李好与人寿保险通山支公司意外伤害保险合同纠纷一案一审民事判决书

原告李好。
法定代理人阮艳萍，女，系原告李好的母亲。
委托代理人吴世平，男，系阮艳萍的姨父。
被告中国人寿保险股份有限公司通山支公司（以下简称人寿保险通山支公司）。
代表人谭明，该公司经理。
委托代理人舒立焱，湖北自成律师事务所律师。

原告李好与被告人寿保险通山支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2013年7月22日立案受理后，依法组成合议庭，于2013年9月5日公开开庭进行了审理。原告李好的法定代理人阮艳萍及其委托代理人吴世平、被告财保通山支公司的委托代理人舒立焱到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告母亲于2012年9月1日送原告到通山县通羊镇某某小学报名时，按学校的要求，在该学校购买了被告公司的一份学生儿童保险，并支付了保险费50元，保险期限至2013年8月31日止。2012年9月14日19时许，原告在通山县大路乡犀港路段遭受意外事故，致使原告先后在通山县人民医院、同济医院住院治疗37天，花费医疗费102965.51元。原告依照保险合同向被告申请理赔，被告以其需要法院的判决为由，拒绝理赔。为此，诉请求人民法院依法判决由被告向原告支付住院医疗费40000元、医疗费1679元，并由被告赔偿原告残疾保险金20000元。
原告为证明其诉讼请求所依据的事实和理由成立，在举证期限内向本院提交了下列证据：
证据一、原告李好的常住人口登记卡及其法定代表人阮艳萍的常住人口登记卡复印件各一份，以证明原告李好及其法定代表人阮艳萍的身份。
证据二、中国人寿保险股份有限公司湖北分公司致学生（幼儿）家长的一封信、通山县通羊镇某某小学的证明复印件各一份，以证明原告已向被告购买了一份学生平安保险。
证据三、道路交通事故认定书复印件一份，以证明原告遭受意外受伤的事实。
证据四、医疗费票据十五张及住院病历七份，以证明原告因意外事故所花费的医疗费用。
证据五、法医司法鉴定意见书复印件一份，以证明原告因意外事故导致十级伤残的事实。
被告辩称：保险属补偿性质，不予重复赔偿。医疗费应减去肇事者主要责任后，再按保险条款理赔。同时，原告的残疾未达中国人民银行制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例》七级才赔付10%的标准，应驳回原告的残疾赔偿金请求。
被告为反驳原告诉讼请求所依据的事实和理由成立，在举证期限内向本院提交了《人身保险残疾程度与保险金给付比例》一份，以证明原告的残疾未达到七级以上的赔付比例。
经庭审质证，被告对原告提交的证据一、二、三、五的真实性无异议；对证据四，认为其中救护车费950元和鉴定费1500元不应计算。原告对被告提交的证据，认为被告没有行使告知权。

