夏2、王桢君与复旦大学附属儿科医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

　　原告：夏2，男，1979年5月29日出生，汉族，住上海市长宁区。
　　原告：王桢君，女，1982年2月23日出生，汉族，住上海市浦东新区。
　　两原告共同委托诉讼代理人：任佩，上海正策律师事务所律师。
　　被告：复旦大学附属儿科医院，住所。地上海市。
　　法定代表人：黄国英，院长。
　　委托诉讼代理人：傅金，男。
　　委托诉讼代理人：施晓桦，上海嘉创润华律师事务所律师。
　　原告夏2、王某某与被告复旦大学附属儿科医院(以下简称“儿科医院”)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年10月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王某某及其两原告的委托诉讼代理人任佩，被告儿科医院的委托诉讼代理人傅金、施晓桦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　原告夏2、王某某向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿下列损失：医疗费2,165.40元、误工费10,000元、交通费1,000元、死亡赔偿金1,360,680元、丧葬费46,992元，共计1,420,837.40元，被告按60%的标准赔偿852,502.44元；2.判令被告赔偿精神损害抚慰金50,000元、律师费20,000元、鉴定费7,000元。事实和理由：两原告系患儿夏某1的父母。2017年12月29日6时55分，患儿因发热两天入被告急诊抢救室，被告医务人员仅对患者予以禁食、留观等简单处理后，要求患儿家属自行前往内分泌科、外科、心内科等挂号就诊。其后，患儿查心肌酶谱异常，心电图示窦性心动过速、异常Q波等，但被告医护人员一直未对患儿明确诊断，亦未采取有效治疗措施。19时20分，患儿出现明显烦躁不安，伴心率及血氧饱和度下降，瞳孔散大固定，脉搏测不出。22时13分，患儿经抢救无效死亡，死亡原因：心源性休克、重症心肌炎。其认为，被告医务人员违反诊疗常规及急诊操作规程，对患者罹患心肌炎未及时诊断及治疗，延误了治疗时间，被告存在明显过错，故诉至本院，提出如上诉请。
　　被告儿科医院辩称，不同意原告的诉请。本次医疗事故经过了区、市两级医学会的鉴定，区医学会的鉴定意见是院方承担次要责任，市医学会的鉴定意见为对等责任，院方认为其应承担的责任比例最多不超过50%。对原告诉请的各项赔偿金额，死亡赔偿金无异议，对丧葬费有异议，医疗费、交通费应据实结算，精神损害抚慰金应按50%的比例赔偿，律师费过高，由法院酌定。鉴定费承担3,500元，误工费应按实际扣减的金额计算。
　　当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
　　2017年12月29日7：02患儿因发热2天前往儿科医院急诊。据急诊病史记载：患儿2天前发热，热峰39.5°C，无惊厥，今天体温低至34.8°C，手足冰凉入抢救室。少许咳嗽，无皮疹，伴呕吐3?4次，胃内容物，伴腹泻2?3次稀糊便，昨天胃纳差，基本未进食，指尖血糖ll.lmmol/L，血压122/86mmHg，外院曾予以头孢西丁及补液治疗；既往史“神经运动发育迟缓”。体格检查神志清，反应一般，唇白，气稍促，颈软，咽红，吸凹(-)，双肺呼吸音粗，未及罗音，心率135次/分，心音有力，心律偏快，全腹软，脐周压痛、反跳痛，肠鸣音不亢进，无疝气，神经系统阴性，CRT(毛细血管充盈时间)2秒。诊断感染性发热。10：35心电图示窦性心动过速，异常Q波，I、II呈QS型。处理意见：勤测体温，若有高热不退、反应差、呼吸困难、手足心皮疹、反复惊厥等请及时复诊、随诊；完善轮状病毒+血气分析+肝肾功能+电解质+心肌酶+糖化血红蛋白检查；保温，暂禁食，补液留观等。
　　10时51分患儿就诊于儿科医院内分泌科。据门诊病历记载：患儿来院检查抽血发现血糖增高1天，血气分析血糖13.4mmol/L，昨晚补液治疗，无多饮多尿症状，体重有增加，母妊娠糖尿病，外婆糖尿病；体格检查：神清，气平，精神偏软，甲状腺不大。诊断血糖过多；留观补液，每小时监测血糖。13：50查血糖11.4mmol/L,14：00患儿体温36.5°C，心率147次/分，血氧饱和度98%。15：00患儿汗多，饮食欠佳，无发热。查体：生命征稳，神清，皮肤湿，肺(-)，心率135次/分，可闻及2/6杂音，腹卫，右下腹压痛，下肢不肿，建议进一步急诊外科就诊。15：38急诊外科会诊。患儿因发热至内科就诊，心超提示室间隔缺损与左室壁增高，主动脉瓣返流，心包积液，窦性心动过速。伴咳嗽、腰酸、精神差，右下腹压痛，B超右下腹未见阑尾征象，未见肠套叠征象，腹腔内探及淋巴结，凌晨伴发腹痛及呕吐，伴出冷汗，昨日大便自解2次。体格检查一般可,下腹部压痛，腹部较为膨隆，余腹部未及异常，腹软，未及明显腹部包块。诊断感染性发热，腹痛；建议留观治疗，内科就诊，心肌酶谱等，排除心肌炎、脱水。16：30心内科会诊建议①患儿目前心肌炎不能排除，予以营养心肌小剂量激素及丙球治疗；②患儿室间隔与左室壁增厚，需警惕肥厚性心肌病，完善24小时动态心电图；③患儿主动脉瓣返流随访；④探寻其他病因，注意水电解质情况、注意生命体征，观察病情变化等。
