无锡旗丰家具有限公司与安某财产保险股份有限公司苏州中心支公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

原告：无锡旗丰家具有限公司，住所地无锡市新区鸿山街道锡协路212-2。
法定代表人：李燕鹏，该公司总经理。
委托诉讼代理人：汤良春，安徽舒洲律师事务所律师。
委托诉讼代理人：汤良贵，安徽舒洲律师事务所律师。
被告：安某财产保险股份有限公司苏州中心支公司，住所地苏州高新区马运路198号。
负责人：丁建峰，该公司总经理。
委托诉讼代理人：沈康年，该公司法务。

原告无锡旗丰家具有限公司与被告安某财产保险股份有限公司苏州中心支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2018年1月5日受理后，依法适用简易程序，于2018年3月6日公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人汤良贵、被告的委托诉讼代理人沈康年到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告无锡旗丰家具有限公司向本院提出诉讼请求：1、被告支付雇主责任保险金合计61777.28元[十级伤残赔偿金30000元、误工费15750元（3.5个月*4500元月）、医疗费16027.28元]；2.由被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2016年3月，原告为其16名员工在被告处投保了雇主责任保险，合同期间是2016年3月26日零时至2017年3月25日二十四时止，同时还约定医疗费最高赔偿额3万元，每人伤残赔偿为30万，工伤十级伤残赔偿比例为10%等等。2016年4月30日原告员工何**在工作时左手受伤，2016年11月14日经无锡市人力资源和社会保障局认定为工伤，2017年1月5日经无锡市劳动能力鉴定委员会鉴定为十级伤残。后原告与何**于2017年2月20日一次性赔偿何**合计4.6万元，现向被告申请理赔保险金，经协商未果，故原告为维护自身合法权益诉至法院。
被告安某财产保险股份有限公司苏州中心支公司辩称，1、被保险人在我司投保了雇主责任保险，本案中伤者何**在我司的投保名单之列，事故发生在保险期限内。2、原告主张的诉讼请求与原告实际赔偿给员工何**的金额不符，诉请金额高于赔付金额，且条款第29条第3款关于误工费的赔偿中已经约定残疾赔偿金与误工费不能兼得，因此原告诉讼请求中的伤残赔偿金与误工费是重复的赔偿项目。3、保单正本合同第9条即特别约定第2条明确了发生意外事故后，医疗费用被告按最终核定金额100元免赔后按90%赔付，而且要由社保先行赔付，剩余部分才由被告承担。第2条同时约定了伤残赔付的比例，本案中何**的伤残等级为十级，赔付比例为5%。第3条关于误工费的赔偿标准、免赔以及赔偿期限是双方在订立保险合同时关于单独赔偿误工费用的协商。
本案原告围绕诉讼请求依法提交了雇主责任保险单及雇主责任保险条款、工伤认定决定书、无锡市劳动能力鉴定结论通知书、劳动合同、索赔申请书、出险经过、解除劳动合同协议书、离职申请、调解协议书、银行转账记录、收条、病历、出院记录、医药费收据、用药清单、疾病证明书、工资收入证明，被告围绕答辩请求依法提交了雇主责任险投保单作为证据。经审查，本院对原、被告提交的上述证据真实性予以确认，可以作为认定本案事实的证据使用。
综合本案证据及庭审情况，本院查明事实如下：
2016年3月25日，原告向被告投保雇主责任险，保险期限自2016年3月26日0时起至2017年3月25日24时止；保险人数为16人，每人死亡伤残赔偿限额为RMB300000元，每人意外伤害医疗费用赔偿限额RMB30000元。原告在投保单上盖章确认“已经仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保，同意以本投保单作为订立正式保险合同的依据”。投保单上同时载明特别约定条款：“本保单承保人员死亡伤残每人赔偿限额为RMB30万元，意外医疗费每人每次赔偿限额RMB3万元，医疗费按最终核定金额100元免赔后90%赔付。社保先行赔付，剩余部分由保险公司赔付。伤列赔付比例为一级100%，二级80%，三级70%，四级60%，五级50%，六级40%，七级30%，八级20%，九级10%，十级5%。误工费每人100元天，免赔3天，累计赔付以180元为限。”原告投保后，被告出具了相应的保险单、雇员名单并交付了保险条款，16人雇员名单中包含何**。
《雇主责任保险条款》第三条约定：保险责任为保险期间被保险人的雇员在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，符合国务院颁布的《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定可认定为工伤的，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡赔偿金、（二）伤残赔偿金、（三）医疗费用、（四）误工费用。第二十九条约定：发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（二）伤残赔偿金，依据伤残鉴定机构出具的伤残程度鉴定书，按每人死亡赔偿限额及本条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额，其中十级伤残赔偿比例为10%；（三）误工费用，被保险人雇员暂时丧失工作能力持续五天以上（不包括五天）的，经医院证明，对于超过五天期间的误工损失按被雇人员的工资给予赔偿。（被雇人员的月工资是按事故发生之日或经医生证明发生疾病之日该人员的前十二个月的平均工资，不足十二个月按实际月数平均），最长赔付365天。如在赔付误工费后，被保险人雇员死亡或经伤残鉴定机构诊断确定为一至十级伤残，被保险人就其雇员的同一保险事故申请赔付死亡赔偿金或伤残赔偿金的，在计算赔付金额时，需扣除保险人已赔偿的第（三）款项下赔偿金额。如被保险人就其雇员的同一保险事故已经领取死亡赔偿金或伤残赔偿金，则不能再申请第（三）款项下赔偿金额；（四）医疗费用，赔偿必要的、合理的在医院治疗的医疗费用，具体包括挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费、急救车费以及住院期间的床位费。
案外人何**于2016年3月13日与原告签订了劳动合同，合同期限为2016年3月13日至2017年3月12日，工作岗位为操作工，原告于每月18日前以货币形式支付工资，月工资金额未明确约定。2016年4月30日，何**在工作时左手受伤，经苏州市相城区人民医院诊断为左示中环指肌健开放性断裂伴缺损、左手皮肤软组织挫裂伤伴缺损，并于当日住院手术，于2016年5月16日出院，共计花费医药费16027.28元。出院后，何**共计病休12周，计84天。2016年11月14日，无锡市人力资源和社会保障局认定何**为工伤。2017年1月5日，无锡市劳动能力鉴定委员会认定何**致残程度为十级。
2017年2月17日，何**向原告申请离职。当日，原告（甲方）与何**（乙方）达成《解除劳动合同协议书》一份，约定双方同意于2017年2月17日解除劳动合同，乙方办理完毕全部离职手续后，双方就劳动合同履行期间均已履行了各自的义务，劳动报酬均已结清，乙方也不再向甲方主张任何补偿金和其他费用。乙方有义务配合甲方进行单位雇主责任保险的理赔事宜，且双方已经达成了赔偿合计46000元。同日，原告（甲方）与何**（乙方）另达成《调解协议书》一份，就工伤补偿达成以下协议：1、签字时已经发生的医疗费用人民币16027.28元和已预支停工留薪期工资（空白）全部由甲方承担；2、甲方另赔偿乙方各项工伤保险待遇款共计30000元；3、在双方协议签字后，乙方不得再向甲方主张任何权利。2017年4月20日，原告向何**转账汇款46000元，用途注明为工伤赔款。
原告在庭审中确认何**未缴纳医疗保险和工伤保险等社会保险。

