、氯硝安定2mg0-0-0-1。平时服用上述药物癫病就未控制，有时2到3天发作一次，有时半月发作一次，本次入院还是给予上述药物，上海市青浦区精神卫生中心在原告癫痫时有发作的情况下，未调整用药，导致原告在食堂时癫痫大发作摔倒。4、入院时上海市青浦区精神卫生中心认定原告为一级护理，但未按照一级护理的诊疗规范，护理不当，导致原告癫痫发作时摔倒；原告2018年11月18日入院时上海市青浦区精神卫生中心定原告为一级护理，根据一级护理诊疗规范指征：生活不能自理者：护理要求生活上给予周密照顾，按时喂饭、服药，并送茶水、便器到床边，协助完成各种需要，根据诊疗规范，原告在食堂吃饭就应该有护理人员陪同，但事实没有，故原告发作癫病时导致创伤性颅内多发血肿完全是护理不当造成的。5、上海市青浦区精神卫生中心告知不足；原告发生摔倒后，上海市青浦区精神卫生中心未及时告知原告家属，存在告知不全。6、复旦大学附属中山医院青浦分院医院延误原告手术时机长达五天之久；在2016年11月25日晚上19点左右原告由120急救车送入复旦大学附属中山医院青浦分院神经外科，复旦大学附属中山医院青浦分院医院医生会诊后保守治疗，暂时不开刀，送至脑外科重症监护室。直到11月30日，过了五天之后，原告意识障碍严重，复查头颅CT提示中线偏移，家属把CT片子拿给上海专家看，专家看了以后称，如当天不手术的话，原告会有生命危险。下午4点专家为原告进行了开颅手术。综上所述，两被告的过错与原告的伤残之间有直接的因果关系，故原告诉至法院，请求判如所请。
　　被告上海市青浦区精神卫生中心辩称：原告跌倒在病房活动室，并不是原告所说的食堂。2016年11月25日10时42分，原告在饮水时突然倒地，当时工作人员在10秒左右到达原告身旁，及时予以处理，这些可以从当天的录像资料证实。关于原告所述原告原本有癫痫频繁发作，而入院后本院没有调整抗癫痫治疗方案。首先，家属在原告入院时并没有如实提供原告病史，并没有详细提供原告在外癫痫发作的频率和发作表现；其次，从原告2016年11月18日入院到2016年11月25日跌倒，中间没有发生一次发作，没有调整治疗方案的指证；另外，原告的癫痫病属于神经科诊疗范畴，被告延用了神经科对癫痫病维持治疗的延伸处方，如果病情需要，将通过会诊或外院就诊形式完成对抗痫治疗的调整。关于原告陈述的其为一级护理，跌倒与护理不当有关，原告是在11月25日发生跌倒，医嘱显示11月20日上午9时原告已改为二级护理，是可以在病房内自由活动，不存在护理不当。原告入院诊断：1、精神分裂症2、精神发育迟滞3、癫痫。入院时，医务人员已向原告家属详细告知疾病的风险和意外风险，原告家属也了解癫痫有发作性和自行缓解的病情特点，自原告倒地到送往院外，一直处在观察看护中，生命体征平稳，在15时30分检查时出现异常，当时立即通知家属及拨打120，由工作人员陪同转院治疗。对医疗鉴定意见书的鉴定结果无异议，应当以鉴定结论为准。医疗费计算时发票上是否有统筹部分需要扣除，外购药物是否有处方都需要考虑，住院伙食补助费计算的天数应当按照实际住院天数，护理费、营养费的依据不足，交通费由法院根据原告就医记录酌定，原告无伤残，所以不同意赔偿精神损害抚慰金，律师费不予认可。原告受伤与被告上海市青浦区精神卫生中心的行为无关联，不同意进行赔偿。
　　被告复旦大学附属中山医院青浦分院辩称，不同意原告的诉讼请求，要求驳回原告诉讼请求。本案已经经过医学会的鉴定，不构成医疗损害，不同意承担任何责任。被告复旦大学附属中山医院青浦分院不存在延误治疗的行为，并不是说颅内一出血就必须要马上手术的，需要颅内压力进行止血，间隔的几天是处于观察期，而不是延误治疗。
　　本院认定事实如下：2015年4月11日至5月25日，原告因智能低下伴抽搐、脾气大，冲动打人，加重4月首次入住上海市青浦区精神卫生中心，入院诊断：脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其他精神障碍、中度精神发育迟滞。原告6岁时诊断为癫病，予以卡马西平治疗，之后原告有时2至3天发作一次抽搐，有时半月发作一次，在凌晨5点发作居多，以小发作为多。2012年3月于该院评残获贰级残疾证书。
