李大刚与上海市第六人民医院金山分院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

　　原告：李大刚，男，1954年10月22日生，汉族，住上海市金山区。
　　委托诉讼代理人：张曙东，上海君康律师事务所律师。
　　被告：上海市第六人民医院金山分院，住所地上海市金山区。
　　法定代表人：胡军，院长。
　　委托诉讼代理人：韩军林。
　　原告李大刚与被告上海市第六人民医院金山分院医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年7月10日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告李大刚及其委托诉讼代理人张曙东、被告委托诉讼代理人韩军林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　原告向本院提出诉讼请求：请求法院判令被告向原告赔偿医疗费人民币(下同)42,921.85元、误工费9,528.9元、陪护费6,570元、住院伙食补助费730元、交通费3,000元、营养费6,100元、后续治疗费50,000元、精神损害抚慰金10,000元人民币、鉴定费3,500元、律师费10,000元，判令被告承担本案诉讼费。事实与理由：2017年6月16日原告因发现肺结节3月至被告处就诊,无咳嗽、咳痰。查体：两肺呼吸音清晰。胸部平扫CT检查显示右肺下叶散在感染;两肺上叶纤维灶;左肺上叶局部小肺大疱。诊断为肺部阴影。2017年6月26日原告因咳嗽8月余至被告处复诊,经检查,咽部充血,扁桃体无肿大,咽后壁可见较多淋巴滤泡增生,两肺呼吸音粗,未及明显干湿罗音,心率80次/分,律齐,未及杂音。诊断为肺炎。2017年7月31日原告因服药后咳嗽无减轻至被告处复诊,复阅6月19日CT片可见右下叶基底段管腔闭塞。入院被告处完善支气管镜检查。2017年8月,原告因刺激性干咳入住被告处。经检查双肺语颤正常,叩诊清音,双肺呼吸音粗,未及干湿罗音。诊断为阻塞性肺炎。2018年8月6日查胸部增强CT显示右肺门旁软组织肿块,考虑中央型肺MT可能,右肺门淋巴节肿大,伴右肺下前底段少许阻塞性严重,较2017-6-19CT稍进展,两肺上叶纤维灶,左肺上叶局部小肺大疱。2018年8月8日支气管镜检查报告示B6内可见两处新生物,部分阻塞管腔,右下叶基地段可见新生物,完全阻塞管腔。2018年8月10日,病理图片报告示(右下肺基地段毛刷图片)图片内找到恶性肿瘤细胞。2018年8月11日,病理诊断(右下肺基底段)鳞状细胞癌。2018年8月14日,至外院行PET/CT检查,报告显示,右肺下叶近肺门软组织肿块并PDG摄取增高,考虑为中央型肺癌,未见明显远处转移征象;右肺上叶及左肺下叶多发磨玻璃密度小结节,FDG未见异常摄取,考虑为不典型腺瘤样增生可能,建议CT随访除外其他;两肺疱性气肿,两肺少许慢性炎症。两侧胸膜部分增厚。纵隔小淋巴结,PDG未见异常摄取,考虑为慢性淋巴节。8月15日,原告出院。2018年8月23日,原告因肺部恶性肿瘤于中山医院行右侧肺癌根治术+支气管成形术,术中见右下肺中央型肿块约5cm*3cm,余肺及胸壁未见转移,病灶累及中肺支气管。2018年8月24日病理报告示右下肺中央型鳞状细胞癌II级,大小3cm*2.5cm*1.5cm结节状肿物,癌组织侵犯支气管软骨;支气管切缘未见癌累及;送检淋巴结见1枚癌转移。8月31日出院。此后原告于外院行化疗等治疗。2018年9月10日,上海市金山区医学会做出沪金医鉴[2018]008号医疗事故技术鉴定书,2018年11月1日上海市医学会做出沪医鉴[2018]017号医疗事故技术鉴定书,两会皆认定2017年6月19日原告至被告处就诊,被告存在漏诊行为，认定本病例属于四级医疗事故,被告承担主要责任。原告为维护自身合法权益，请求法院判如所请。
　　被告辩称，不同意原告的诉讼请求。对于鉴定意见认可四级主责，根据上海市医学会鉴定意见中的分析，漏诊对于肿瘤的分期和治疗方案无影响，原告的肿瘤是原发病，是否漏诊对原告的后续治疗均无影响。住院发票真实性无异议，都是治疗肿瘤的费用，2017年12月20日原告在复旦大学金山医院就诊的65.5元门诊发票没有病史记载，该医疗费不认可，2018年3月22日在复旦大学中山医院就诊的门诊发票也没有病史记录，该医疗费不认可。复旦大学金山医院的出院小结没有原件。原告已经退休，误工费不认可；陪护费没有发票，认可60元一天；住院伙食补助费认可每天20元；交通费无发票不认可；营养费应按照每天20元和实际住院天数计算；四级医疗损害赔偿中没有残疾赔偿金和精神损害抚慰金，故后续治疗费不认可；鉴定费认可，律师费请法院酌情处理。