本院认为，原、被告之间存在合法有效的保险合同关系。保险事故发生后，被告作为保险人应当依照保险合同约定对被保险人原告的损失履行赔偿义务。
关于保单中的特别约定条款，系保险人与投保人对于保险合同基本条款之外所作的特殊约定。被告提供的投保单上载明了特别约定条款，原告盖章予以了确认，应认为该特别约定条款系双方协商一致所形成，合法有效。特别约定条款与保险合同中的格式条款不一致的，特别约定条款的效力优于格式条款。
因此，本案中原告各项理赔金额认定如下：１、伤残赔偿金，因何**伤残等级为十级，根据特别约定条款，赔偿比例为5%，即300000×5%=15000元；2、医疗费，实际发生金额为16027.28元，根据特别约定条款，在免赔100元后赔付90%，即（16027.28元-100元）×0.9=14334.552元。关于被告辩称应由社保先行赔付的意见，本院认为，何**并未参保，且被告未能提供证据证明哪些是医保范围以内的医疗费用，本院对该意见不予采纳；3、误工费，结合原告提供的调解协议书、索赔申请书、赔偿金额、原告的诉讼主张来看，调解协议中涉及的3万元工伤保险待遇款仅为伤残赔偿金，不含停工留薪期工资，原告亦确认未另行赔偿误工费给何**，其向被告主张该项费用的依据是在何**受伤病假期间原告仍按4500元月标准发放工资，但其未能就工资发放情况提供任何证据。本院认为，责任保险是以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险，在被保险人未向该第三者赔偿的情况下，保险人不得向被保险人赔偿保险金。现原告并无证据证明已就该项费用履行了赔偿责任，本院对原告的该项诉讼请求不予支持。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：

被告安某财产保险股份有限公司苏州中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付原告无锡旗丰家具有限公司理赔款29334.552元。
当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1344元，减半收取672元，由原告负担405元，由被告负担267元。
（如采用转账方式支付，请汇入原告指定账号；或汇入苏州市虎丘区人民法院案件标的款专户，开户银行：中国农业银行苏州商业街支行，账号：xxxx8）
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院，并应根据国务院《诉讼费用交纳办法》的相关规定预交上诉费用。江苏省苏州市中级人民法院账户10555301040017676；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行

代理审判员 蔡燕

书记员： 韩笑