周某某与上海市社会保险事业管理中心办理情况回执二审行政判决书

　　上诉人(原审原告)周某某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，户籍所在地上海市浦东新区，现住上海市浦东新区。
　　委托代理人周志伟(系上诉人之父)，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住上海市浦东新区。
　　被上诉人(原审被告)上海市社会保险事业管理中心，住所地上海市黄浦区。
　　法定代表人程征东。
　　委托代理人方逸翔。
　　委托代理人王雯静。
　　上诉人周某某因不服被上诉人上海市社会保险事业管理中心(以下简称市社保中心)办理情况回执一案，不服上海市浦东新区人民法院(2019)沪0115行初344号行政判决，向本院提起上诉。本院于2019年8月12日受理后，依法组成合议庭，于2019年9月25日公开开庭审理了本案。上诉人周某某的委托代理人周志伟，被上诉人市社保中心的委托代理人方逸翔到庭参加诉讼。审理过程中，经本院协调，双方当事人未达成一致。现已审理终结。
　　原审认定：周某某向市社保中心申请工伤医疗费用报销，市社保中心于2018年10月31日受理了周某某的申请，并收取了就诊记录、医疗费用单据、身份证复印件、委托书等附件材料。经审核，市社保中心认为周某某在交通事故纠纷调解中已经放弃主张工伤医疗费用，并被之后的民事判决确认，此后周某某再要求市社保中心支付工伤医疗费用，不符合法律规定。故周某某申请办理的业务不符合办理条件，市社保中心依据《中国人民共和国社会保险法》第八条、《上海市人民政府办公厅关于印发上海市社会保险事业管理中心主要职责内设机构和人员编制规定的通知》(沪府办发[2013]22号)第二段第(五)项、《上海市工伤保险实施办法》第五条第三款规定的职权，依据《上海市工伤保险实施办法》第四十五条第一款的法律适用，于2018年11月15日作出编号为BBXXXXXXXXS004的《办理情况回执》(以下简称被诉回执)，认定周某某申请办理工伤医疗费用先行支付的业务不能办理，将其提供的材料一并退回，并告知救济途径，将被诉回执邮寄送达周某某。周某某不服，向原审法院起诉，请求撤销被诉回执。
　　原审另查明：2015年12月16日12时08分许，周某某行走至本市浦东新区枣庄路近博山东路附近，被案外人何骏骑电动自行车撞伤，经交通事故认定，案外人承担事故全部责任，周某某不承担责任。事发当日，周某某即入院治疗，后续也进行了相关治疗。2016年3月2日，上海市浦东新区人力资源和社会保障局出具工伤认定书，认定周某某下班途中发生交通事故受伤，构成工伤。2016年10月，周某某起诉，要求何骏赔偿护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、互帮抱椅，共计120,614元(人民币，下同)。2016年11月21日，上海市浦东新区人民法院出具(2016)沪0115民初81791号民事调解书，载明：经调解，周某某与何骏达成调解协议，由何骏赔偿周某某131,500元，并写明双方别无其他争议。周某某在上述案件诉请中主张的费用不包含工伤医疗费用。此后，周某某于2018年向上海市浦东新区人民法院提起(2018)沪0115民初10594号民事诉讼，要求何骏赔偿此次事故的医疗费，上海市浦东新区人民法院经审理认为，周某某在2016年10月曾就本起交通事故产生的损失提起过诉讼，在前案调解过程中周某某表示双方别无其他争议，在调解协议中亦载明双方别无其他争议，且该协议经上海市浦东新区人民法院审查后予以确认，具有法律效力，故上海市浦东新区人民法院认定周某某与何骏关于本起交通事故的赔偿事宜经前案调解了结，周某某已自愿放弃了通过民事诉讼向何骏主张医疗费等一切费用的权利，于2018年6月8日判决驳回了周某某的诉讼请求。该判决已生效。
　　原审再查明：上海市浦东新区劳动人事争议仲裁委员会于2017年12月20日作出浦劳人仲(2017)办字第8573号裁决，对周某某要求上海盛达人力资源有限公司支付2015年12月16日至2017年8月28日工伤医疗费89,000元以及金科苑幼儿园承担连带责任的仲裁申请，予以驳回。
