张淑珍、山西医科大学第一医院等医疗损害责任纠纷二审民事判决书

上诉人（原审原告）：张淑珍，女，1966年9月27日出生，汉族，介休市龙凤新源石料厂服务员，住介休市。
法定代理人：武忠义（系原告张淑珍的丈夫），住介休市。
委托诉讼代理人：李海，山西杏梅律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：山西医科大学第一医院，住所地太原市解放南路85号。
法定代表人：王斌全，院长。
委托诉讼代理人：周斌，山西周斌律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李俊平，山西周斌律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：晋中市第三人民医院，住所地介休市新建西路27号。
法定代表人：李立明，院长。
委托诉讼代理人：周斌，山西周斌律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张超，男，晋中市第三人民医院副院长，住山西省介休市馨园小区。

上诉人张淑珍因与上诉人山西医科大学第一医院（以下简称山大一院）、晋中第三人民医院（以下简称晋中三院）医疗损害责任纠纷一案，不服太原市迎泽区人民法院（2016）晋0106民初2665号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案。上诉人张淑珍委托诉讼代理人李海，上诉人山大一院委托诉讼代理人周斌、李俊平，上诉人晋中三院委托诉讼代理人周斌、张超到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
张淑珍上诉请求：1、依法按照山西省城镇居民人均可支配收入标准计算上诉人伤残赔偿金、被抚养人生活费，增加部分共计328552.55元。2、依法改判误工费为26400元。3、依法认定剩余外购药费用57138.5元。4、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院按照农村居民人均可支配收入标准认定上诉人的伤残赔偿金、被抚养人生活费与事实不符，严重错误。上诉人在一审中提交上诉人居住证明、误工证明用于证明上诉人在城镇生活满一年以上、其收入来源亦来自于城镇系应按照城镇居民标准计算损失的农村居民。根据最高人民法院第八次民商事会议纪要的内容，被抚养人生活费应当按照抚养义务人居所地或经常居住地确定，因此上诉人的被抚养人生活费标准应当按照城镇居民标准认定。一审法院因出具工作证明的上诉人的工作单位已经注销，故否定的上诉人在城镇工作的事实，是没有道理的。该工作单位是已经注销，系因为当地环保政策因素，但该单位改成了停车场及加油站，用的依然是原来石料厂的印章，这是客观事实，该单位的章用来证明曾经的工作人员曾经工作的事实没有什么原则性的问题，我们强调的是事实，仅因为该单位已经注销即将一个本可以认定为城镇标准的植物人，认定为农村标准，将心比心，该有的同情心在哪里？上诉人也将提供新的证据来证明该事实。二、一审法院认定上诉人误工费用的计算标准存在错误。一审法院按照山西省农村居民人均可支配收入标准计算上诉人误工费，此计算方式毫无依据。根据法律规定，误工费应按照受害人最近三年的平均工资或受诉法院所在地相近行业上一年度职工平均工资计算，一审法院认定上诉人为服务员，最低也应按照服务业标准进行认定，按照一审法院认定的工资标准，上诉人一个月连1000元都不到，该标准也是明显违反社会人员最低工资标准，一审法院适用的山西省农村居民人均可支配收入标准是用来计算农村居民死亡或伤残计算上的，而不是用来计算工资收入的，一审法院适用的标准错误。三、一审法院对于上诉人的部分外购药费用不予认可，存在错误。1、对于2016年2月18日国大药房开具的标记为"西药"的发票系上诉人在山西医科大学第一医院就诊时购买。由于发票系患者索要时药店提供，其未注意日期问题，后诉讼时才发现，但该笔支出可在院方病历医嘱部分体现，其确为上诉人实际支出。