岳振飚、阳光人寿保险股份有限公司黑龙江分公司保险纠纷二审民事判决书

上诉人（原审原告）：岳振飚，男，1973年7月26日出生，汉族，无职业，住内蒙古呼伦贝尔市。委托诉讼代理人:刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司黑龙江分公司,住所地黑龙江省哈尔滨市南岗区长江路99号3-5层。负责人：杨军，该公司经理。委托诉讼代理人：于冉，该公司法务。委托诉讼代理人：林森，该公司职员。

岳振飚上诉请求：请求撤销一审判决第四项，改判阳光保险公司向岳振彪支付意外伤残保险金10万元，并承担一审、二审诉讼费用。事实和理由：一、“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”已被废止，且属于行业标准不具有对公效力，不应作为确认岳振彪阳光人寿附加账户式意外伤害保险金的依据，一审判决错误。中国保险监督管理委员会于2013年6月4日发布的保监发（2013）46号通知第六条，“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用人身保险残疾程度与保险金给付比例表的通知》（保监发[1999]237号）同时废止。”且本案所涉合同条款中约定的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”系保险公司单方制定，通过固定文本的形式与投保人签订，形成的格式条款，属于行业标准，不具备对公的效力。故一审法院按照已被废止的行业标准“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”确认岳振彪的阳光人寿附加账户式意外伤害保险金明显错误，应当依法予以改判；二、对“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”等免责格式条款是否尽了提示和明确说明义务的举证责任在阳光保险公司，而非岳振彪。由于保险的根本职能在于分散风险和保险事故本身的复杂性，应当按公平原则分配索赔方与保险公司的举证责任，故保险合同诉讼的举证责任，存在较之一般民事法律制度而言的独特之处，索赔方只要举证在保险责任期间发生保险事故且造成保险标的的损失，就初步完成了其应履行的举证责任，保险索赔方完成上述初步的举证责任，保险人对索赔请求权进行抗辩的，举证责任相应的转到保险人一方。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”阳光保险公司应当举证证明其已经履行了“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”等免责格式条款的明确说明义务，否则既视为被上诉保险公司未尽明确说明义务。而一审法院认为证明保险公司是否尽了明确说明义务的举证责任在岳振彪，由岳振彪承担举证不能的法律后果明显错误，应当依法予以改判；三、阳光保险公司对其履行了明确说明义务负有举证责任，而“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”等内容非系保险公司已对“保险金给付比例表”等免责条款尽了提示和明确说明义务的有效证据，一审法院以岳振飚已签名确认并自行书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”认定阳光保险公司已经履行了对“保险金给付比例表”等免责格式条款的提示和明确说明义务明显错误。（一）认定哪些条款属于免除保险人责任条款不是仅凭该条款在保险合同中是否规定在“免责条款”项下来认定。据上述保险法司法解释（二）第九条及《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条的规定，对于已经列明的免责条款之外，涉及投保人权益的减少、风险加大以及保险金赔偿或给付办法，因涉及投保人或被保险人重大利益以及保险人是否免除保险责任或减少保险责任的条款，亦应当赋予保险人明确的说明义务。意外伤害保险中确定残疾保险金赔付的残疾范围和保险金给付比例的条款，仅列明了一级至七级三十四项残疾等级，保险人也仅对保险事故造成《比例表》列明的残疾等级项目对应给付比例给付残疾保险金，对于比例表以外的伤残不予给付保险金，这一限定，远小于常人所能理解的残疾范围，保险公司作为提供保险合同的一方对于承保责任的限缩，实质是对自己保险责任的免除，故本案所涉保险条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的约定可能产生部分或绝对的免除保险人赔偿责任的效果，在性质上亦属于免除保险人责任条款，应属于被上诉人必须明确说明否则不发生效力的条款范畴。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人的明确说明义务应包括两项内容，一是提示，二是明确说明。保险人对免除责任条款不作提示，该条款不产生效力；保险人对免险责任条款不作明确说明，该条款也不产生效力；只有保险人同时履了提示和明确说明义务，该条款才产生效力。保险人作出的“足以引起投保人注意的提示”系应在“投保单、保险单或者其他保险凭证上”作出。在保险人未对免责条款作出足以引起投保人注意的情形下，投保人在“投保人声明栏”签字不能改变免责条款未经提示的事实。如果投保人确认并签字的内容仅为“保险人已经向投保人履行了对免责条款的明确说明义务”，尚没有达到明确说明的标准，不能认定保险人履行了明确说明义务。本案中，对于免责条款保险人没有向投保人提示，虽有说明，但不能证明投保人已经实际理解，说明没有达到明确的程度，免责条款对投保人不应产生效力。（二）人身保险投保提示书中载有投保人、被保险人基本信息、保险条款名称、保险期间、保险险种、保险金额、保险费等内容，而对免责条款的提示说明义务仅在投保单最后以统一印制的“投保人声明”予以体现。“投保人声明”内容与保险单其他内容相比，该声明部分并未给予突出显示，且保险单仅有一处“投保人签名/签章”栏，投保人在该投保单上的唯一签章并不能证明其是对投保险种、保险期间、保险金额等保险合同主要内容的认可还是对“投保人声明”的认可，事实上造成投保人只要在“投保人签名/签章”栏签字，就被迫作出“投保人声明”。本案具体险种的保险条款内容并不包含在投保单及保险单中，而是独立印制，投保过程中保险销售人员是否向投保人出具完整条款并对“责任免除”条款进行明确说明无法确定。故对于阳光保险公司依此来证明其已经尽到保险条款的明确说明义务明显证据不足，阳光保险公司不能以此作为抗辩的理由。二审中岳振飚变更上诉理由第一项为：“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”系笔误，应为“人身保险伤残评定标准”，该标准属于保险公司行业内部标准，不具备对公的效力，并且对于使用该标准给付意外伤残保险金内容应视为免责条款范畴。阳光保险公司二审答辩称，原审判决认定事实清楚、证据确实充分，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。一、岳振飚所述“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”非本案中合同保险责任条款中约定的内容，与本案无关，其就该比例表发表的上诉意见与本案不具有关联性，不应予以采纳。本案岳振飚异议判项为意外伤残保险金金额，该判项所涉事实依据为涉案保险合同中的《阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款》2.4.2条款内容中的“人身保险伤残评定标准（行业标准）”，该标准于2013年6月8日由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布，2014年1月1日正式施行。