　　2017年12月29日17：32患儿因“发热2天，腹痛1天，发现心肌酶谱异常半天”入儿科医院重症留观。入观时检查：急性面容，发育迟缓，营养中等，呼吸稍促。面色及口唇苍白，颈部及黄豆大小淋巴结肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，呼吸音粗，未及异常呼吸音和干湿啰音，心律不齐，心音低钝，心前区未及明显杂音；腹壁稍胀，右侧腹部压痛，右下腹为主，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，未及腹部肿块，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，2-3次/分，四肢肌力查体不配合，肌张力正常，四肢肢端湿冷，CRT3秒，腹壁反射可引出，踩阵挛(-)，双侧巴氏征(-)、奥本海姆征(-)、戈登征(-)。入观诊断心肌炎、血糖过多、生长发育迟缓。予以告病危，心电监护，血氧饱和度监测，鼻导管吸氧支持，监测血糖，补液支持，急诊已用磷酸肌酸钠、罗氏芬，遵心内科医嘱拟予甲强龙抗炎，静注人免疫球蛋白支持。18：15患儿急性面容，呼吸稍促，呼吸波动在30-40次/分，心率140-165次/分，心律不齐，心音低钝，鼻导管吸氧下SP0295%以上，面色及口唇苍白，四肢肢端湿冷。心电图检查提示窦性心动过速，异常Q波(I、II导联呈QS型)。查磷酸肌酸激酶7239IU/L，肌酸激酶同工酶105IU/L(均明显增高)。考虑患儿病情危重。18：50患儿出现精神躁动，末梢循环差，四肢湿冷，CRT3秒，心率快，心电监护下心率波动在150?200次/分，鼻导管吸氧下经皮氧维持不稳定，波动在75%?83%，改面罩吸氧(5升/分)后经皮氧维持在88%?92%，呼吸频率波动在30-50次/分，血压测不出(患儿躁动)。当即患儿入急诊抢救室治疗。19：04请PICU儿童重病监护病房)会诊，19：17(PICU会诊医师)至抢救室见患儿烦躁不安，满头大汗，肢端冷，心率180?190次/分，血压测不出。拟多巴酚丁胺输液，与患儿父亲沟通病情，患儿重症心肌炎可能，谈话过程中19：20患儿出现心率下降(从170次/分降至100次/分左右)，19：23发现患儿瞳孔散大固定，听诊未及心跳，沟通暂停止，开始心肺复苏。经持续抢救无效，2017年12月29日22：13停止心外按压，患儿心电图呈一直线，宣告临床死亡。
　　2018年5月18日，本院委托上海市普陀区医学会对本起医疗纠纷进行鉴定。该会于2018年12月29日出具沪普医损鉴[2018]011号医疗损害鉴定意见书，记载：五、分析说明：患儿女性，8岁9个月。2017年12月29日晨因“发热2天”至医方急诊内科就诊，初步诊断为“感染性发热”。此后，因“抽血发现血糖增高1天”“腹痛”，患儿辗转于内分泌科、急诊外科。16：30心内科会诊考虑患儿心肌炎不能排除，另需警惕肥厚性心肌病等。17：32患儿重症留观，告病危。19：17儿童重症监护病房会诊人员至抢救室，与患XXX疾病情过程中患儿心率突然下降，19：23患儿瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止，行心肺复苏术，经抢救无效，患儿于2017年12月29日22：13死亡。死亡原因为“心源性休克、重症心肌炎”。根据送鉴材料，现场询问，专家组分析认为：1.患儿因“发热2天，腹痛1天”在医方处诊治，后病情恶化，最后因“心源性休克、重症心肌炎”死亡。2.重症心肌炎起病急，进展快，病程短，症状不典型，死亡率高，病程早期易漏诊，临床诊治具有较高难度。3.患儿就诊后相应的检查结果(心电图提示异常Q波，I、II导联呈QS型；肌酸激酶同工酶105IU/L等)，提示心肌炎可能性，已存在心源性休克(代偿期)早期表现，但医方对患儿病情的研判欠周，存在对患儿的诊断和治疗不足够及时的医疗过错，与患儿死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。4.患儿本身具有一定的基础疾病(轻度脑瘫)，本次心肌炎起病急、病情重、进展快，即便该患儿得到最为及时、完备的治疗，死亡的结果也可能无法完全避免。综上所述，本例属于对患儿人身的医疗损害。医方在医疗活动中存在对患儿的诊断和治疗不足够及时的医疗过错，与患儿死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。参照《医疗事故分级标准(试行)》，患儿的人身损害等级为一级甲等，本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。六、鉴定意见：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.儿科医院在医疗活动中存在对患儿的诊断和治疗不足够及时的医疗过错，与患儿死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患儿的人身损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。