2、对于2016年8月6日、9月27日、2017年2月24日上诉人提交的3张购药发票均为正规票据，且有院方医嘱相支持，应当予以认定。3、对于2016年3月10日、3月14日、3月24日、3月29日上诉人提供的购药收据，亦有相对应的病历医嘱相佐证，均为上诉人实际支出，一审法院不予认定明显不妥。四、一审认定营养费为30元明显与现在社会一般标准不符，请二审法院予以纠正。上诉人的鉴定书明确记载根据患者病情需加强营养，依目前生活标准，将心比自心30元如何能够满足营养标准。五、根据重庆市法医学会的答复，二医院共同承担主要责任，但二审法院却认定山大一院承担百分之十，明显偏袒山大一院。请二审法院予以纠正。综上，请二审法院维护上诉人的权利，支持上诉请求。
山大一院辩称，一、上诉人诉称"本案伤残赔偿金和被扶养人生活费应按照城镇居民人均可支配收入标准认定"错误。首先，关于一审时原告提交的居住在城镇的证据：迎翠街社区居委会出具的《证明》和儿子武亮的购房合同。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第一百一十五条规定：单位向人民法院提出的证明材料，应当由单位负责人及制作材料的人员签名或者盖章，并加盖单位印章。因此，社区出具的《证明》从形式上来说就已经不合法了。再者儿子武亮的购房合同并不能证明其母亲在此居住。其次，关于一审时原告提交的收入来源于城镇的证据：介休市龙凤兴源石料厂出具的《误工证明》。一审时答辩人向法院提交了关于"介休市龙凤兴源石料厂"工商登记检索记录，已经证实了该厂并不存在。因此，该证据不真实、不合法。再者，原告提供的居住证明和工作证明在事实上存在矛盾，介休龙凤兴源石料厂至少在介休龙凤镇，介休环卫局宿舍在介休市区，两者距离开车得将近两个小时，如果原告从事做饭打扫工作，每天如何出行？答辩人同情上诉人，愿意承担相应法律责任，但是为了使用城镇居民赔偿标准而随意乱开证明的行为，答辩人对此保留追究相关人员责任的权利。二、上诉人诉称"一审法院将原告误工费按照农村居民人均可支配收入标准计算错误"不能认可。首先，上诉人诉称"一审认定上诉人为服务员，误工费最低也应当按照服务业标准认定"错误。根据判决书第9页第2-6行已经明确说明一审法院对原告提交的误工证明不予认可。其次，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。本案原告连误工都没有，如何能有误工费？更不可能有上诉人所说的按照按照受害人最近三年的平均工资计算，或受诉法院所在地相近行业上一年度职工平均工资计算。综上所述，答辩人认为，一审法院已经查明原告并无合法有效的工作及误工证明，一审判决不应支持误工费，故此请求二审法院改判。三、原告诉称"一审法院部分外购药费用不予认可错误"的理由不能成立。2016年2月8日国大药房开具"西药"发票一审法院不予支持正确。首先，2016年2月8日原告在晋中三院住院，如何能在太原开具发票？其次，如果是山大一院外购药发票，补开发票时间应该是山大一院住院日期以后。再者，西药范围广泛，不可能在医嘱单中找到。2016年8月6日，9月27日，2017年2月14日的发票与销售单金额不符，一审法院不予认定正确。2016年3月10日，3月14日，3月24日，3月29日只有销售单存根联，没有购买人，不符合正规票据形式，一审法院不予支持无误。四、上诉人认为"一审法院认定30元营养费偏低"没有事实与法律依据。答辩人认为一审法院支持原告一年营养费没有依据，按照审判实践，最多是住院期间（111天）给予营养费，原审支持一年营养费没有事实与法律依据。因此，请求二审法院对此进行改判。五、上诉人认为"原审法院认定山大一院承担百分之十责任偏低"没有依据。首先，上诉人不认可重庆市法医学会司法鉴定意见书对答辩人责任的认定。其次，10%为轻微责任范围，且不就低，如何能有偏袒答辩人嫌疑？综上所述，上诉人诉称没有事实与法律依据。并且答辩人认为一审法院判决明显偏高，重庆市法医学会司法鉴定所出具的鉴定意见违法无效，不应予以采信，故此请求二审法院撤销原判，依法改判或发回重审。
