孟某某、孟某某与玉田县中医医院、唐山市工人医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

原告：孟某某，男，xxxx年xx月xx日出生，满族，工人，住玉田县。原告：孟某某，女，xxxx年xx月xx日出生，满族，医生，住玉田县。二原告委托诉讼代理人：王洋，河北陈玉哲律师事务所律师，特别授权。被告：玉田县中医医院，住所地玉田县城内无终东街***号。法定代表人：黄洪波，系院长。被告：唐山市工人医院，住所地唐山市文化路**号。法定代表人：张静，系院长。二被告委托诉讼代理人：李丽，河北三汇律师事务所律师，特别授权。

二原告向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告人身损失648306.25元；2、被告承担本案诉讼费用。诉讼过程中原告变更诉讼请求：诉讼请求第一项648306.25元变更为697826.25元，丧葬费变更为32633元，死亡赔偿金变更为366576元，处理事故人员误工费变更为6258元，增加专家鉴定费17000元。事实和理由：王淑琴系二原告的母亲，已于2016年9月22日去世。2016年8月27日，二原告的母亲王淑琴因出现便血到被告玉田县中医医院处检查，经被告玉田县中医医院门诊检查后以“便血原因待查”将王淑琴收院治疗。2016年8月28日，被告玉田县中医医院送检王淑琴的活检组织做病理分析，并于2016年9月4日出具了病理分析报告单，诊断结果为“可疑癌，建议进一步检查”。2016年9月2日，被告玉田县中医医院对王淑琴行腹腔镜下直肠癌切除术，切除直肠癌后放置一引流管。此次手术，被告玉田县中医医院聘请唐山市人民医院肛肠科副主任刘远廷参与手术，原告为此支付了相应的专家费。术后，王淑琴出现腹痛、高热等症状。2016年9月8日，经检查，诊断为腹腔积液。2016年9月9日，被告玉田县中医医院为王淑琴行横结肠造瘘术。术后，王淑琴出现了急性左心衰、心律失常、泌尿系统感染及急性肾功能衰竭等术后并发症，并伴有休克状况。在此过程中，被告玉田县中医医院聘请唐山市工人医院的专家对王淑琴进行检查，原告为此支付了相应的专家费。王淑琴在被告玉田县中医医院的诊治下越来越重，为挽救王淑琴的生命，于2016年9月15日转至被告唐山市工人医院，入院诊断为“直肠癌根治术后、场瘘、腹腔感染、结肠造瘘术后、休克、全身炎症反应综合症、成人呼吸道窘迫综合症、肺部感染、双侧胸腔积液、高压症2级、电解质紊乱、心律失常房颤”，2016年9月19日补充“肾功能衰竭、弥散性血管内凝血”诊断。经过8天的治疗，王淑琴的状况没有缓解，于2016年9月22日去世。在王淑琴的病理分析尚未作出的情况下，也即未确诊原告是否患有直肠癌、是否必须行切除术，被告玉田县中医医院于2016年9月2日盲目地对王淑琴行腹腔镜下直肠癌切除术。又因术前未考虑王淑琴的个人情况及既往病史等，在切除直肠癌后未及时造吻合口瘘，而仅放置一引流管，术后未尽注意义务做好术后并发症的应对措施，致使王淑琴术后出现腹腔积液、急性左心衰、心律失常、泌尿系统感染及急性肾功能衰竭等术后并发症，并最终导致王淑琴的死亡。王淑琴在被告唐山市工人医院治疗过程中，身体状况急转直下。故此，二被告对王淑琴的医疗行为存在重大过错，且该过错行为直接导致了王淑琴的死亡，二被告应对此承担责任，并赔偿原告损失共计648306.25元，包括医疗费146386.13元、住院伙食补助费2700元、护理费12304.02元、丧葬费28493.5元、死亡赔偿金338988元、精神损害抚慰金8万元、专家费4700元、人血白蛋白17430元、造瘘袋300元、医药费2300元、救护车费6000元、处理事故人员误工费5465元、交通费3000元、病历取证费239.6元。王淑琴去世后，二原告于2016年9月27日向唐山市医疗纠纷调解委员会（以下简称“医调委”）申请对原被告之间的纠纷进行调解并递交了相关材料，经过长达一年的调解，医调委最终于2017年9月27日告知原告未调解成功。现原告为维护自身合法权益，特诉至贵院，望判如所请。