　　原审认为：根据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，市社保中心作为社保经办机构，具有负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作的法定职权，依法有权作出被诉回执。根据《上海市工伤保险实施办法》第四十五条规定，由于第三人的原因造成工伤的，由第三人支付工伤医疗费用。第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，社保经办机构有权按照规定向第三人追偿。本案中，根据民事判决载明，周某某已经放弃对第三人主张工伤医疗费用，故周某某再向市社保中心申请工伤医疗费用报销，缺乏依据。市社保中心据此对周某某申请不予办理，实体处理并无不当。市社保中心履行了受理、审核、书面告知等程序，行政程序合法，适用法律正确。综上，周某某的诉请缺乏依据，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，原审法院于2019年4月25日判决驳回周某某的诉讼请求，案件受理费人民币50元(已预缴)由周某某负担。判决后，周某某不服，向本院提起上诉。
　　上诉人周某某上诉称：上诉人虽向案外人何骏提起过民事诉讼，但考虑到何骏的经济能力，上诉人在民事诉讼的诉请事项中未向其主张工伤医疗费用的赔偿，但这并非表示上诉人放弃工伤医疗费用的赔偿，而是认为该笔费用可以向被上诉人直接主张。依据《上海市工伤保险实施办法》第四十五条的规定，第三人未支付医疗费的，上诉人可以向被上诉人申请先行支付医疗费用。原审认定事实不清，适用法律错误。上诉人请求撤销原审判决，改判支持其原审诉讼请求。
　　被上诉人市社保中心辩称：依据《上海市工伤保险实施办法》第四十五条的规定，由于第三人的原因造成工伤的，由第三人支付工伤医疗费用。第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，社保经办机构有权按照规定向第三人追偿。但本案中，上诉人未向第三人何骏主张支付医疗费用，且上海市浦东新区人民法院的生效民事判决认定上诉人已放弃对何骏的工伤医疗费主张，故无法再向社保机构申请垫付。被上诉人作出的被诉回执符合法律规定，并无不当，原审判决正确。被上诉人请求驳回上诉，维持原判。
　　经审理查明，原审认定事实清楚，本院依法予以确认。
　　本院认为：被上诉人市社保中心依法具有对向其提出的工伤保险待遇申领业务作出处理的法定职责。本案中，上诉人周某某向被上诉人提出工伤保险先行支付申请，被上诉人经审查，认为上诉人在民事诉讼调解中已放弃向何骏主张工伤医疗费用，且经上海市浦东新区人民法院生效民事判决所确认，故上诉人的申请不符合办理条件，遂作出被诉回执。本案争议焦点在于被上诉人作出的被诉回执是否合法。经审查，本院认为，《上海市工伤保险实施办法》第四十五条规定，由于第三人的原因造成工伤的，由第三人支付工伤医疗费用。第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，社保经办机构有权按照规定向第三人追偿。依据上述规定可知，社保经办机构向工伤人员支付工伤医疗费用属于一种先行支付，适用条件是“由于第三人的原因造成工伤的，由第三人支付工伤医疗费用。第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的”，社保经办机构先行支付后依法依规取得向第三人的追偿权利。换而言之，如果工伤人员不通过法律途径明确向第三人主张工伤医疗费用而直接向社保经办机构要求支付相关工伤医疗费用，则社保经办部门难以向第三人进行追偿，既不利于工伤保险基金的管理和使用，也不符合工伤保险基金先行支付的适用条件。本案中，上诉人提起(2016)沪0115民初81791号民事诉讼时，上诉人请求事项为要求何骏赔偿护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费、互帮抱椅共计120,614元，该案经调解双方达成协议。2018年上诉人又提起(2018)沪0115民初10594号民事诉讼，要求何骏赔偿医疗费81,233.57元和残疾辅助器具费280元，上海市浦东新区人民法院作出的该案生效民事判决中认为“……原告(周某某)已自愿放弃了通过民事诉讼向被告(何骏)主张医疗费等一切费用的权利……”。基于以上事实，在已有两次生效民事裁判的情况下，上诉人向被上诉人申请支付相关工伤医疗费用缺乏事实证据和依据。上诉人认为其虽未在民事诉讼中向何骏提出工伤医疗费用赔偿，但并不表示放弃该权利的诉讼意见，不足以构成撤销被诉回执的合法理由。综上，上诉人要求撤销被诉回执的诉讼请求，依法不能成立，本院难以支持。原审判决驳回周某某的诉讼请求正确，应予维持。据此，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第(一)项之规定，判决如下：
　　驳回上诉，维持原判。
　　二审案件受理费人民币50元，由上诉人周某某负担。
　　本判决为终审判决。
　　
　　
　　
　　

审判员：徐  静

书记员：鲍  浩