晋中三院辩称，一、上诉人诉称"本案伤残赔偿金和被扶养人生活费应按照城镇居民人均可支配收入标准认定"错误。首先，关于一审时原告提交的居住在城镇的证据：迎翠街社区居委会出具的《证明》和儿子武亮的购房合同。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第一百一十五条规定：单位向人民法院提出的证明材料，应当由单位负责人及制作材料的人员签名或者盖章，并加盖单位印章。因此，社区出具的《证明》从形式上来说就已经不合法了。再者儿子武亮的购房合同并不能证明其母亲在此居住。其次，关于一审时原告提交的收入来源于城镇的证据：介休市龙凤兴源石料厂出具的《误工证明》。一审时答辩人向法院提交了关于"介休市龙凤兴源石料厂"工商登记检索记录，已经证实了该厂并不存在。因此，该证据不真实、不合法。再者，原告提供的居住证明和工作证明在事实上存在矛盾，介休龙凤兴源石料厂至少在介休龙凤镇，介休环卫局宿舍在介休市区，两者距离开车得将近两个小时，如果原告从事做饭打扫工作，每天如何出行？答辩人同情上诉人，愿意承担相应法律责任，但是为了使用城镇居民赔偿标准而随意乱开证明的行为，答辩人对此保留追究相关人员责任的权利。二、上诉人诉称"一审法院将原告误工费按照农村居民人均可支配收入标准计算错误"不能认可。首先，上诉人诉称"一审认定上诉人为服务员，误工费最低也应当按照服务业标准认定"错误。根据判决书第9页第2-6行已经明确说明一审法院对原告提交的误工证明不予认可。其次，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。本案原告连误工都没有，如何能有误工费？更不可能有上诉人所说的按照按照受害人最近三年的平均工资计算，或受诉法院所在地相近行业上一年度职工平均工资计算。综上所述，答辩人认为，一审法院已经查明原告并无合法有效的工作及误工证明，一审判决不应支持误工费，故此请求二审法院改判。三、原告诉称"一审法院部分外购药费用不予认可错误"的理由不能成立。2016年2月8日国大药房开具"西药"发票一审法院不予支持正确。首先，2016年2月8日原告在晋中三院住院，如何能在太原开具发票？其次，如果是山大一院外购药发票，补开发票时间应该是山大一院住院日期以后。再者，西药范围广泛，不可能在医嘱单中找到。2016年8月6日，9月27日，2017年2月14日的发票与销售单金额不符，一审法院不予认定正确。2016年3月10日，3月14日，3月24日，3月29日只有销售单存根联，没有购买人，不符合正规票据形式，一审法院不予支持无误。四、上诉人认为"一审法院认定30元营养费偏低"没有事实与法律依据。答辩人认为一审法院支持原告一年营养费没有依据，按照审判实践，最多是住院期间（111天）给予营养费，原审支持一年营养费没有事实与法律依据。因此，请求二审法院对此进行改判。综上所述，上诉人诉称没有事实与法律依据。并且答辩人认为一审法院判决明显偏高，重庆市法医学会司法鉴定所出具的鉴定意见违法无效，不应予以采信，故此请求二审法院撤销原判，依法改判或发回重审。
山大一院上诉请求：撤销太原市迎泽区人民法院（2016）晋0106民初2665号民事判决，依法改判或发回重审。事实与理由:一、一审法院以渝法医所[2016]临床G鉴字第155号《司法鉴定意见书》作为证据采信，明显错误。渝法医所[2016]临床G鉴字第155号鉴定意见认为：医方病床旁手术，增加了颅内混合感染的几率，对颅内感染的病程治疗有一定的延长，医方的过错行为与患者的损害后果由一定的因果关系。对此，上诉人不认可该份鉴定意见，理由如下：1、床旁手术是医院在一定条件指征下，针对简便易行的手术的常用应急、补充措施。2、本例患者是在【重症监护抢救室】而非普通病房，具备开展必要床旁手术的条件。3、本例患者病情危重，3月1日晚间入院，2日医嘱【重症监护·特级护理】及【密闭式吸氧】等，是限制搬动否则促发危险的情形。4、本病例病程中出现高颅压，床旁脑室引流是紧急救治措施，等待手术室常规手术有可能延误治疗及造成脑疝后果。