　　原告对该鉴定报告不服，重新申请鉴定。2019年2月12日，本院委托上海市医学会对本起医疗纠纷进行鉴定。该会于2019年7月31日出具沪医损鉴[2019]113号医疗损害鉴定意见书，记载：五、分析说明：2017年12月29日6：55患儿因发热2天，伴呕吐腹泻在儿科医院急诊抢救室，予保温、暂禁食、补液留观等。17：32入重症留观，诊断心肌炎等。18：15患儿出现呼吸稍促、心律不齐、面色苍白、四肢肢端湿冷等，18：50入急诊抢救室，诊断心源性休克，重症心肌炎。22：13宣告临床死亡。根据病历资料、医患双方陈述、答辩、专家提问等，专家组分析认为：1.患儿因“发热2天，伴呕吐3—4次，腹泻2—3次稀糊便”入急诊抢救室，体温34.8°C，手足冰凉，医方诊断感染性发热，予完善轮状病毒+血气分析+肝肾功能+电解质+心肌酶谱+糖化血红蛋白检查，并予保温、暂禁食、补液等，符合临床诊疗常规。2.医方对患儿心肌酶谱异常(2017年12月29日10：01肌酸激酶同工酶105IU/L，参考值<25IU/L)及心电图异常变化(10：35心电图示窦性心动过速，异常Q波，I、II呈QS型)严重程度估计不足，心功能支持治疗不够全面，不排除与死亡有一定的因果关系。3.患儿系重症心肌炎，心源性休克，病情危重，进展迅速，预后差，与死亡结果存在一定因果关系。六、鉴定意见：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.儿科医院在医疗活动中存在对疾病严重程度认识不足，治疗措施不全面的医疗过错，与患者的死亡有因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者死亡的结果的人身医疗损害等级为一级甲等，不构成伤残。本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。原告为此支出鉴定费7,000元。
　　另查明，原告夏2系上海协和氨基酸有限公司员工，2017年6月至2018年7月期间月平均工资约为14,564元。原告王桢君系鸿惠(上海)信息技术服务有限公司员工，2017年11月至2018年6月期间月平均工资约为21,615元。
　　以上事实，由病史材料、医疗损害鉴定意见书、鉴定费票据、劳动合同、工资流水等证据及当事人的庭审陈述所证实，并均经庭审质证。
　　本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本起医疗纠纷经区、市级两级医学会鉴定，因市医学会的效力高于区医学会的效力，本院以市医学会的鉴定报告结论来认定，被告医院对该起医疗事故应承担对等责任，关于具体的责任比例，本院考虑到被告收治患儿后对心肌酶谱异常严重估计不足，未及时组织会诊，对心功能支持治疗不够全面等因素，认定医院承担55%的责任。
　　对于赔偿范围及金额，应以填平损失为原则，以合理为限。关于医疗费，本院审核后认定为2,165.40元(已扣除医保统筹支付部分)；对死亡赔偿金、丧葬费本院予以认可；误工费，原告主张按照15天计算，本院对该期限认可，结合原告的收入，对其主张的10,000元误工费予以确认；交通费1,000元，为原告治疗病情的合理支出，本院予以确认。该起医疗事故给原告造成精神上的痛苦，原告主张一定的精神补偿亦属合理，本院予以支持50,000元；鉴定费7,000元，是原告为证明其损害而支出的合理费用，有鉴定费发票为证，本院予以确认；律师费，本院酌情支持10,000元。综上，本院予以确认的原告的赔偿项目和金额如下：医疗费2,165.40元、死亡赔偿金1,360,680元、丧葬费46,992元、误工费10,000元、交通费1,000元、精神抚慰金50,000元、律师费10,000元，鉴定费7,000元，共计1,487,837.40元，上述金额的55%计818,310.57元，由被告予以赔偿。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
　　被告复旦大学附属儿科医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告夏2、王某某医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、误工费、交通费、律师费、鉴定费共计818,310.57元。
　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费减半收取计6514.51元，由被告复旦大学附属儿科医院负担。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。

审判员：宋韧弘

书记员：玄志翰