巩某与中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司财产保险合同纠纷一审民事判决书

原告：巩某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住卢龙县，公民身份号码×××。法定代理人：侯某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住卢龙县，公民身份证号×××。（系原告母亲）委托诉讼代理人：胡继民，卢龙县六和法律事务所法律工作者。被告：中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司。地址：石家庄市裕华西路15号万象天成商务广场A座17、18层。统一社会信用代码：×××。负责人：孙铁男，该公司总经理。委托诉讼代理人：高利超，北京大成（石家庄）律师事务所律师。原告巩某与被告中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人寿保险）财产保险合同纠纷一案，本院于2018年1月5日立案后，依法适用简易程序由审判员周丽霞独任审判，于2018年1月29日公开开庭进行了审理。原告巩某的法定代理人侯某及其委托诉讼代理人胡继民、被告人寿保险的委托诉讼代理人高利超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告巩某系卢龙镇中学初三学生，原告依学校规定投保了学生意外伤害保险，保险期限自2016年9月1日至2017年8月31日。2017年4月2日15时许，原告乘坐母亲侯某的电动自行车，沿卢龙县龙城路与永顺大街交叉路口处由北向南行驶时，��邸志军驾驶的东风日产牌轿车撞伤。原告伤后在卢龙县医院住院治疗，花医疗费15533.55元，法院依据医院意见认定，二次手术费6000元，经法院委托鉴定原告系10级伤残。依据保险合同约定，被告应该赔偿原告医疗费的80%，即17226.40元[（15533.55+6000）×80%]，还应该赔偿原告伤残保险金10000元，两项共计27226.40元。原、被告因赔偿问题协商未果，故诉至法院，请求依法判令被告赔偿原告上述各项经济损失。被告辩称，对原告医疗费用我公司不承担赔偿责任，原被告签订的保险合同属于费用补偿型医疗保险合同，该保险合同符合保险法司法解释三第18条规定：人身保险可以约定补偿型的医疗费用给付原则，原被告之间的保险合同系双方真实意思表示，依法生效，保险条款对双方均具有约束力，根据人保寿险附加学生平安意外伤害医疗（A款）条款第2.3款规定，根据该规定因为原告已经在交通事故案件中由侵权第三方以及平安保险公司就医疗费用进行了全额赔付，所以我公司不应该再进行赔偿，针对原告主张的伤残赔偿金，在核实确实属于保险赔偿范围前提下，在合理合法范围内进行赔付，对诉讼费等间接损失不承担。其他意见质证发表。原告为支持其诉讼请求提供如下证据：1、原告户口本复印件1份，法定代理人身份证复印件1份，证明原告及法定代理人的身份。2、秦皇岛市卢龙县公安交通警察大队道路交通事故认定书1份，证明事故时间、经过及责任分担情况。3、中国人民人寿保险公司个人保险凭证1份，证明原告向被告投保了学生平安意外伤害身故保险金和伤残保险金，同时证明保险期限是2016年9月1日到2017年8月31日，保险事故发生在保险期间内，医疗保险限额是10000元。4、卢龙县人民法院（2017）冀0324民初1765号民事判决书1份，判决书第5页第二段证明巩某医疗费15533.55元，6000元二次手术费，800元住院伙食补助费，1400元营养费，这四项共23733.55元，构成医疗费总额。其中交强险已经赔偿8020.68元，其余是按照70%由三者险赔偿，剩下10999未赔偿。5、卢龙县医院诊断证明书复印件2份，病历复印件1份，医疗费票据6张，证明医疗费支出情况。6、天津中慧司法鉴定中心司法鉴定意见书1份，证明原告十级伤残。被告对原告提供的证据发表如下质证意见：对判决书包括二次手术费6000元，该费用尚未实际发生，我公司不予认可，并且根据条款的约定，原告在申领保险金时应当提供医疗费用原始收据，所以我公司主张原告应当提交已经实际发生的医疗费原始收据，再核实第三方垫付实际金额前���下我公司同意在医疗限额范围内赔付，对二次尚未实际发生的医疗费用因无法提交收据，我公司暂不予认可，待其实际产生且向我公司提供原始收据后，我公司在医疗限额范围内进行赔付，该赔付也应该扣除第三方已经赔付的金额，针对司法鉴定意见书对该伤残等级系数不认可，根据人保寿险学生平安意外伤害保险对伤残评定适用标准应该采用人身保险伤残评定标准，原告适用系道路交通事故评定标准，对其伤残等级系数不认可。