5、本病例已经是开放、感染患者，其脑部感染严重情况在权衡环境因素时已经是次要因素。6、关于床旁手术，在国内外文献资料及规范中都有记载，已经是行业习惯性的医疗规范行为。所以，该鉴定以此为由做出"山西医科大学第一医院第一医院在对张淑珍的医疗行为中存在过错"及"其过错行为是致患者损害后果的轻微作用"我们完全不能认可。二、一审法院以渝法医所[2016]临床B鉴字第2723号《司法鉴定意见书》作为判决的依据，采信证据错误。上诉人完全不能认可关于渝法医所[2016]临床B鉴字第2723号鉴定意见，理由如下：1、根据鉴定机构【参会通知】及155号《鉴定意见书》记载，本案例【医疗过错鉴定会】的【鉴定日期】2016年12月20日；【鉴定地点】重庆市法医学会司法鉴定所。鉴定人"葛力"与"赵鸣"主持和参加了鉴定会。但是，本2723号伤残《司法鉴定意见书》相同的【受理日期】【鉴定日期】，【鉴定地点】却远在千里之外的"介休市环卫局宿舍新楼503"？同一鉴定人"葛力"与"赵鸣"对"张淑珍平卧家中床上"进行【体格检查】？显然是虚假不可能的！2、根据鉴定人葛力出庭接受质询已经承认本人并没有现场实际参加鉴定工作，证明鉴定及鉴定人有虚假。3、伤残及护理系列鉴定是本案例委托鉴定的重要项目内容，与被告医方存在密切利害关系。但是，没有通知被告方到场，只有原告方在场，且在家中进行检查，有悖公开公平公正原则。4、该鉴定"参照重庆市三甲医院现行收费标准"以及"后期康复治疗费每月需一仟柒佰元人民币"的鉴定依据是不当和没有根据的。所以，该伤残及相关鉴定程序不公、依据不足，依法不能作为证据采信。原审采信明显不当错误。三、关于赔偿项目方面支持不当问题。1、关于出诊费10000元，首先，该出诊费票据形式不规范，其次，出诊费收费依据不足，原审支持不当。2、关于营养费，一审法院支持原告一年营养费依据不足，为什么要支持一年？依据在哪里？。3、关于后期康复治疗费。首先，上诉人不认可渝法医所[2016]临床B鉴字第2723号鉴定意见，其次，后期康复治疗费1700元/月的依据是什么？再次，伤残赔偿金意味着治疗终结，既然一审法院已经支持了伤残赔偿金，何来后期康复治疗费？4、关于误工费。一审法院已经查明原告张淑珍并无合法有效的工作及误工证明，何来误工费？综上所述，原审法院审理认定事实不清，证据不足，不准许上诉人重新鉴定申请不当，各项赔偿明显支持过高，请求二审法院撤销原判，发回重审或依法改判。
晋中三院辩称，同意山大一院的上诉意见。
晋中三院上诉请求：撤销山西省太原市迎泽区人民法院（2016）晋0106民初2665号民事判，依法改判或发回重审。事实与理由：一、一审法院以渝法医所[2016]临床G鉴字第146号《司法鉴定意见书》作为证据采信，明显错误。渝法医所[2016]临床G鉴字第146号《司法鉴定意见书》作出鉴定结论依据不足，理由如下：1、关于告知义务过错不成立。脑出血手术有若干种方法，就本案例而言其中唯一可以选择的就是"脑室外穿刺引流"，即单项选择考题，只能由医生选择。结合基层客观现状，非要让没有专业知识的患者行使"选择权"，对于我们专业人士都还没有搞明白的手术方式进行选择，是背离《侵权责任法》第五十五条立法本意的，也是不现实的、荒唐的，更是严重不负责任的医疗行为...所以，因为医方没有让患方对手术方案"四选一"，该鉴定认为"未尽充分的告知义务，存在过错"是完全不能成立的。2、关于致颅内感染过错不成立。"医方在选择手术术式中选定了脑室外引流术，从而增加了颅内感染的发生率"不假，但是，根据现有诊疗规范，"脑室外引流术"是首选或者可以说是唯一选择，为了挽救患者的生命，选择有损伤、有风险的治疗方法是每家医院、每个医生都必须面临的永恒的命题，否则只能是"不要命了"。为了救命，选择创伤性的"脑室外引流术"，将脑室对外开放，还要持续开放引流，必然大大增加了感染风险，这是医学常识及法律不可抗力。感染了是并发症，不等于是过错，要具体分析原因，鉴定意见没有找出原因：感染了肯定就是医疗问题！不讲理了，太武断了。3、关于因果关系分析不能成立。