姚兴华与上海市杨浦区中心医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

　　原告：姚兴华，男，1982年7月1日出生，汉族，住上海市杨浦区。
　　委托诉讼代理人：沈峰，上海沪灿律师事务所律师。
　　被告：上海市杨浦区中心医院，住所地上海市杨浦区。
　　法定代表人：于德华，院长。
　　委托诉讼代理人：雷兵。
　　委托诉讼代理人：徐美琴，上海市康正律师事务所律师。
　　原告姚兴华诉被告上海市杨浦区中心医院(以下简称杨中心医院)医疗损害责任纠纷一案，于2019年9月2日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告姚兴华及其委托诉讼代理人沈峰，被告杨中心医院委托诉讼代理人徐美琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　姚兴华向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿原告医疗费62,949.52元、死亡赔偿金1,224,612元、住院伙食补助费140元、交通费500元、丧葬费52,590元、精神损害抚慰金50,000元，上述费用要求被告承担40%的赔偿责任，鉴定费3500元，要求被告全额承担。事实和理由：2016年7月19日，患者陈秀凤因骨折被送往被告医院治疗。2016年7月21日进行手术，术后情况尚可。2016年7月24日凌晨，患者心率骤降，医院告知系患者7月23日吃晚饭的面条堵住气管，导致病情恶化。此后患者一直处于病危状态，直至7月26日死亡。原告认为，被告医院明知患者吞咽困难，但没有给予特殊喂食。被告医院也没有考虑防栓治疗，预防肺梗阻这一骨折手术并发症。此外，被告未及时告知原告尸检的权利，病史记载也是错处百出。故两级医学会认定被告承担次要责任已经减轻了被告责任。另，患者陈秀凤与姚卢根系夫妻关系，生育一子即原告姚兴华。陈秀凤的父母均先于其死亡。
　　被告杨中心医院辩称，不同意原告诉请。本医疗纠纷经两级医学会鉴定，意见是次要责任，被告对此是有异议的。患者疾病重度，没有尸检，死因不明。患者饮食由家属喂食，既往有小脑萎缩，吞咽功能差，增加了误吸的风险。骨科手术后肺栓塞概率大。故自身疾病是患者死亡的主要原因，被告承担次要责任过重。考虑到本纠纷经两级医学会鉴定，被告最多承担30%的赔偿责任。对医疗费由法院审核原件，并扣除报销部分；对住院伙食补助费、精神损害抚慰金无异议；对死亡赔偿金、交通费由法院依法判决；对鉴定费无异议，补充，被告支付了重新鉴定费3500元。
　　经审理查明，患者小脑萎缩10余年，不服药，四肢肌力、平衡能力及生活能力较差。2016年7月19日患者因双侧大腿外伤后疼痛伴活动受限3小时入住被告骨科。股骨X线片示双侧股骨干远端骨折。入院检查：体温37℃，呼吸20次/分，血压130/70mmHg，神志清晰，推车入病房，查体合作，对答切题，两肺呼吸音清。心率80次/分，率齐，未闻及病理性杂音。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：双侧大腿远端明显压痛，股骨干纵向叩击痛阳性，髋膝部活动明显受限，不能站立行走，双侧足背动脉搏动存在，足趾浅感觉、活动及血运好。诊断：双侧股骨干远端骨折、小脑萎缩症、子宫切除术后。入院后予下肢牵引制动，消肿止痛等治疗。7月20日查胸片提示两肺纹理增多、模糊，主动脉硬化。心电图提示窦性心律，I度房室传导阻滞，完全性左束支阻滞。B型钠尿肽254pg/ml(参考值0-100pg/ml)、D-二聚体2.91mg/L(参考值0-0.5mg/L)。7月22日患者在腰硬联合麻醉下行双侧股骨远端骨折切开复位内固定术。术后予预防性抗感染、消肿对症治疗，转入SICU。查B型钠尿肽343pg/ml、D-二聚体11.64mg/L。7月23日术后第一天患者生命体征平稳，转回普通病房，予抗感染、抗凝、活血，防止下肢深静脉血栓形成。患者有小脑萎缩，平素吞咽功能稍差，时有呛咳，故予以化痰雾化对症治疗。