其他证据没有意见。被告为支持其诉讼请求提供如下证据：1、人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）2份，证明原被告双方依法签订保险合同，根据保险合同条款2.3条规定，我公司仅对医疗费剩余部分承担给付责任，针对伤残评定标准应该适用人身保险伤残评定标准。根据立案时提交的致家长的一封信，已经���确表明已经从其他途径取得补偿的，仅对剩余部分承担给付保险金的责任，我方提交的两份保险条款，系保险合同不可分的组成部分，原告对保险合同条款内容也是明知并且清楚的，并且就相应的条款属于保险责任条款而非免责条款，我公司不需要尽到提示说明义务，即生效。原、被告提交的证据具有客观性、合法性、与本案关联性，本院予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告巩某系卢龙镇中学初三学生，原告通过学校在被告处投保了学生意外伤害保险，保险期限为2016年9月1日零时起至2017年8月31日24时止。2017年4月2日15时许，邸志军驾驶×××东风日产牌小型轿车沿公路由西向东行驶至卢龙县龙城路与永顺大街交叉路口处时，与沿非机动车道由北向南逆向行驶侯某驾驶的雅迪牌电动自行车相撞，造成侯某及其乘车人原告巩某受伤，两车部分损坏的交通事故。此次事故经卢龙县公安交通警察大队认定，邸志军承担事故的主要责任，侯某承担次要责任，巩某无责任。2017年7月5日，原告诉来卢龙县法院，要求邸志军、中国平安财产保险股份有限公司北京分公司赔偿其各项经济损失。卢龙县人民法院（2017）冀0324民初1765号民事判决书判决，中国平安财产保险股份有限公司北京分公司在交强险医疗费限额内按照与另一受伤人侯某的损失比例赔偿原告巩某8020.68元，其中医疗费15533.55元、二次手术费6000元、住院伙食补助费800元、营养费1400元，共计23733.55元，故在该交强险中实际赔偿了原告医疗费5249.52元（15533.55元÷23733.55元×8020.68元），二次手术费2027.68元（6000元÷23733.55元×8020.68元），伤残赔偿限额赔偿原告巩某65333.56元，其中包括残疾赔偿金56498元。中国平安财产保险股份有限公司���京分公司在第三者商业责任险限额内按照70%的责任比例赔偿了原告巩某各项经济损失12469.01元。中国人民人寿保险股份有限公司个人保险凭证中特别约定：人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款），其中意外伤害门诊报销限额2000元，免赔额100元，报销比例90%；意外伤害住院报销限额10000元，免赔额100元，报销比例按照分级累进比例报销，分级累进比例为100元-1000元50%，1000元-5000元60%，5000元-10000元70%，10000元-30000元80%，30000元以上90%。2018年1月5日原告诉来本院，请求依法判令被告赔偿原告各项经济损失。本院认为，原告与被告签订的学生意外伤害保险为人身保险合同，故本案的案由应为人身保险合同纠纷，该合同是双方真实意思的表示，合法有效，现因交通事故对原告造成了意外伤害，被告应按合同约定在人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）的限额内予以赔偿。原告主张的医疗费应扣除已经由中国平安财产保险股份有限公司北京分公司在交强险和第三者责任商业险赔偿的部分，剩余尚未赔偿的医疗费应按照合同约定由被告人寿保险按照80%的比例进行赔偿。伤残赔偿部分已经由中国平安财产保险股份有限公司北京分公司在交强险范围内全额赔偿给原告巩某，故被告人寿保险不再进行赔偿。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：

一、被告中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效后十日内赔付原告巩某医疗费保险理赔款3421.52元[（15533.55元+6000元-5249.52元－2027.68元）×30%×80%]。二、驳回原告巩某要求被告中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司给付���残保险金10000元的诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。

审判员　　周丽霞

书记员：郑爽