二原告为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据：1、二原告及王淑琴身份证复印件各一份、户口页复印件三张、户籍证明信一份，证明二原告身份及与王淑琴亲属关系情况，王淑琴生前职业为教师应按城镇标准计算二被告过错诊疗行为导致王淑琴死亡的赔偿数额；2、结婚证、火化证复印件各一份，证明王淑琴之夫孟庆华已死亡情况；3、王淑琴火化证复印件一份，证明王淑琴于2016年9月22日死亡，同月23日火化；4、玉田县玉田镇西查屯村村民委员会证明一份，证明二原告为王淑琴法定继承人，王淑琴法定继承人无其他人员；5、玉田县中医医院、唐山市工人医院住院病历、诊断证明书、出院证各一份、玉田县中医医院证明一份、医疗费票据十三张（包括玉田县医院）、费用清单一份、住院费用明细表一份，证明王淑琴住院治疗及开支医疗费情况；6、唐山市工人医院医药商场购药发票二张，证明王淑琴购买药品开支费用情况；7、玉田县彩亭桥镇圆成利标牌厂误工证明一份、营业执照复印件一份，证明王淑琴护理人员孟某某误工及工资情况；8、玉田县第二医院误工证明一份、营业执照复印件一份、劳动合同复印件一份、工资表三张，证明王淑琴护理人员孟某某误工及工资情况；9、惠康医院唐山地区创伤第一分院120急诊转运费收据一张，证明王淑琴转院开支救护车费4000元；10、唐山华成服务公司收据一张，证明王淑琴开支救护车费2000元；11、河北省财政厅文件一份，证明住院伙食补助费应按每天100元计算。被告玉田县中医医院辩称，一、根据司法鉴定出具的鉴定意见，认定答辩人对该患者诊断正确，手术符合指征，无禁忌症，并履行了告知义务。且确认患者年龄较大，粮尿病病史20年及肿物位置较低，发生吻合口瘘的风险较高，答辩人认为患者自身因素对损害后果的发生起了不可或缺的作用，两医院承担责任比例不应超过50%，按照鉴定意见确定的答辩人是主要因果关系中的主要原因，答辩人承担责任的比例不应超过40%。二、针对原告提出的问题答辩如下：1、原告质疑在病理分析尚未做出情况下，于2016年9月2日盲目对患者行腹腔镜下直肠癌手术解释如下：患者住院后于2016-8-28进行肠镜检查，并取病理进行检验，（因我院自身情况规定病理纸质报告结果一周出具），因患方急于了解病理结果，2016-8-30询问病理结果，提示：可疑癌，考虑与肠镜下咬钳咬取组织少，不到位，不彻底有关，临床诊断：直肠癌。遂向患者家属交待病情，家属同意手术治疗后，于2016-9-2进行腹腔镜下直肠癌前切除术。术后病理为：直肠中分化腺癌并侵及深肌层。病理诊断与临床诊断相符，符合手术适应症。2、对原告质疑未及时造吻合口瘘，术后放置一根引流管，造成患者出现多种并发症的原因进行阐述：患者术后（2016-09-07）发热，因引流管内未见肠内容物引出，肛门排气，无腹胀不适，考虑发热与术后“吸收热”引起，但也不除外吻合口瘘的可能，严密观察病情变化；2016-09-09患者仍发热、伴寒战、腹痛、腹胀不适，考虑患者出现吻合口瘘，即当日行横结肠造瘘术，术后根据病情放置引流管。患者术后出现严重的感染性休克等并发症，考虑与患者基础疾病（糖尿病）有关。3、患者既往有糖尿病、高血压病史20年，心脏瓣膜病史10年，吻合口瘘后容易发生感染，且感染后进展快，控制难度大。在患者病情发生变化时，我院严密观察病情，处理及时得当，患者发生感染直至死亡的严重后果与其自身基础疾病有直接的因果关系。三、鉴定意见只是证据的一种形式，根据最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释第15条，具体如何采纳请法庭结合庭审情况决定是否采纳。被告唐山市工人医院辩称，一、答辩人对患者整个诊疗过程尽到了临床应尽的注意义务。1、患者转入我院时病情极其危重，随时有生命危险，我院在治疗过程中严格遵循诊疗规范，根据医疗条件进行了相应的检查、诊断、治疗、会诊等，抢救及时得当，尽到了临床应尽的注意义务，不存在任何过错。2、司法鉴定也确认患者病情危重，手术治疗风险较大，仅以未将手术利弊充分告知家属，让家属选择治疗方案为由，认定答辩人诊疗存在不足，对此，答辩人有不同意见。首先，腹部手术后腹腔积液应以穿刺引流为首选；其次，患者入院时存在休克、DIC、且肠道水肿明显，为手术禁忌症，在上述情况纠正之前，不考虑手术切开引流，切开引流创伤大，风险高，容易发生肠漏等严重并发症，且随时可危及生命，经外科会诊及首诊医生会诊，均建议穿刺引流，这是医院放弃手术的直接原因。二、患者最后的结局为自身疾病导致。患者既往糖尿病史20年，易发感染及感染后难以控制是糖尿病的显著特点。该患者原发疾病是直肠癌，根治术后12天来我院，入院时已出现肠瘘、腹腔感染、休克、多脏器功能衰竭、DIC。