案涉保险按要求将之作为保险责任条款内容，并附其内容作为保险合同的组成部分，在投保人投保时一并交付与投保人。岳振飚所述的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”已经被废止，案涉保险合同并未约定使用该比例表，岳振飚就该比例表发表的上诉意见与本案无关；二、《附加意外伤害险》2.4.2条款属保险责任条款，本公司已交付保险合同，投保人自行书写、签名确认已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点等内容。涉案该保险条款系保险责任条款，即界定意外伤害保险承担范围的条款，而非免责条款。投保人承认已阅读并了解，结合其已接收保险合同的事实，本公司已如实履行告知义务。二审审理中，阳光保险公司补充答辩意见为：合同的案由为人身保险合同纠纷，本案的事实依据是双方签订的保险合同。保险合同责任条款中约定了人身保险伤残评定标准，未违反法律的强制性规定，属合法有效，双方均应以合同约定确认各自的权利义务，岳振飚所说该标准为保险行业标准不予以适用没有法律依据。岳振飚一审诉讼请求：1.请求阳光保险公司按保险合同约定向岳振飚支付阳光人寿附加账户式意外伤害医疗费保险金5000元、阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险金6000元、阳光人寿附加账户式意外伤害保险金10万元、阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险900元，合计111900元；2.请求判决本案诉讼费由阳光人寿黑龙江分承担。一审法院认定事实：岳振彪于2015年1月1日以自己为被保险人在阳光保险公司投保了《阳光人寿金祥裕终身寿险（万能型）》，保额12万元；《阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款》，保额10万元；《阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款》，保额5000元；《阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款》，保额6000元；《阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险》，保额50元/日，保单号：8026000041706558。2017年1月18日，案外人何志刚驾驶黑Ｂ×××××号解放牌重型货车在哈尔滨市道里区榆树镇江南中环路望哈居民委员会门前路段倒车时与岳振飚相撞，造成岳振飚受伤的交通事故。事故发生后，岳振飚被送往齐齐哈尔市中医医院住院医疗，经诊断确诊为“右胫骨平台骨折等”，住院治疗共计18天，花费医疗费30719.76元。后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所鉴定意见书认定，岳振飚所受损伤评定为伤残十级。故岳振飚诉至法院，要求阳光保险公司支付保险金合计111900元。一审法院认为，岳振飚、阳光保险公司签订的保险合同合法有效，予以确认。岳振飚在遭受意外伤害后要求阳光保险公司按照合同约定履行保险责任，一审法院予以支持。对于《阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险》保险金900元，双方均无异议，一审法院予以确认。对《阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款》保险金5000元、《阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险A款》保险金6000元，阳光保险公司没有证据证实岳振飚已获得其他途径的赔偿，故对岳振飚的诉讼请求一审法院予以支持。对于《阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款》，保额10万元，阳光保险公司主张岳振飚所作的伤残鉴定程序违法，并向一审法院申请司法鉴定，经法院组织双方进行鉴定，阳光保险公司未按约定时间到场且未交纳鉴定费用，一审法院视为其自动撤回鉴定申请，采纳岳振飚提供的伤残鉴定意见，岳振飚的伤残等级为十级。岳振飚主ＸＸ光保险公司提供的是格式合同，对保险条款中有关意外伤害导致身体残疾的保险责任条款未做出提示或明确说明，未履行法定的说明义务，应认定为保险合同中有关残疾程序给付比例表格式条款系无效免责条款，阳光保险公司主张上述保险合同中的《人身保险残疾评定标准》不属于免责条款，且其已尽说明义务。一审法院认为，岳振飚未向法庭提供双方签订的保险合同，依据岳振飚提供的证据无法判断阳光保险公司是否就保险条款中有关伤残的保险责任条款是否做出提示或明确说明，岳振飚应承担举证不能的法律后果。但是岳振飚在庭审中又承认投保人已在保险公司提供的保险单“投保人声明”签字确认，可以推定阳光保险公司已履行了提示或明确说明的义务。依据阳光保险公司提供的阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款条款，双方约定：与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。岳振飚的伤残程度是十级，应赔偿10万元保险金的10%即1万元。综上所述，岳振飚主ＸＸ光保险公司给付保险金的诉讼请求，一审法院予以支持。关于意外伤害险的保险金，一审法院调整为1万元。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第二十三条之规定，判决：一、阳光保险公司给付岳振飚阳光人寿附加账户式意外伤害医疗费保险金5000元；二、阳光保险公司给付岳振飚阳光人寿附加账户式住院费用医疗保险金6000元；三、阳光保险公司给付岳振飚阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险900元；四、阳光保险公司给付岳振飚阳光人寿附加账户式意外伤害保险金1万元。上述款项待判决发生法律效力后即执行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2538元，岳振飚承担2190.50元，阳光保险公司承担347.50元。二审期间岳振飚向本院提交了其结婚证、妻子张会香名下的房屋产权证及房屋所在地齐齐哈尔市龙沙区正阳街道办事处火电社区居民委员会证明，证明岳振飚户籍地虽为农村，但其自2011年起即已经在城镇居住并购有房屋；如果按国家赔偿标准计算残疾赔偿金，应按城镇居民收入标准计算。阳光保险公司质证意见为：对真实性无异议，对关联性及证明问题有异议，详见代理意见第三页最后一段，即保险人不是按照保险金额和被保险人的最终后果给付保险金，而是比照身体健康遭受这种意外伤害会造成何种后果给付保险金，故该组证据与本案不具有关联性。本院认为，上述证据虽不属于二审程序中的新的证据，但与案件基本事实有关，经举证和质证，双方当事人对上述证据的真实性无异议，本院予以采信。该组证据证明，岳振飚户籍所在地虽为农村，但其在城镇居住已一年以上。二审查明的其他事实与一审认定的事实一致，不再重述。
上诉人岳振飚因与被上诉人阳光人寿保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称阳光保险公司）保险纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2017）黑0202民初1421号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