　　2016年11月18日，原告因自幼智能低下伴抽搐、脾气大，冲动打人一年余，加重一周再次入住上海市青浦区精神卫生中心，入院诊断：中度精神发育迟滞(显著的行为缺陷，需要加以关注或治疗)、癫痫。入院后予以丙戊酸钠、喹硫平、氯硝安定治疗，后考虑原告以阳性精神症状为主，停用喹硫平，改用抗精神病疗效佳及无致癫痫的利培酮进行治疗。
　　2016年11月25日10时50分，原告在活动室内突然倒地，四肢抽搐，口吐白沫，面色发绀，意识丧失，呼之未应，瞳孔散大、等圆，对光反射消失，呼吸22次/分，血压150-90mmHg，心率94次/分，律齐，神经系统病理征(-)。上海市青浦区精神卫生中心予以清除口中白沫，防止原告自己咬伤，并予以保护四肢，经处理后移至病床上，但原告抽搐仍未缓解，立即通知主治医师。10时54分，主治医师到达病区，考虑原告6岁时诊断为癫痫，目前癫病史20年，平时一直有癫痫发作，并长期抗癫痫治疗，故目前情况考虑癫病大发作，予以地西泮注射液10mg静脉推注。约20分钟后原告抽搐缓解，处于昏睡中，生命体征平稳，并调整丙戊酸钠缓释片为0.50-2-1。15时30分，经地西泮治疗后，未见四肢抽搐及口吐白沫现象。瞳孔对光反应存在。血压160/85mmHg，心率94次/分，律齐，神经系统病理征(-)。原告仍处于昏睡状态，呼之不应，并出现鼾声，小便失禁。考虑不排除脑器质性可能，故立即打120送外院就诊，以明确诊断及治疗，同时通知原告母亲至复旦大学附属中山医院青浦分院急诊等待。
　　2016年11月25日19时16分，原告因头部外伤10小时伴意识不清入住复旦大学附属中山医院青浦分院，体格检查：神志不清，血压170/90mmHg，查体不配合。头部无畸形，瞳孔等大等圆、对光反射可疑阳性，颈软，心率77次/分，律齐，呼吸平稳，20次/分。哥拉氏格评分7分，右侧肢体痛觉下降，痛刺激可见左侧肢体活动。17时头颅CT示左侧额颞顶硬膜下血肿(左侧额颞顶部内板下可见弧形高密度影，各脑室脑池未见明显扩张或移位，中线结构无移位，所见颅骨未见明显骨折征象)。入院诊断“左侧额颞顶硬膜下血肿、癫病”。入院后予以监测生命体征，止血、修复神经细胞(GM1)、预防应激性溃疡保护胃肠粘膜等对症补液治疗。复查头颅CT，明确诊断，如颅内血肿增大，须手术治疗。以上诊疗计划及原告病情已向原告家属告知，家属表示理解并且同意目前治疗。19时头颅CT示左侧额颞顶硬膜下血肿，同前相仿，少量蛛血(左侧额颞顶部内板下可见弧形高密度影，纵裂池密度增高，余各脑室脑池未见明显扩张或移位，中线结构向右移位，所见颅骨未见明显骨折征象)。11月30日13时，原告仍昏迷中，无四肢抽搐。复查头颅CT提示中线偏移较前加重，左侧额颞顶硬膜下血肿，左侧大脑半球水肿，蛛血。查体基本同前，GCS1+1+3分，双侧瞳孔等大等圆，光反应迟缓。告知原告家属目前病情加重，有手术指征。原告家属表示待商议后决定是否手术治疗，医方告知等待过程中可能会发生脑疝等情况危及生命，家属表示理解。当日15时原告家属邀请上海华山医院专家会诊建议急诊手术治疗，充分告知预后不佳，手术相关风险及并发症，家属表示理解，坚持手术治疗。即刻行全麻下颅内多发血肿清除术+去骨瓣减压术+内减压术+硬脑膜减张缝合术+气管切开术。术中见脑压较高，见硬膜下血肿位于额颞顶枕，量约40ml，清除血肿，见出血来源为左颞脑挫裂伤皮质血管破裂。术后予以改善脑细胞功能代谢、改善微循环、促清醒、祛痰、预防感染等对症处理。
　　2017年1月4日，原告无气促心慌，无恶心呕吐，无四肢抽搐。查体：意识清，对答较差。拟次日转上海华山医院继续治疗。出院诊断：硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑梗死、肺部感染、胸腔积液。