7月24日00：00心电监护突然显示心率下降20-30次/分，床边观察发现呼吸减慢，一过性无自主呼吸，口唇发绀，指未氧饱和度下降，血压下降，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝，张口呼吸。立即予以心肺复苏、持续胸外心脏按压，肾上腺素静推强心，维持血压治疗，吸痰并请麻醉科气管插管等有创抢救，呼吸机维持，患者生命体征逐步恢复。告病危。吸痰时发现气管内有食物残渣，考虑误吸致气管堵塞，告病危。1：00患者因心肺复苏后入SICU，气管插管中，意识不清，双侧瞳孔直径等大等圆，对光反射无，予呼吸机辅助呼吸，SPO299%左右,BP110/65mmHg(去甲肾维持中)，HR125次/分，继续激素抗炎、甘露醇脱水等治疗，加强气道护理，密切监测患者生命体征及意识变化。查B型钠尿肽4850pg/ml、D-二聚体23.58mg/L.7月25日查心电图示窦性心动过速，完全性左束支阻滞。胸片示左肺炎症，心脏增大，伴肺水肿可能，主动脉硬化。7月26日18：01患者血压无法测出，心率降至30次/分，予持续胸外按压，肾上腺素提升心率。18：55抢救无效，宣告临床死亡。死亡诊断：心肺复苏后，双侧股骨干远端骨折、小脑萎缩症、子宫切除术后。死亡原因：心跳骤停。
　　审理中，我院委托上海市虹口区医学会就被告杨中心医院在对患者陈秀凤的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，医疗过错的责任程度进行鉴定。2017年12月8日该医学会出具沪虹医损鉴[2017]017号医疗损害鉴定意见书。据送鉴资料、经鉴定专家组调查，分析认为：1、手术指征明确，术式选择正确。根据患者入院时病史“双侧大腿外伤后疼痛伴活动受限3小时”，入院查体：双侧大腿远端局部肿胀，可见皮下瘀斑，双下肢外旋畸形90°。双侧大腿远端明显压痛，股骨X线示片：双侧股骨干远端骨折。医方诊断双侧股骨干远端骨折依据充分，予以行切开复位钢板螺丝钉内固定术治疗符合骨科诊疗规范。2、术后观察。患者术后即刻转入SICU监护治疗，期间监测各项生命体征平稳，术后第二天转骨科病房继续观察治疗，予以一级护理，心电监护。但医方在已知患者患有小脑萎缩症，吞咽功能差于正常人，时有呛咳的情况下，对患者的指导和监护不足，发生误吸，与患者死亡有一定因果关系。3、抢救方面。依据现有送鉴材料，7月24日00：00患者突发病情变化，心电监护显示心率下降20-30次/分，呼吸减慢，一过性无自主呼吸，口唇发绀，氧饱和度下降，血压下降等，医方即刻予以心肺复苏，持续胸外心脏按压，强心、吸痰，气管插管等抢救，呼吸机维持，医方处置及时，抢救措施符合诊疗规范。4、死亡原因。根据送鉴资料及现场调查，7月23日晚在喂食患者过程中有急性呛咳，气管插管时吸出食物残渣，故临床综合分析可判断患者死亡系食物误吸气管，抢救无效死亡。因未作尸检，故患者死亡原因尚难明确。入院后患者化验D-二聚体进行性升高，7月24日最高时达23.58，虽已预防使用低分子肝素，但不能排除同事存在静脉血栓形成，影响肺功能缺氧致多器官功能衰竭死亡的可能。鉴于患者既往有小脑萎缩症，身体基础条件较差，吞咽功能差，时有呛咳，预防处置具有一定的困难性，且医方在患者出现病情变化后予以积极救治，处置及时。综上，医方承担次要责任。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海市杨浦区中心医院在医疗活动中存在对患者的指导和监护不足，发生误吸的医疗过错，与患者陈秀凤死亡的状况存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。鉴定费3500元系原告预缴。
