唐燕与泰康养老保险股份有限公司上海分公司健康保险合同纠纷一审民事判决书

　　原告：唐燕，女，1984年9月30日出生，汉族，住上海市浦东新区。
　　委托诉讼代理人：徐运来，上海市金桥律师事务所律师。
　　被告：泰康养老保险股份有限公司上海分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区世纪大道1168号B座9层901、10层1003室。
　　负责人：王卫群，总经理。
　　委托诉讼代理人：陆放，男。
　　原告唐燕与被告泰康养老保险股份有限公司上海分公司健康保险合同纠纷一案，本院于2018年9月3日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人徐运来、被告的委托诉讼代理人陆放到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
　　原告唐燕向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付保险金人民币500,000元；2、请求判令被告向原告支付逾期赔付重大疾病保险金的违约金(每逾期一个工作日，按万分之三计算，自2018年5月16日起算，暂计至2018年7月9日计5,700元)。
　　事实和理由：2017年4月27日，原告所在单位上海上证金融服务有限公司(以下简称上证公司)与被告签订《上海上证金融服务有限公司(2017年度)员福保险协议》，约定保险期间为2017年4月12日零时至2018年4月11日二十四时，投保包括泰康团体重大疾病保险等五项保险，协议为续保合同，各险种均不设等待期；原告作为F类被保险人，因初次罹患重大疾病的，被告应在收到原告理赔申请后20个工作日内赔付保险金50万元，每逾期一个工作日，被告应按未到账的实际理赔款的万分之三支付违约金，如不能协商解决争议的，应将争议提交上证公司所在地有管辖权的人民法院诉讼解决。2018年4月3日，原告因患甲状腺肿瘤入住复旦大学附属肿瘤医院接受治疗。4月8日，肿瘤医院对原告实施手术并送检相关标本。4月10日，原告出院，出院小结诊断结果为XXX疾病。4月12日，肿瘤医院出具临床病理诊断报告书，诊断结果亦为XXX疾病。4月16日，原告向被告申请重疾险理赔，6月13日，被告出具不予受理通知书，以“最终病理确诊时间不在保险期间内”为由不予受理原告的理赔申请。原告遂诉至法院，请求判如所请。
　　被告泰康养老保险股份有限公司上海分公司辩称：不同意原告的诉讼请求。第一，保险条款8.1条约定，重大疾病应当在保险期间内根据病理学诊断属于涉案条款约定的恶性肿瘤，才属于保险赔付范围，但是原告的病理学诊断是在2018年4月12日才作出，超过了保险期间，因此被告不承担保险责任。第二，被告收到原告的理赔申请书是2018年5月21日，后于6月13日作出理赔决定，出具不予受理通知书，被告在法定期间内作出核定，不应支付违约金。
　　原、被告围绕诉讼请求依法提交相关证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对于双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
　　本院查明如下事实：2017年4月27日，案外人上证公司与被告签订《上海上证金融服务有限公司(2017年度)员福保险协议》，约定：上证公司系投保人，被告系保险人，主被保险人为投保人的在职或退休职工，原告系被保险人之一(F类)；投保险种包括“泰康团体重大疾病保险”等五项；保险期间自2017年4月12日零时至2018年4月11日二十四时；本协议为续保合同，各险种按标准均不设等待期30天，团体重大疾病保险详见《泰康团体重大疾病保险条款》；被告收到申请人的保险金给付申请书及相关证明和资料后，对资料齐全无需调查并经确定属于保险责任的，应在60日(包括节假日)内，履行保险金给付责任；对需要调查的案件，材料收齐后，在60天(包括节假日)内作出理赔决定；对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书，有异议的，按照本协议约定的争议解决方式解决(即指诉讼)；若被告未能按时完成的理赔(20个工作日内)，即视作违约，被告应向上证公司支付违约金，违约金按未到账的实际理赔款及违约时间(工作日)、按照每日万分之三计算；原告所属F类员工的重疾险保险金额为50万元。协议附件《泰康团体重大疾病保险条款》约定：2.4条，在本合同保险期间内，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致本合同所定义的重大疾病(无论一种或者多种)，被告给付被保险人重大疾病保险金50万元。重大疾病定义，8.1条，恶性肿瘤，“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。9.4条，初次确诊，指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有XXX疾病，等。3.3条，保险金申请，在申请保险金时，申请人须填写领取保险金申请书，并须提供“保险单或者保险凭证、有效身份证件、由医院专科医生出具的疾病诊断证明书、以及由医院出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告、所能提供的与确认保险事故的性质原因等有关的其他证明和资料”的原件。3.4条，保险金给付，被告在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定，情形复杂的，在30日内作出核定；对属于保险责任的，被告在与原告达成给付保险金的协议后10内履行保险金给付义务；被告未及时履行该义务的，对属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失；对不属于保险责任的，被告自作出核定之日起3日内向原告发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