　　2017年1月5日，原告因脑外伤术后1月余伴意识不清入住复旦大学附属华山北院宝山分院(仁和医院)。入院查体：昏迷，格拉氏哥评分9分，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级。1月9日原告在全麻下行LP分流术(索菲萨抗磁可调压，压力150)，术后行止血、消肿、营养神经等治疗。1月16日头颅CT示颅脑术后改变，左侧脑软化灶，脑积水。1月23日出院。查体：格拉氏哥评分12分，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级。
　　2017年1月23日至3月31日、4月18日至7月18日原告在上海市养志康复医院住院，行康复等治疗。
　　2017年7月24日至8月11日，原告至复旦大学附属华山北院宝山分院住院，7月28日行颅骨修补术，出院时神清，语利，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力3级。
　　另查明，2019年7月23日，上海市医学会就被告上海市青浦区精神卫生中心在对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，医疗损害等级和医疗过错程度作出鉴定结论：1、本例不属于对原告人身的医疗损害。2、上海市青浦区精神卫生中心在医疗活动中存在对患者昏迷状态评估不足，未能及时转院的医疗不足，但与患者目前右侧肢体功能障碍的状况不存在因果关系。同日，上海市医学会就被告复旦大学附属中山医院青浦分院在对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，医疗损害等级和医疗过错程度作出鉴定结论：1、本例不属于对原告人身的医疗损害。2、复旦大学附属中山医院青浦分院在医疗活动中存在专科检查记录不全，会诊流程不规范的医疗不足，但与患者目前不全偏瘫的状况不存在因果关系。原告为此支付鉴定费7,000元。
　　再查明，被告上海市青浦区精神卫生中心为原告垫付复旦大学附属中山医院青浦分院的医疗费36,200元。被告上海市青浦区精神卫生中心要求该垫付款在本案中一并处理。
　　以上查明的事实，由原、被告的陈述、原告提供的门急诊病历、出院小结、入院记录、手术记录、摄片，被告上海市青浦区精神卫生中心提供的病史资料、被告复旦大学附属中山医院青浦分院提供的封存病历，医疗损害鉴定意见书等证据予以证明，上述证据并经庭审质证，本院予以确认。
　　本院认为，在医疗侵权中，鉴于医疗行为的专业性，对于原告的损害结果与医疗机构的医疗行为之间是否存在因果关系以及医疗机构是否存在过错之判断，尚有赖于相关专业鉴定机构予以鉴定。根据上海市医学会的鉴定结论，本例不属于对原告人身的医疗损害，故对于原告的诉讼请求，本院难以支持。但鉴于被告上海市青浦区精神卫生中心在医疗活动中存在对患者昏迷状态评估不足，未能及时转院的医疗不足，本院酌定被告上海市青浦区精神卫生中心应给予原告一定补偿，由于上海市青浦区精神卫生中心已为原告垫付医疗费36,200元，故本院确认被告上海市青浦区精神卫生中心不再支付原告补偿款，同时，原告不再将上述垫付款返还给被告上海市青浦区精神卫生中心。因被告复旦大学附属中山医院青浦分院在医疗活动中存在专科检查记录不全，会诊流程不规范的医疗不足，故本院酌情确认被告复旦大学附属中山医院青浦分院应补偿原告2万元。
　　依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
　　一、原告吴浙康要求被告上海市青浦区精神卫生中心、被告复旦大学附属中山医院青浦分院赔偿损失360,412.61元的诉讼请求不予支持；
　　二、被告复旦大学附属中山医院青浦分院应于本判决生效之日起十日内补偿原告吴浙康2万元。
　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费6,706.19元，减半收取计3,353.10元，由原告吴浙康负担。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。

审判员：王媛媛

书记员：金恣晔