　　被告杨中心医院对该鉴定意见不服，申请重新鉴定。我院遂委托上海市医学会对此进行重新鉴定。该会于2019年9月5日作出沪医损鉴[2019]121号医疗损害鉴定意见书。根据送鉴材料、陈述、答辩，专家组分析认为：1.2016年7月19日因双侧大腿外伤后疼痛伴活动受限3小时入住医方，根据查体(双侧大腿远端局部肿胀，可见皮下瘀斑，双下肢外旋畸形90°，双侧大腿远端明显压痛，股骨干纵向叩击痛阳性，髋膝部活动明显受限等)、影像学检查(股骨X线示片双侧股骨干远端骨折)，医方诊断“双侧股骨干远端骨折”正确，有手术指征，手术方案选择合理。2.7月24日0：00(术后第2天)患者突发心率下降20-30次/分，呼吸减慢，血压下降，氧饱和度下降等，医方对双侧股骨干术后并发症的认识及鉴别诊断不足，导致病情变化后无针对性处理，与患者死亡有一定的因果关系。3.医方还存在以下不足：对死亡不能明确的患者，医方未及时告知家属需做尸检明确死因；病史记录欠规范(如多处记录时间错误);死亡诊断不正确。4.患者病情变化后，吸痰时发现气管内有食物残渣，医方考虑误吸致气管堵塞。根据现场询问及护理记录，患者发生病情变化为进食后5-6小时，期间无误吸后呛咳表现，故误吸导致死亡的依据不足。5.结合患者BNP升高、D-二聚体升高临床表现，考虑患者肺栓塞致死的可能性较大。6.患者老年女性，小脑萎缩多年，骨科大手术后发生肺栓塞的概率大，自身基础疾病是其死亡的主要原因。鉴定意见：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.杨浦区中心医院在医疗活动中存在对骨科手术并发症的认识及鉴别诊断不足的医疗过错，与患者陈秀凤死亡的人身损害结果存在一定因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者陈秀凤的人身医疗损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。重新鉴定费3500元，由被告杨中心医院预缴
　　另查，患者陈秀凤与姚卢根系夫妻关系，生育一子即原告姚兴华。姚卢根于2014年11月报死亡。陈秀凤的父母均先于其死亡。
　　本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市虹口区医学会、上海市医学会针对被告杨中心医院的鉴定意见书，被告存在对患者的指导和监护不足，发生误吸以及对骨科手术并发症的认识及鉴别诊断不足的医疗过错，与患者最终死亡不排除有一定的因果关系。被告的医疗行为构成对患者陈秀凤的侵权，本院酌情确认被告的责任比例为30%。本起医疗事故造成的各项损失据实确定如下：(一)医疗费，凭据确认为62,949.52元，扣除报销1802.7元即61,146.82元；(二)住院伙食补助费、精神损害抚慰金，原、被告达成一致意见，本院予以确认；(三)死亡赔偿金，原告主张并无不当，本院予以确认；(四)丧葬费，依法计算；(五)交通费，由本院酌定。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
　　一、被告上海市杨浦区中心医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告姚兴华医疗费18,344元；
　　二、被告上海市杨浦区中心医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告姚兴华住院伙食补助费42元；
　　三、被告上海市杨浦区中心医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告姚兴华死亡赔偿金367,383.6元；
　　四、被告上海市杨浦区中心医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告姚兴华丧葬费14,097.6元；
　　五、被告上海市杨浦区中心医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告姚兴华精神损害抚慰金15,000元；
　　六、被告上海市杨浦区中心医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告姚兴华交通费150元。
　　未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　本案受理费4681.5元，由被告上海市杨浦区中心医院负担；本案鉴定费7000元，由被告上海市杨浦区中心医院负担(履行时，应当扣除被告上海市杨浦区中心医院已经预缴的鉴定费3500元)。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。

审判员：钱  娟

书记员：施韫赟