本院认为：原告提交的证据一、二、三、五，经被告质证，对这四份证据的真实性无异议，且这些证据与本案有关联性，本院应予采信。对证据四中被告提出异议的救护车费和鉴定费部分，因这两部分已经在另一案件中作出了处理，故被告的异议成立，本院对救护车费和鉴定费在本案不予采纳；其余部分被告未提出异议，且与原件核对相一致，本院予以采信。对被告提交的证据，因被告未向本院提交证据证明其已将《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的伤残等级与支付比例明确告知了原告，故对该证据本院不予采信。
根据以上依法确认的本案有效证据，以及原、被告在开庭审理过程中的陈述，可认定本案如下事实：
2012年9月1日，原告的法定代理人阮艳萍带领原告李好到通山县通羊镇某某小学报名学习，按要求为原告李好购买了一份学生平安保险，并支付了保险费50元，被告人寿保险通山支公司亦通过学校向原告发放了一份《致学生（幼儿）家长的一封信》，约定因意外事故的残疾、烧伤限额20000元；因意外伤害导致的医疗费用支出限额3000元；因意外或疾病住院导致的医疗费用支出限额40000元。保险期限自2012年9月1日零时至2013年8月31日二十四时止。同时，意外残疾或烧伤的赔付比例约定“参保学生因意外事故导致身体残疾或Ⅲ度烧伤，保险公司根据残疾比例或烧伤程度给付保险金，最高以20000元为限”；意外医疗的赔付比例约定“参保学生因意外事故发生医疗费用，保险公司对其符合社会基本医疗保险规定的医疗费用，在扣除100元以后，按80%比例赔付，最高以3000元为限”；住院医疗的赔付比例约定“参保学生因意外伤害或首次投保90天等待期后因疾病住院治疗，分参加医保、未参加医保两种方式赔付，最高以40000元为限：①……。②对未参加医保的学生，对其发生的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除其他途径已补偿或给付的部分以及本合同约定的200元免赔额后，对其余额按50-90%比例给付住院医疗保险金”。
2012年9月14日19时35分，通山县大路乡山口村五组的严某某驾驶鄂LLU739小型客车从通山县大路乡山口村“鲜虾戏水农庄”送客前往通山县城，途经通山县大路乡犀港路段时，将原告撞伤。原告伤后被送往通山县人民医院门诊治疗，花费医疗费1679元。后被转往华中科技大学同济医院住院治疗28天（2012年9月15日至2012年10月12日），花费门诊医疗费703.95元、住院医疗费95153.99元。2013年1月6日原告再次前往华中科技大学同济医院住院治疗9天（2013年1月6日至2013年1月14日），花费医疗费5428.57元。合计花费医疗费102965.51元（其中，住院医疗费100582.56元、门诊医疗费2382.95元）。该事故于2012年9月21日经通山县公安局交通警察大队认定原告负本次事故次要责任，严某某负本次事故主要责任。2013年1月16日，原告伤情经通山九宫法医司法鉴定所鉴定为十级伤残，后期医疗费22000元，护理时间以实际住院天数为主，出院后继续护理30天。因严某某已向中国人民财产保险股份有限公司通山县支公司投了保，2013年7月7日，本院判决中国人民财产保险股份有限公司通山县支公司赔偿原告李好人民币36062.41元（不含严某某先期垫付的损失121300元）。2013年7月16日，原告起诉被告，要求被告赔偿原告因意外伤害住院医疗费40000元、医疗费1679元，并由被告赔偿原告残疾保险金20000元。
同时查明：李好系非农户籍，未参加社会医疗保险。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和2013年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》的规定，李好的残疾赔偿金为41680元（20840元／年×20年×10%］。
本案争议的焦点：1、本案是否适用损失补偿原则（即医疗费是否应扣减交通事故中肇事司机已向原告赔偿的款项后再按保险条款理赔）。2、被告是否对免责条款和赔付比例履行了明确说明义务。
本院认为：焦点1、“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补；保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。保险法第六十条第一款规定，“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利”，法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现，其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。但是在人身保险中，保险法第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利”，明确限制保险人行使代位追偿权，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。而且，保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，本案因属于人身保险的意外伤害医疗保险，而不适用损失补偿原则，即本案被告不应在扣减交通事故中肇事司机已向原告赔偿的款项后再按保险条款理赔。
焦点2、《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，最高人民法院《关于保险法司法解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，第十三条第一款规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。本案中，被告发放给原告的《致学生（幼儿）家长的一封信》中约定的赔付比例属于“免除保险人责任的条款”，但被告无证据证明其对所约定的赔付比例和《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已向原告履行了明确说明义务，故本案中所约定的免责条款和《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的伤残等级对原告不具有法律效力。
综上，原告李好于2012年9月1日通过其所在的通山县通羊镇某某小学向被告人寿保险通山支公司交纳了50元保险费，被告于当日向原告签发了《致学生（幼儿）家长的一封信》，上述行为是双方当事人的真实意思表示，原、被告的保险合同关系成立，为有效合同。原告已按约交纳了保险费，故原告身体受到伤害后，被告应在保险限额范围内给付原告保险金。原告因事故造成的残疾赔偿金和住院医疗费损失分别为41680元、100582.56元，均已超出合同约定的保险限额，故被告应按合同的约定足额给付原告意外事故住院医疗费保险金40000元、意外事故残疾保险金20000元。合同约定意外伤害医疗费用支出限额为3000元，原告因事故造成的实际医疗费用支出（门诊医疗费）为2382.95元，但原告仅向本院主张被告理赔1679元，本院予以支持，其余部分视为原告放弃。为此，依照《中华人民共和国合同法》第四十条、第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第四十六条、最高人民法院《关于保险法司法解释（二）》第十三条第一款的规定，判决如下：

被告人寿保险通山支公司于本判决生效后十五日内向原告李好支付意外事故残疾赔偿金20000元、意外事故住院医疗费40000元、意外事故医疗费1679元，合计61679元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1342元，由被告人寿保险通山支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达后十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省咸宁市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款的规定预交上诉案件受理费。湖北省咸宁市中级人民法院诉讼费专户名称：湖北省咸宁市中级人民法院，开户银行：中国农业银行咸宁温泉支行，账号：17-680501040008389-222。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。

审判长 毛岩
审判员 徐光金
人民陪审员 喻志勇

书记员： 郑芬