因为如上阐述该鉴定意见关于医疗过错认识不成立，所以分析医疗过错和损害后果之间的因果关系就缺少了前提要件或者说依据不足。脑出血疾病的致残率、死亡率都是极高的。脑出血急症发病在一家基层二级医院急诊诊疗，开展手术，挽救生命，既是无奈之举，也属难能可贵...如果非要按照大都市的条件、三甲医院的水平苛求，县级医院都只能关门了，中国医疗卫生服务体系及改革也将彻底崩盘......所以，该鉴定做出"晋中市第三人民医院在对张淑珍的医疗行为中存在过错"及"其过错行为与患者疾病为共同因素致患者的损害后果"我们完全不能认可。二、一审法院以渝法医所[2016]临床B鉴字第2723号《司法鉴定意见书》作为判决的依据，明显依据不足。上诉人完全不能认可关于渝法医所[2016]临床B鉴字第2723号鉴定意见，理由如下：1、根据鉴定机构以上【参会通知】及155号《鉴定意见书》记载，本案例【医疗过错鉴定会】的【鉴定日期】2016年12月20日；【鉴定地点】重庆市法医学会司法鉴定所（重庆市渝中区嘉滨路112号高盛创富中心B栋10-1）。鉴定人"葛力"与"赵鸣"主持和参加了鉴定会。但是，本2723号伤残《司法鉴定意见书》相同的【受理日期】【鉴定日期】，【鉴定地点】却远在千里之外的"介休市环卫局宿舍新楼503"？同一鉴定人"葛力"与"赵鸣"对"张淑珍平卧家中床上"进行【体格检查】？显然是虚假不可能的！2、根据鉴定人葛力出庭接受质询已经承认本人并没有现场实际参加鉴定工作，证明鉴定及鉴定人有虚假。3、伤残及护理系列鉴定是本案例委托鉴定的重要项目内容，与被告医方存在密切利害关系。但是，没有通知被告方到场，只有原告方在场，且在家中进行检查，有悖公开公平公正原则。4、"参照重庆市三甲医院现行收费标准"以及"后期康复治疗费每月需一仟柒佰元人民币"的鉴定依据是不当和没有根据的。所以，该伤残及相关鉴定程序不公、依据不足，依法不能作为证据采信。原审采信明显不当错误。三、关于赔偿项目方面。1、关于出诊费10000元，首先，该出诊费票据形式不规范，其次，出诊费收费依据不足，原审支持不当。2、关于营养费，一审法院支持原告一年营养费依据不足，为什么要支持一年？依据在哪里？。3、关于后期康复治疗费。首先，上诉人不认可渝法医所[2016]临床B鉴字第2723号鉴定意见，其次，后期康复治疗费1700元/月的依据是什么？再次，伤残赔偿金意味着治疗终结，既然一审法院已经支持了伤残赔偿金，何来后期康复治疗费？4、关于误工费。一审法院已经查明原告张淑珍并无合法有效的工作及误工证明，何来误工费？综上所述，原审法院审理认定事实不清，证据不足，不准许上诉人重新鉴定申请不当，各项赔偿明显支持过高，请求二审法院撤销原判，发回重审或依法改判。
山大一院辩称，同意晋中三院的上诉意见。
张淑珍共同辩称，一、本案事实清楚，法律关系明确，被告山大一院应当承担30%的责任，晋中市第三人民医院应当承担不低于50%的责任。（1）关于伤残等级司法鉴定意见的问题。本案被鉴定人一级伤残不能活动，原告申请鉴定人到场体检，符合被鉴定人的病情需要，鉴定中心的鉴定人前往被鉴定人的家中进行体检也符合法律规定，有重庆市法医学会出诊费用佐证，及现场参与人可以证明该事实。关于伤残鉴定时是否应当通知相对方问题。根据我国目前伤残鉴定法律法规，没有必须通知相对方到场的强制性法律规定，伤残鉴定不同于医疗过错鉴定需要，因为医疗过错鉴定是有明确规定要求双方参加的，是需要听取双方意见的，而伤残鉴定不需要，是鉴定人根据国家法律规定进行鉴定的，不需要相对方参加的。（2）关于被告方所称要求对重庆市法医学会司法鉴定所出具的鉴定意见书进行重新鉴定的问题。我们认为重庆市法医学会司法鉴定意见书根本不存在被告所谓的"鉴定程序不公""鉴定依据不足"的情形，法院应当驳回其请求。（3）关于晋中第三人民医院专家证人出庭陈述的质证意见。首先，专家证人强调了手术的适应症，而鉴定书指出的是医方侵犯了患者的知情选择权和术后感染的问题，不是一回事情。其次，关于专家提供的人卫出版社的教材所要证明的内容还是要证明手术适应症的问题，与鉴定书所指出的问题不相一致，并不具有针对性。