　　经审理查明：2017年6月19日,患者因发现肺结节3月至被告处就诊,诉无咳嗽、咳痰，诊断：肺部阴影。予厄多司坦胶囊口服,嘱门诊随访。6月26日患者因咳嗽8月余至被告处复诊,诊断：肺炎。7月31日患者因服药后咳嗽无减轻至被告处复诊,复阅6月19日CT片可见右下叶基底段管腔闭塞。入院完善支气管镜检查。2017年7月31日患者因刺激性干咳8月入住治疗，诊断：阻塞性肺炎。8月10日病理涂片报告示(右下肺基底段毛刷涂片)涂片内找到恶性肿瘤细胞,非小细胞癌,倾向鳞状细胞癌。(左B6毛刷涂片)涂片内未找到恶性肿瘤细胞。8月11日病理诊断：(右下肺基底段)鳞状细胞癌。8月14日患者至外院行PET/CT检查示右肺下叶近肺门软组织肿块并FDG摄取增高,考点为中央型肺癌,目前未见明确远处转移征象;右肺上叶及左肺下叶多发磨玻璃密度小结节,FDG未见异常摄取,考虑为不典型腺瘤样增生可能,建议CT随访。8月15日,患者出院。2018年8月23日患者因肺部恶性肿瘤于复旦大学中山医院行右侧肺癌根治术+支气管成形术,术中见右下肺中央型肿块约5cn3cm,余肺及胸壁未见转移,病灶累及中肺支气管。8月24日病理报告示右下肺中央型鳞状细胞癌I级,大小3cm*2.5cm*1.5cm结节状肿物,癌组织侵犯支气管软骨;支气管切缘未见癌累及：送检淋巴结见1枚癌转移。术后患者恢复可,8月31日出院。此后患者于外院行化疗等治疗。
　　本案所涉病例经上海市金山区医学会鉴定，该医学会于2018年9月10日出具鉴定书，分析意见如下：1.2017年6月19日患者胸部平扫CT示：两肺纹理增多,右肺下叶局部见多发斑点状模糊影,两肺上叶局部见条索影;左肺上叶局部小肺大疱。经鉴定专家组现场阅片,右下肺近肺门处见一最大径约28m的占位结节,伴支气管截断,医方存在漏诊。2.2017年8月6日患者胸部增强CT示右肺门处占位结节与6月19日平扫CT片所见大小相仿。3.患者主诉在体检时发现肺结节,经药物治疗疗效不明显的情况下,未及时随访。综上，本例构成四级医疗损害，被告承担主要责任。后，本病例又经上海市医学会鉴定，该医学会于2018年11月1日出具鉴定书，分析意见如下：1.患者6月19日因外院检查发现肺部结节至医方就诊。检查肺部平扫CT示右肺下叶散在感染,两肺上叶纤维灶,左肺上叶局部小肺大疱。6月26日患者复诊,医方再次阅片后诊断“肺炎”。根据现场阅片,右下肺下叶支气管狭窄伴右肺门增大。医方未建议进一步检查,如增强CT或气管镜,存在漏诊。2.患者8月6日胸部增强CT示右肺门旁软组织肿块,考虑中央型肺NT可能大,右肺门淋巴结肿大,伴右肺下前底段少许阻塞性严重,较2017-6-19CT病壮稍进展,对患者病情变化有一定影响。3.根据系列影像资料所见,患者肿瘤分期工期。8月24日术后病理报告示右下肺中央型鳞状细胞癌I级。医方漏诊对肿瘤分期及治疗方案无影响。4.患者自身存在肺部肿瘤,其随访过程中不够及时,亦对及早诊断有影响。综上，本例构成四级事故医疗事故,被告承担主要责任。
　　以上事实，由原、被告主体资料、医疗损害鉴定意见书、病史材料等证据所证实。
　　本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当根据各自的过错大小承担相应的赔偿责任。本案是一起医疗损害责任纠纷，由于医疗行为具有很强的专业性，所以法院确定医院的医疗行为是否存在过错以及过错大小的主要判断来自于医学鉴定机构出具的鉴定意见。本病例经上海市金山区医学会和上海市医学会两次鉴定，均构成四等医疗损害，被告承担主要责任。双方未提出异议，且该意见并无不当，本院予以认同。本院酌情确定被告应对原告方的损失承担70%的赔偿责任。
　　关于原告方的损失，本院认定如下：
　　1、医疗费，本院凭据确认36,142.20元，2018年3月22日在复旦大学中山医院就诊的门诊发票113.20元没有病史记载，故该医疗费的关联性无法确认，本院予以剔除，再扣除住院期间的伙食费534.80元，其余费用本院凭据确认35,494.20元。
　　2、住院伙食补助费，原告诉请730元，未超过本院依法确定的金额，本院予以支持。
　　3、营养费，原告主张计算152.50天，但未向本院提供证据，按规定每天20-40元，本院根据原告的病情酌情支持每天30元，按照实际住院天数51.5天计算为1,545元。
　　4、护理费，原告主张按照每天180元的标准计算，但未向本院提供依据，本院酌情参照本市居民服务业职工年平均工资40,478元的标准，按照原告主张的天数36.5天计算为4,047.80元。
　　5、误工费，原告未提交相关误工证据，且原告已达退休年龄，故本院对误工费不予支持。
　　6、交通费，本院酌情支持1,500元。
　　7、后续治疗费，原告未提供证据，本院不予支持。
　　8、精神损害抚慰金，原告未达伤残等级，本院不予支持。
　　9、鉴定费3,500元，被告无异议，本院予以确认。
　　以上1-9项损失合计46,817元，由被告承担70%为32,771.90元。
　　9、律师代理费，本院根据支持原告方诉讼请求的金额等因素支持3,000元。
　　综上，被告合计赔偿原告方损失35,771.90元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
　　一、被告上海市第六人民医院金山分院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李大刚损失35,771.90元；
　　二、驳回原告李大刚的其余诉讼请求。
　　本案案件受理费减半收取1,474元，由原告李大刚负担1,117元、被告上海市第六人民医院金山分院负担357元。被告上海市第六人民医院金山分院所负之款于本判决生效之日起七日内交纳本院。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。

审判员：陈宝勇

书记员：周  惠