经积极抗感染、呼吸机辅助呼吸、血浆置换、血液滤过、换药、腹腔引流等治疗，感染一直未能控制，家属最终放弃继续治疗，自动出院。即使是没有糖尿病的此类患者，对于医生来说也是无力回天。综上所述，答辩人认为，在对该患者整个诊治过程中，医务人员做到了尽心尽力、尽职尽责，没有违反诊疗常规和技术操作规范，对患者出现的不良预后只能表示遗憾。二被告为支持其主张向本院提供如下证据：1、王淑琴住院费用清单一份，证明医疗纠纷发生前的医疗费12395.63元应剔除；2、手术同意书二张，证明医院尽到了手术风险告知义务。依二原告申请，本院经唐山市中级人民法院委托北京明正司法鉴定中心就二被告对王淑琴的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，与王淑琴的损害后果之间是否具有因果关系及原因力大小进行司法鉴定，2018年7月18日，北京明正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：玉田县中医医院和唐山市工人医院对王淑琴的诊疗行为存在医疗过错，其过错与王淑琴损害后果之间存在主要因果关系；其中，玉田县中医医院是主要因果关系中的主要原因，唐山市工人医院是主要因果关系中的轻微原因。二被告的质证意见：原告提供的证据中，户口页显示王淑琴居住在农村。医疗费票据应剔除医保报销部分。孟某某误工证明未提供劳动合同及银行工资流水，月工资达5700元未提供完税证明。孟某某误工证明，没有误工期间的银行流水。王淑琴120转院费非正式票据。鉴定意见认定医院过错具有片面性，过份加大了医院责任，根据鉴定意见第10页确定医方诊断成立，手术存在适应症并履行了告知义务，患者因年龄大糖尿病病史20年及肿瘤位置较低存在吻合口漏的风险，且术后易感染不易愈合，患者自身因素对损害后果的发生具有重要的作用，转入工人医院后盆腔引流管放置位置为结肠与直肠吻合口左右两侧各一根，应能较好引流，且裂口长达10厘米，无切开引流的必要，工人医院无过错。对鉴定费票据无异议。医疗费剔除医保报销部分，剔除治疗原发病和医疗纠纷发生前的费用。伙食补助费标准过高，应按40元每天。护理费不同意二人护理，因为一级护理、特级护理是对医院护士的分级护理标准，并没有加重家属的护理义务，尤其在工人医院住院期间，全程由医院提供护理，且孟某某误工标准未提供完税证明无法证明真实性，二人要求的护理天数过高，处理丧葬事宜在实践中按风俗习惯为三天，且与后项主张相重复。死亡赔偿金应结合受害人经常居住地确定适用农村或城镇标准，因王淑琴经常居住地为农村，我方仍坚持按农村居民人均纯收入计算。精神抚慰金要求过高，根据相关司法解释应根据侵权人过错、当地收入综合确定。专家费用、救护车费用坚持质证意见。处理事故人员误工费主张过高，原告主张的标准没有法律依据，天数过长，人数过多，一般按风俗习惯直系亲属处理丧葬事宜有相应假期，不会产生误工费。交通费未提供票据，请法院酌定。鉴定意见认定医院过错具有片面性，过份加大了医院责任，根据鉴定意见第10页确定医方诊断成立，手术存在适应症并履行了告知义务，患者因年龄大糖尿病病史20年及肿瘤位置较低存在吻合口漏的风险，且术后易感染不易愈合，患者自身因素对损害后果的发生具有重要的作用，转入工人医院后盆腔引流管放置位置为结肠与直肠吻合口左右两侧各一根，应能较好引流，且裂口长达10厘米，无切开引流的必要，工人医院无过错。对鉴定费票据无异议。对其他证据无异议。二原告的质证意见为：被告方提供的证据中，对住院费用清单真实性、关联性、证明目的不认可，该四张费用清单与被告一提供给原告的费用清单所列各项费用名称不同，与本案不具有关联性，不能证明被告的证明目的，该费用清单所列的各项费用已经剔除在总额72351.04元之外，原告主张的22950元均是与本案相关的支出的合理费用，应赔偿。对手术同意书真实性认可，证明目的不认可，韩洪亮医师在让原告签署该手术同意书时并未告知原告王淑琴手术后可能发生的各项危险，且明知告知原告如果不签这份手术同意书不能做手术，对王淑琴所做的手术只是一个小手术，没有任何风险，签署该份手术同意书只是履行程度上的要求，该份手术同意书上并未写明对王淑琴所行手术有可能发生吻合口漏等情况，事实是王淑琴在术后确实发生了吻合口漏最终导致王淑琴死亡，足以证实被告一对王淑琴行手术前未尽注意义务，术中及术后也未尽到注意义务，应对此承担全部赔偿责任。