再次，按照专家所说只要与外界相通的人的生理组织，均会有可能感染，是的，我们也承认，但这毕竟是无菌性手术，你再拿只要和外界接触就一定会感染来解释，这就有点说不过去了，这也是鉴定书给你认定百分之五十责任度的主要原因，考虑到了感染的可能性，你要是进行的是感染性手术的话或许还说的过去。专家说本案感染的细菌是特殊的，死亡率极高，这个与本案无关，事实上患者现在情况还很好。（4）、关于山大一院专家证人出庭陈述的质证意见。专家提供的教材1047页当中明确的指出紧急情况下，可以在床旁进行。我们要强调一下，要注意的是"紧急情况"但我们来看看山大一院在给患者行使床旁脑室穿刺的时间，显然不是紧急情况，而且在该院的脑室引流还不是一次，山大一院曾经在本案的鉴定会上明确说明，我们医院做脑室穿刺时都是在床旁，不在手术室，鉴定会都有录音的，咱们可以调取录音来证实这个问题。故山大一院专家所提的教材是移花接木，意在混要是非，与本案的实际情况是不一样。（5）请求人民法院在责任范围内本着就高不就低的原则进行认定。重庆市法医学会司法鉴定书，鉴定书认定晋中市第三人民医院承担对等责任、山西医科大学第一医院承担轻微责任，故在此请求法庭结合本案当中被告方给患者造成一级伤残的严重损害后果来作出客观、公正的认定。二，原告主张的各项赔偿合理、合法，应予支持。（1）、医药费246764.19元、交通费4530.2元、住院伙食补助费11100元。（2）、伤残赔偿金516560元。患者张淑珍在城镇居住满一年以上，由居委会居住证明及其个人工作证明等相关证据予以佐证，故其属于法律规定的应按照城镇标准计算的居民。（3）护理费1551186元、营养费应按每天100元计算，计36500元。（4）鉴定费及出诊检查相关费用合计：32500元、住宿费304元、精神抚慰金50000元.（5）后续治疗费408000元，根据司法鉴定意见书中对后续治疗费用定为每月1700元，因此按照法律规定20年期限主张。（6）、误工费26400元，石料厂是停业了，现在成为停车场了，但还是在运营着了，单位用的还是原来的章，原告张淑珍还是伺候着原来的老板，被告公司是注销了，但原告在该单位工作的事实不能否认，误工同样也是事实。每月2200元,12个月2016年2月14日---2017年2月14日。（12）、被扶养人生活费27683.25元、复印费200元。综上所述，被告医院应对给原告造成的损害承担赔偿责任。请求人民法院依法判决，支持上诉人的诉讼请求。
一审法院认定的事实：2016年2月14日原告因脑出血就诊于被告晋中三院，3月1日原告转入山大一院，3月18日出院。3月19日-4月1日再次入住晋中三院；4月1日-7日介休市人民医院住院；4月8日-5月24日、12月6日-20日介休市龙凤镇卫生院住院。原告目前的病情状态为：平卧病床、四肢瘫，四肢肌力0级，肌张力减弱。本院根据原告的申请委托重庆市法医学会司法鉴定所对涉案问题作出鉴定，该所出具渝法医所[2016]临床B鉴字第2723号、渝法医所[2016]临床G鉴字第146号、第155号三份鉴定意见书，鉴定意见为：张淑珍属一级伤残，需完全护理依赖，后期康复治疗费每月需1700元，需加强营养；晋中三院在对张淑珍的医疗行为中存在过错，其过错行为与患者疾病为共同因素致患者的损害后果；山大一院在对张淑珍的医疗行为中存在过错，其过错行为是致患者损害后果的轻微作用。原告主张的赔偿费用及相应证据中，二被告表示认可的有：一、医疗费：原告在上述4所医院住院期间的自负住院费用共计101450.34元。二、住宿费304元。三、复印费191.4元。对有争议的证据，本院认定如下：一、二被告对重庆市法医学会司法鉴定所出具的鉴定意见书的真实性无异议，但对鉴定意见不认可，并申请鉴定人员出庭接受质询。第一次庭审结束后,本院于2017年3月13日就鉴定意见中的过错参与度、原告目前病情状态、患者血糖高对其损害后果有无影响、出庭的鉴定人人数以及鉴定费用等疑问向该鉴定所发出书面函件。3月28日收到该司法鉴定所的书面回复，回复中对二被告的参与度问题的答复是"晋中三院的参与度是共同因素，山大一院轻微作用，建议参与度以相加为宜"。