　　2018年4月3日，原告于复旦大学附属肿瘤医院住院，《出院小结》载明：出院日期2018年4月10日，出院诊断“XXX疾病”；病理诊断“病理、涂片会诊号(2018-15436)有”；主要化验及特殊检查结果“2018年4月8日术中冰冻病理(2018-15436)示：左侧甲状腺乳头状微癌”。《复旦大学附属肿瘤医院临床病理诊断报告书》(病理号2018-15436)记载：送检日期2018年4月8日，组织学亚型及分级“乳头状微癌”，另需结合病理号2018-15441，报告日期2018年4月12日。《复旦大学附属肿瘤医院临床病理诊断报告书》(病理号2018-15441)记载：送检日期2018年4月8日，病理诊断“(左颈6区淋巴结)送检为纤维脂肪组织，另见少量甲状腺组织”，请结合2018-15436，报告日期2018年4月12日。
　　原告于2018年5月15日通过微信向被告提交完整的理赔材料。2018年6月13日，被告向原告出具《不予受理通知书》：因最终病理确诊时间不在保险期间内，不予受理。
　　审理中，被告确认：撇开本案争议，原告所患XXX疾病属于条款约定的重大疾病范围，如需赔付，则保险金为50万元。
　　本院认为，案外人上证公司与被告之间的保险合同系双方真实意思表示，依法成立并生效，双方当事人理应恪守。原告作为涉案保险合同的被保险人发生合同约定的保险事故，被告应当按照保险合同的约定承担保险责任。本案的争议焦点在于：
　　一、保险事故是否发生在保险期间
　　保险条款第2.4条，在本合同保险期间内，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致本合同所定义的重大疾病，被告给付被保险人重大疾病保险金50万元。第8.1条约定：恶性肿瘤，……，经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。被告认为，根据8.1条，应当在保险期间内由病理学诊断属于恶性肿瘤，才属于保险赔付范围，而原告的病理学诊断是在2018年4月12日才作出，超过了保险期间，被告不应承担保险责任。对此，本院认为：第一，根据保险条款第2.4条，只要原告在保险期间内经医院初次确诊属于重大疾病(恶性肿瘤)即属于保险责任范围；第8.1条系对于恶性肿瘤进行定义，其须经病理诊断、临床诊断确认，但该条款并未规定病理诊断和临床诊断都必须在保险期间得出，原告所患“XXX疾病”在2018年4月10日已有出院诊断，应视为“已经医院确诊”，病理结论只是进一步印证了原告患病属于恶性肿瘤。第二，退一步讲，根据2018年4月10日的出院小结，在“病理诊断”一栏明确记载“病理、涂片会诊号(2018-15436)有”，在“主要化验及特殊检查结果”一栏也明确记载“2018年4月8日术中冰冻病理示：左侧甲状腺乳头状微癌”，可见“出院诊断：XXX疾病”应系已结合病理诊断而作出。第三，虽然病理诊断报告书载明“报告日期2018年4月12日”，但得出病理诊断结论和出具纸质报告的时间可能存在时间差，在4月10日的出院小结中已记载病理诊断结论的情况下，被告仅以报告书载明的报告日期证明该日期为病理诊断结论作出的时间，证据并不充分。因此，本院对被告相应辩称不予采信，确认原告于保险期间(保险期间截至2018年4月11日24时)内确认恶性肿瘤，保险事故发生于保险期间属于保险责任范围，被告应当赔付原告保险金50万元。
　　二、被告应否就保险金赔付原告违约金
　　原告认为，被告应赔而未赔，应从原告申请理赔之日起以保险金为基数赔付违约金。对此，本院认为，首先，根据《员福协议》和保险条款的相关表述，当被保险人申请理赔并完整提交理赔材料后，被告应在约定期限内及时核定；核定结果分为两种，如核定不属于保险责任，则应当在约定期限内向被保险人发出拒赔通知；如核定属于保险责任，则应当在约定的期限内赔付保险金，在此种情形下，进而对逾期赔付加以支付违约金或利息的义务。其次，保险合同系发生于投保人与保险人之间，是否属于保险责任首先由保险人予以核定，此种“核定”既是保险人的义务，也系其权利，被告如不存在滥用该权利、恶意拒赔的情况，则应当对其该项权利予以尊重，也就是说保险人有权做出拒赔的核定，当被保险人对此有异议时，双方可寻求第三方的判断，在本案合同中即约定“诉讼”解决。本案中，原告于2018年5月15日提交完整的理赔材料后，被告核定不属于保险责任，在三十日内向原告发出拒赔通知并说明理由，符合合同约定的期限，应认为已依约履行核定义务；其拒赔理由虽经本院审理不予支持，但尚不构成恶意拒赔。因此，对于原告要求被告承担违约金的主张，本院不予支持。
　　据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决如下：
　　一、被告泰康养老保险股份有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告唐燕保险金500,000元；
　　二、驳回原告唐燕的其余诉讼请求。
　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费8,857元，减半收取计4,428.50元，由原告唐燕负担50.50元，由被告泰康养老保险股份有限公司上海分公司负担4,378元。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。　　　　　　　　　

审判员：徐秋子

书记员：叶  璐