本院认为，本案双方当事人争议的焦点为：案涉保险意外伤害保险金按照何标准理赔。阳光保险公司主张按照保险合同中的保险条款约定的“人身保险伤残评定标准（行业标准）”理赔，岳振飚十级伤残应按10%比例赔付1万元，而岳振飚主张该标准系该保险公司提供的格式保险合同中的免责条款，投保时因该公司未尽到说明义务而该免责条款无效，应按保险金额10万元理赔。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，案涉保险条款中的保险行业伤残评定标准是否生效，应审查保险人是否履行了上述条款的说明义务。阳光保险公司作为保险人未能证明其对上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故案涉保险条款中约定的“人身保险伤残评定标准（行业标准）”不产生效力。阳光保险公司的抗辩主张，本院不予支持。但岳振飚主张发生伤残即按保险金额10万元理赔，不符合保险合同宗旨及公平原则，应比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金，岳振飚认为发生伤残保险人即应按保险金额10万元理赔的主张本院不予采纳。岳振飚户籍所在地虽为农村，但其在城镇居住已一年以上，应依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的受害人为城镇居民的残疾赔偿金计算标准，而黑龙江省2016年度城镇居民人均可支配收入为24203元，则阳光保险公司应赔偿岳振飚意外伤害保险金为24203元×20年×10%=48406元。综上，岳振飚部分上诉请求成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

一、维持黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2017）黑0202民初1421号民事判决第一、二、三项；二、变更黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2017）黑0202民初1421号民事判决第四项为：阳光人寿保险股份有限公司黑龙江分公司赔偿岳振飚阳光人寿附加账户式意外伤害保险金48406元。上述款项于本判决生效后三日内给付完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2538元，由阳光人寿保险股份有限公司黑龙江分公司负担1371元，岳振飚负担1168元；二审案件受理费2300元，阳光人寿保险股份有限公司黑龙江分公司负担1242元，岳振飚负担1058元。本判决为终审判决。

审判长　李　磊
审判员　谢英新
审判员　吴　琦

书记员：张冬宇