3月30日本院组织原、被告双方对上述函件及答复进行质证，原、被告双方对上述证据真实性均无异议，二被告认为鉴定意见依据不足，但未提交反驳性证据，本院对该鉴定意见书予以采信。二、相关赔偿项目：1、对原告提交的鉴定费票据（金额为22500元）及出诊费收据（金额为10000元），二被告对鉴定费票据真实性、关联性认可，但认为鉴定费收取过高，超过了当地的收费标准；对收据不认可，形式不合法，应当单独出具正规发票，应明确计算依据。庭审中，出庭接受质询的鉴定人员对上述两项费用的收取是认可的，虽然上述出诊费以收据形式提供，但确系原告已支出的款项，本院予以采信。2、原告主张外购药数额为145313.85元。被告对原告提交的外购药票据全部不认可。因原告的住院病历长期医嘱单中多次记载对人血白蛋白、注射万古霉素、美罗培南注明均为（自备），故对原告提供的介休市德盛堂、德康堂药店开具的2016年8月10日金额为2000元和7月27日金额为2460元的购买人血白蛋白发票两张（系后期补开，该药店已出具证明）、国大药房山西益源众利店出具的5张发票、介休乐义堂药店的5张收款凭证、介休乐顺堂药店5126.8元、4652元发票、关于购买护理用品、器械的单据予以采信，相应费用为56756.3元。对原告提交的介休乐顺堂药店开具的机打发票3张及销售单存根，其中2016年8月6日、9月27日、2017年2月24日的发票与销售单的金额不符；乐顺堂药店2016年3月10日、3月14日、3月24日、3月29日的销售单系存根联且没有注明购买人；国大药房山西益源众利店出具的1张发票标明的时间为2016年2月18日，当时原告在晋中三院住院，庭审中要求按山大一院的医嘱外购药与实际治疗情况不符；原告提交的介休市红花熙宇大药店有限公司、裕康熙宇大药店有限公司开具的发票5张及11张用于购买中药和其他药物的证据没有医嘱和药品明细，无法证明与本案的关联性，上述证据均不予采信。3、二被告对原告提交的张淑珍的居住证明及误工证明，张淑珍儿子武亮的购房合同的真实性、合法性、关联性均不认可。原告的户籍所在地为介休市龙凤镇漏土村朝阳路7号，原告提交的介休市东南街道办事处迎翠街社区居民委员会出具的居住《证明》写明原告自2013年10月-2016年2月14日居住在该社区环卫局宿舍。参照《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》，对于经常居住地在城镇的农村居民如其经常居住地、主要收入来源地均为城镇则可以按照城镇居民的标准计算损失。但原告提交的误工证明的出具单位介休市龙凤兴源石料厂经被告举证证明该厂并不存在，原告虽然补充提交了三张照片也不足以证明原告的主要收入来源地为城镇。因此，原告要求按照城镇居民的标准计算损失的意见不予支持。4、原告提交的交通费票据，被告对其真实性均认可，但不认可与本案的关联性。本院认为火车票22张均往返于介休与太原、晋中，结合原告的具体治疗，符合实际需要，673.5元予以支持；救护车票据2张共计1477元，予以采信；关于打车票5张及飞机票2张共计679.7元，均发生于鉴定期间，票据显示旅客姓名为李海，系原告代理人，故对其出行费用予以支持。综上原告交通费用支出计2830.2元。5、原告提交的被扶养人相关证明，二被告不予认可。但未提交反驳证据。介休市龙凤镇漏土村村民委员会出具的证明材料，证明贾春玉（1943年5月30日出生）系原告的母亲，原告父亲已去世，贾春玉有4个子女，无劳动能力、无其他收入来源。贾春玉系农村户口，原告也未提交其在城镇长期居住的证明，应当按照农村居民人均消费支出标准计算被扶养人生活费。本案原告的损失状况：原告自负医疗费101450.34元、外购药56756.3元、住宿费304元、交通费2830.2元、鉴定费32500元、精神损害抚慰金50000元。住院伙食补助费，原告住院天数111天×100元＝11100元（按照山西省2016年公务人员出差补助标准每日100元）。残疾赔偿金（伤残等级一级，2016年山西农村居民人均可支配收入）10082元×20年=201640元。