对司法鉴定意见书真实性、合法性、关联性均无异议，该份鉴定意见书明确载明了二被告对王淑琴的诊疗行为存在过错，并直接导致了王淑琴的死亡，二被告应对由此造成的损失承担全部赔偿责任。鉴定费票据，二原告为了查明本案事实确定二被告对王淑琴诊疗行为的过错而支出了17000元鉴定费，该项合理支出应由二被告承担。对司法鉴定意见书真实性、合法性、关联性均无异议，该份鉴定意见书明确载明了二被告对王淑琴的诊疗行为存在过错，并直接导致了王淑琴的死亡，二被告应对由此造成的损失承担全部赔偿责任。鉴定费票据，二原告为了查明本案事实确定二被告对王淑琴诊疗行为的过错而支出了17000元鉴定费，该项合理支出应由二被告承担。本院经审理认定事实如下：原告孟某某、孟某某分别系王淑琴的儿子、女儿。2016年8月27日，王淑琴因便血就诊于被告玉田县中医医院，被诊断为：1、直肠癌2、高血压病2级（极高危）3、2型糖尿病4、心包积液5、双侧胸腔积液6、主动脉瓣返流（重度）7、胆囊息肉8、子宫肌瘤。同年9月2日被告玉田县中医医院为原告“行腹腔镜下直肠癌前切除术”。原告术后出现腹痛腹胀，高热寒战，复查床旁腹腔彩超提示腹腔有积液，补充诊断：吻合口瘘，腹腔积液，急性左心衰，于全麻下行横结肠造瘘术，术后给予一级护理。后出现喘息、气促明显，尿量明显偏少，补充诊断：急性左心衰。结合患者肠瘘考虑存在感染性休克。2016年9月15日王淑琴出院后于当日转院到被告唐山市工人医院治疗，经诊断为直肠癌根治术后、肠瘘、腹腔感染、结肠造瘘术后、休克、全身炎症反应综合征、成人呼吸窘迫综合征、肺部感染、双侧胸腔积液、肾功能衰竭等，王淑琴于2016年9月22日死亡，于同年9月23日办理出院手续。王淑琴在玉田县医院住院治疗19天、在唐山市工人医院住院治疗8天。诉讼中，原告申请进行司法鉴定，2018年7月18日，北京明正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：玉田县中医医院和唐山市工人医院对王淑琴的诊疗行为存在医疗过错，其过错与王淑琴损害后果之间存在主要因果关系；其中，玉田县中医医院是主要因果关系中的主要原因，唐山市工人医院是主要因果关系中的轻微原因。上述事实，本院予以认定。关于因王淑琴死亡，二原告所受合理损失的认定：原告提供的玉田县中医医院、唐山市工人医院住院病历、诊断证明书、出院证、玉田县中医医院证明、医疗费票据、费用清单、住院费用明细表及玉田县医院医疗费票据客观真实，本院予以采信，据此认定王淑琴在玉田县中医医院开支医疗费72351.04元，开支病历取证费120.6元；在唐山市工人医院开支医疗费123436.13元，开支病历取证费119元；在玉田县医院开支医疗费17430元。原告主张在玉田县中医医院实际支付医疗费22950元（扣除报销费用后），系对其自身权利的处分，本院应予认定。上述病历取证费可计入医疗费范畴。原告在唐山市工人医院医药商场开支的购买造瘘袋及药品费用共计2580元，属合理开支，本院应予采信。被告方主张医疗费应剔除医保报销部分并剔除治疗原发病和医疗纠纷发生前的费用，理据不足，本原不予采信。综上原告开支医疗费共计为166635.73元。王淑琴在玉田县医院住院治疗19天、在唐山市工人医院住院治疗8天，共计27天，住院伙食补助费按每天40元计算为1080元。王淑琴住院期间一级护理天数为22天，护理人员本院酌定为二人为宜，其余5天住院天数为二级护理，护理人员为一人为宜。玉田县彩亭桥镇园成利标牌厂出具孟某某的误工证明及营业执照不能证实其实际减少的收入亦不能证明最近三年的平均收入，故本院不予采信，其护理费损失可参照河北省2018年度交通事故人身损害赔偿标准中制造业年平均工资58540元计算为4330.36元（58540元/年÷365天*22天+58540元/年÷365天*5天）。玉田县第二医院出具的孟某某误工证明劳动合同书、工资表可证实孟某某月平均工资为2884.2元，本院可予采信，据此认定其护理费损失为2115.08元（2884.2元/月÷30天*22日）。综上，护理费共计为6445.44元。王淑琴系教师，死亡时为68周岁，其死亡赔偿金可按城镇居民计算，王淑琴死亡赔偿金为366576元（30548元/年*12年）、丧葬费为32633元（65266元÷2）。王淑琴死亡给作为其近亲属的原告方造成巨大精神损害，原告应得到精神赔偿，精神抚慰金本院酌定为40000元。