孟璋琪、孟骏与上海市杨浦区市东医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

　　原告：孟璋琪，男，1944年1月8日出生，汉族，住上海市杨浦区。
　　原告：孟骏，女，1973年3月25日出生，汉族，住上海市杨浦区。
　　委托诉讼代理人：蔡能，上海雷曼律师事务所律师。
　　委托诉讼代理人：叶文昌，上海雷曼律师事务所律师。
　　被告：上海市杨浦区市东医院，住所地上海市杨浦区。
　　法定代表人：陈风华，院长。
　　委托诉讼代理人：徐美琴，上海市康正律师事务所律师。
　　委托诉讼代理人：缪家尧，上海市康正律师事务所律师。
　　原告孟璋琪、孟骏诉被告上海市杨浦区市东医院(以下简称市东医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年2月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孟璋琪及两原告共同委托诉讼代理人蔡能、叶文昌，被告市东医院的委托诉讼代理人缪家尧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　孟璋琪、孟骏向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿医疗费45,752.41元、死亡赔偿金500,768元、丧葬费42,792元、精神损害抚慰金50,000元、营养费620元、鉴定费3500元、律师费45,000元。事实与理由：原告孟璋琪与患者马文秀系夫妻关系，生育一女即原告孟骏。2017年4月19日，患者马文秀突发心梗至被告医院抢救，进行了支架安装手术。5月18日出院，医生建议进行第二次支架手术。2017年6月28日再次入院拟行第二次支架手术。7月13日下午手术，术后马文秀突发呕吐，医生并未查看。直到家属发现患者心跳减慢、血压下降后，医生才做检查，并安装临时起搏器和球囊反博器。7月14日患者情况恶化，于上午10时许死亡。事后，原告发现患者术前心衰严重，不适宜手术。在突发状况来临时，医院抢救不及时，措施不到位，最终导致了患者的死亡。故两原告要求被告承担全部责任。
　　被告市东医院辩称，不同意原告诉请。被告医生的诊疗行为符合规范，医学鉴定是有争议的，鉴定意见对被告定责过重。但是考虑到实际情况，被告对原告的损失，最多承担50%的赔偿责任。对原告主张的各项损失，意见如下：对医疗费总金额无异议，但仅认可第二次住院费用21,482.01元，对第一次住院费用以及自费药费用不予承担；对残疾赔偿金认可每年57,692元，计算8年；对精神损害抚慰金的计算标准无异议；对丧葬费，认可每月5939元，计算6个月；对营养费，不予认可，认为没有赔偿依据；对鉴定费无异议；对律师费，认为过高，由法院酌定。
　　经审理查明，2017年4月19日患者因反复胸痛1月，加重3小时入住被告医院。查心电图示窦性心律异常Q波，ST-T改变。诊断：冠心病、急性前壁心肌梗死，急诊行冠状动脉造影术＋冠状动脉成形术。冠脉造影提示LM(左冠状动脉主干)短，未见狭窄，LAD(前降支)近段次全闭塞，可见血栓影，远端血流TIMI2级，LCX(左回旋支)相对细小，分出OM(钝缘支)，近OM处40%左右局限性偏心狭窄，OM未见狭窄。RCA(右冠状动脉)粗大，右优势型，近段80%节段性狭窄，中远段、后降支及左室后支未见明显狭窄，对LAD次全闭塞病变行PCI。术后口服替格瑞洛、拜阿司匹林、单硝酸异山梨酯、盐酸曲美他嗪、富马酸比索洛尔等。4月26日心超提示左房偏大，左室肌顺应性下降，左室收缩功能小下降，左室前壁近心尖部运动幅度稍减弱。颈动脉超声示双侧颈总动脉粥样板块形成。下肢动脉超声示双侧股总动脉粥样斑块形成，双侧股浅动脉粥样斑块形成，腘双侧动脉粥样斑块形成。5月18日出院。2017年6月28日患者因平卧后气急伴咳嗽1周再次入院。查心脏超声示左房增大，左室前壁局部运动减弱，二尖瓣、三尖瓣少量反流，左室肌顺应性下降，左室收缩功能正常，心包少量积液。7月13日行冠状动脉造影术＋冠状动脉成形术，冠脉造影示LM短，未见狭窄，LAD近段原支架通畅，远端血流TIMI3级，LCX相对细小，分出OM，近OM处40%左右局限性偏心狭窄，OM未见狭窄。RCA粗大，右优势型，近段80%节段性狭窄，中远段、后降支及左室后支未见明显狭窄，对RCA行PCI术。术中支架置入后出现窦房结动脉受累及，远端血流TIMI1级，患者心率将至42次/分，阿托品肌注后心率上升至65次/分。患者血压184/102mmHg予异舒吉静滴。反复尝试导丝无法通过网孔进入窦房结动脉，血压下降至正常予以欣维宁静滴。复查造影见窦房结动脉远端血流TIMI级，支架远端血流TIMI3级。17：25患者晚餐后出现恶心呕吐冷汗，血压110/60mmHg，心率40-45次/分，心电图提示交界区性逸博，ST-T改变。20：00患者血压80/60mmHg，心率40-44次/分，伴有心悸头晕眼花，予多巴胺改善血流动力学。床边心超示左房稍大，二、三尖瓣少量反流，左室顺应性下降，左心EF68%，左室后壁后方少量无回声区深。21：08-22：00行临时起博安置术＋主动脉球囊反博术，设置起博心率60次/分。7月14日患者神志模糊，烦躁不安，面色苍白，呼吸急促，起博心率70次/分，主动脉球囊反博中，血压66/28mmHg，行右锁骨下深静脉穿刺术，侧CVP6cmH20，继续扩容，血压升至90/51mmHg。4：30患者呼吸浅慢，血压、氧饱和度下降，予气管插管呼吸机辅助通气。10：02患者意识丧失，自主呼吸心跳停止，心电图呈一直线，宣告临床死亡。死亡诊断：心源性休克，IABP术后，交界性逸博，临时起搏器置入术后；冠心病，陈旧性前璧心肌梗死，PCI术后，慢性心功能不全，NYHAIV级；高血压病3级极高危，糖尿病。
　　另查，原告孟璋琪与患者马文秀系夫妻关系，生育一女即原告孟骏。马文秀的父母均先于其死亡。