护理费，原告主张二人护理，根据原告病情及相关医嘱，本院对二人护理予以确认，原告从2016年2月14日住院开始按照2016年山西省居民服务、修理和其他服务业年收入,暂计算5年,36933元×2人×5年=369330元。营养费，根据原告病情及相关医嘱、鉴定意见，酌情支持每天30元,原告主张计算至2017年2月14日，即30×365=10950元。后期康复治疗费，依据鉴定意见，每月1700元，从定残日2017年1月9日开始暂计算5年，1700元×12月×5年=102000元。误工费，按照2016年山西农村居民人均可支配收入10082元计算，从住院开始即2016年2月14日至定残日前一天即2017年1月8日，共329天，10082元×（329天÷365天）=9087.6元。被扶养人贾春玉生活费，应当根据2016年山西农村居民人均生活消费支出8029元计算，即8029元×7年÷4人=14050.7元。综上，原告损失共计961999.14元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据重庆市法医学会司法鉴定所出具鉴定意见酌定晋中三院应承担50%的责任，即应当赔偿原告480999.57元;山大一院应承担10%的责任，即应当赔偿原告96199.9元。判决：一、被告山西医科大学第一医院于本判决生效后十日内赔偿原告张淑珍各项损失96199.9元；二、被告晋中市第三人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告张淑珍各项损失480999.57元；三、驳回原告张淑珍的其他诉讼请求。
本院审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。

本院认为，关于上诉人张淑珍是按照城镇居民标准还是农村居民标准计算残疾赔偿金等费用的问题，原审中，上诉人张淑珍主张其于2013年3月至2016年2月期间在介休市龙凤兴源石料厂工作，并提供了介休市龙凤兴源石料厂的证明材料，但根据个体工商户信息查询单显示，介休市龙凤兴源石料厂已于2012年7月13日被工商管理部门注销；本案审理过程，上诉人张淑珍主张介休市龙凤兴源石料厂改为停车场及加油站，其在停车场工作，但提供的证据却是介休市龙海储运建材有限公司的证明材料及证人证言。根据证据认定规则，首先，介休市龙海储运建材有限公司证明材料的部分内容与介休市龙凤兴源石料厂的证明存在冲突，且上诉人张淑珍在多处工作，有悖于日常经验法则；其次，上诉人张淑珍主张其在停车场或加油站工作，但没有证据能够证明其在该处工作；第三、因证人孟某、武某没有出庭作证，对方当事人对该证据也不认可，故对该证据的证明力本院不予认定。故上诉人张淑珍主张应按照城镇居民标准计算其残疾赔偿金等费用，因证据、理由不足，本院不予支持。关于渝法医所[2016]临床B鉴字第2723号、渝法医所[2016]临床G鉴字第146号、第155号《司法鉴定意见书》的问题，上诉人山大一院、晋中三院认为渝法医所[2016]临床G鉴字第146号、第155号《司法鉴定意见书》在认定因果关系上与客观事实不符、渝法医所[2016]临床B鉴字第2723号《司法鉴定意见书》的鉴定程序违法等，依法不能作为证据使用。根据重庆市渝中区司法局《关于晋中市第三人民医院、山西医科大学第一医院投诉重庆市医学会司法鉴定所的回复》，该局认为，目前尚无证据证明重庆市医学会司法鉴定所在接受山西省太原市迎泽区人民法院委托开展司法鉴定过程中存在违法违规的行为；另外，上诉人山大一院、晋中三院也没有其他证据证明上述三份鉴定意见书存在违法、违规的事实，故其该项主张，因证据不足，本院不予采纳。关于上诉人张淑珍、山大一院、晋中三院的其他请求，因理由、证据不足，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6960元，由上诉人张淑珍负担2160元、上诉人山西医科大学第一医院负担800元、上诉人晋中市第三人民医院负担4000元。
本判决为终审判决。

审判长　　成志刚 审判员　　刘　卫 审判员　　赵耀功

书记员：张峥