处理丧葬事宜误工费可参照河北省2018年度道路交通事故人身损害赔偿标准农林牧渔业年平均工资23384元/年计算3人3天为576.59元（23384元/年÷365天*3天*3人）。原告主张交通费，虽未提供证据，但考虑此费用系必然开支，本院酌定交通费为1000元。原告开支的救护车费6000元，虽提供的为收据，并非正规发票，但结合王淑琴转院治疗及其死亡后从唐山市工人医院送回家中的情况，原告开支的上述救护车费属必要合理开支，且数额在合理范畴，对此项费用本院应予采信，据此认定原告开支救护车费6000元。北京明正司法司法鉴定中心开具的鉴定费发票属正规票据，本院应予采信，据此认定原告开支鉴定费17000元。原告主张开支专家费4700元，未向本院提供证据，本院不予支持。综上，二原告因王淑琴死亡所受合理损失为：医疗费166635.73元、住院伙食补助费1080元、护理费6445.44元、死亡赔偿金366576元、丧葬费32633元、精神损害抚慰金40000元、处理丧葬事宜误工费576.59元、交通费1000元、救护车费6000元、鉴定费17000元，合计637946.76元。本院认为，确定医疗损害赔偿责任应综合考虑医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者疾病状况之间的关系以及医学发展水平、医疗风险等因素。结合鉴定结论，本案中被告玉田县中医医院虽履行了相关告知义务，但其对王淑琴手术的吻合口瘘的风险评估及预防不足，未尽到谨慎的注意义务；手术记录中无检查吻合口是否吻合良好的相关记录；王淑琴术后第5天体温较高，第7天B超提示感染已扩至肝肾窝脾周，医院方才行手术治疗，医方手术滞后；2016年9月9日兴“横结肠早瘘术”后冲洗引流难以彻底，故认为被告玉田县中医医院对王淑琴的诊疗行为存在医疗过错，与损害后果之间存在主要因果关系主要原因。被告唐山市工人医院在明知王淑琴腹腔感染引流效果不佳的情况下，未将手术的利弊充分告知家属，并让其选择治疗方案，存在不足，故认为被告唐山市工人医院对王淑琴的诊疗行为存在医疗过错，是主要因果关系中的轻微原因。考虑被告方的各自过错及医疗本身存在的风险、王淑琴自身因素，本院酌定被告玉田县中医医院承担二原告所受损失70%的民事赔偿责任为宜，被告唐山市工人医院承担二原告所受损失10%民事赔偿责任为宜。王淑琴死亡后，作为其法定继承人的二原告可要求二被告承担相应赔偿责任。故被告玉田县中医医院按70%责任比例赔偿446562.7元；被告唐山市工人医院按10%责任比例赔偿63794.68元。综上所述，二原告的诉讼请求，本院应予部分支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条之规定，判决如下：
原告孟某某、孟某某与被告玉田县中医医院、唐山市工人医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年10月13日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告孟某某、孟某某及二原告的委托诉讼代理人王洋，被告玉田县中医医院、唐山市工人医院的委托诉讼代理人李丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一、被告玉田县中医医院赔偿原告孟某某、孟某某医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、处理丧葬事宜误工费、交通费、救护车费、鉴定费，共计446562.7元，于本判决生效之日起三日内付清；二、被告唐山市工人医院赔偿原告孟某某、孟某某医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、处理丧葬事宜误工费、交通费、救护车费、鉴定费，共计63794.68元，于本判决生效之日起三日内付清；三、驳回原孟某某、孟某某其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3789元，由二原告承担1018元，由被告玉田县中医医院承担2375元，由被告唐山市工人医院承担396元，均于本判决生效之日起三日内向本院交纳。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。