　　审理中，我院委托上海市浦东新区医学会就市东医院在对患者马文秀的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，医疗过错的责任程度进行鉴定。该医学会出具沪浦医损鉴[2018]008号医疗损害鉴定意见书。据送鉴材料、陈述、答辩、现场阅片，专家组综合分析认为：1、患者有急性前壁心肌梗死史，2017年4月19日在医方行冠状动脉造影术发现左前降支闭塞，右冠脉近端严重狭窄。7月13日左冠介入术后择期行右冠介入治疗有指征，手术操作符合操作规范。术后在患者出现心率血压下降后行临时起搏安置术＋主动脉球囊反博术有指征，症状一度改善。2、医方在诊疗过程中存有下列过错：1.告知不足：造影手术中出现交界性逸博节律，心率减慢，医方未及时向患者充分告知。2.处理不及时、欠规范：医方在右冠介入术后发现血压下降、心动过缓，可能系窦房结动脉开口受斑块移位或支架壁影响所致。医方虽给予打通分支但未能成功。术后未及时置入临时起搏器或有效的心电及血液动力学监测等，尤其是在决定行临时起搏安置术＋主动脉球囊反博术未及时复查右冠造影(尤其是右冠介入后的动态变化)，故不能排除右冠支架内急性闭塞导致血液动力学不稳定的严重后果。因未行实体解剖，确切死因不明。上述过错与患者病情加重死亡存有因果关系。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、市东医院在医疗活动中存在术中出现严重并发症时未及时告知病情，处理不及时、欠规范的医疗过错，与患者马文秀死亡的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。鉴定费3500元系原告预缴。
　　被告市东医院对该鉴定意见不服，申请重新鉴定。我院遂委托上海市医学会对此进行重新鉴定。该会于2019年1月11日作出沪医损鉴[2018]198号医疗损害鉴定意见书。根据送鉴材料、陈述、答辩，专家组分析认为：1.4月19日患者因反复胸痛1月，加重3小时入住医方，入院诊断“冠心病、急性前璧心肌梗死”。冠脉造影(目测)示左冠状动脉主干短，未见狭窄，前降支近段次全闭塞，可见血栓影，远端血流TIMI2级，左回旋支相对细小，分出近钝缘支处40%左右局限性偏心狭窄；右冠状动脉粗大，右优势型，近段80%节段性狭窄。医方对左前降支行PCI术有手术指征。2.医方的不足：①6月28日患者再次入院，7月13日行冠脉造影＋右冠状动脉PCI，医方术前对患者心功能不全、血压不稳定、心肌缺血表现等情况未充分评估，对围手术期风险评估不足；②患者右冠介入手术后出现心率、血压下降等病情变化，医方对休克原因分析不足，未及时置入临时起搏器，未复查右冠造影排除右冠支架内血栓形成。医方上述过错与患者死亡有一定因果关系。3.患者高龄，长期高血压，多支冠状动脉严重病变，急性前壁心肌梗死恢复期，心功能不全，介入治疗手术风险较高。鉴定意见：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.市东医院在医疗活动中存在围手术期风险预估不足、术后处理不及时的医疗过错，与患者马文秀的人身损害结果存在一定因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者马文秀的人身医疗损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。
　　本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市浦东新区医学会、上海市医学会的鉴定意见书，被告存在围手术期风险预估不足、术中出现严重并发症时未及时告知病情，处理不及时、欠规范等医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系，构成了侵权，本院确认责任程度为50%。原告要求被告市东医院承担全部赔偿责任，没有事实和法律依据。本起医疗事故造成的各项损失据实确定如下：(一)医疗费，原、被告就票据总金额达成一致意见，但被告认为第一次住院与第二次住院相隔时间较长，且第一次住院的医疗行为没有任何过错。就自费药系在第一次出院时购买，原告不能证明关联性。本院认为，二次住院手术系完整的医疗行为，自费药系治疗原告疾病所需，均应由被告赔偿。故医疗费凭据确认为45,752.41元；(二)死亡赔偿金、丧葬费，原告主张并无不当，本院予以支持；(三)精神损害抚慰金、鉴定费，原、被告就赔偿标准达成一致意见，本院予以确认；(四)营养费，以每天40元为标准，计算15.5天；(五)律师费，根据被告过错、原告损失等因素酌情确认。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
　　一、被告上海市杨浦区市东医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告孟璋琪、孟骏医疗费22,876.2元；
　　二、被告上海市杨浦区市东医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告孟璋琪、孟骏死亡赔偿金250,384元；
　　三、被告上海市杨浦区市东医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告孟璋琪、孟骏精神损害抚慰金25,000元；
　　四、被告上海市杨浦区市东医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告孟璋琪、孟骏营养费310元；
　　五、被告上海市杨浦区市东医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告孟璋琪、孟骏丧葬费21,396元；
　　六、被告上海市杨浦区市东医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告孟璋琪、孟骏鉴定费3500元；
　　七、被告上海市杨浦区市东医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告孟璋琪、孟骏律师费15,000元。
　　未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费5342元，由原告孟璋琪、孟骏负担2671元，被告上海市杨浦区市东医院负担2671元。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。

审判员：钱  娟

书记员：施韫赟