李某与中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

原告李某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，无职业，现住黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区。
委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。
被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号，统一社会信用代码91230200702602751H。
负责人王洪涛，该公司总经理。
委托代理人王巍，该公司法律顾问。

原告李某与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2018年1月5日诉至本院，本院受理后，依法适用简易程序由审判员崔霞独任审理，并于2018年2月11日公开开庭进行了审理。原告李某委托代理人刘阳，被告人寿保险齐分公司委托代理人王巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李某诉称，原告李某经被告保险公司业务员推荐购买了被告保险公司的“安心卡”意外伤害保险，包括意外伤害身故30,000.00元、意外伤害残疾15,000.00元、意外伤害医疗5,000.00元、意外伤害住院日定额20元日；投保人与被保险人均为原告李某，保险期间1年,自2014年10月16日起至2015年10月15日止。2015年1月5日，案外人宋宏军酒后用快壶将李某砸伤，事故发生后，李某被送往齐齐哈尔医学院进行救治，经诊断确诊为“头皮裂伤、头外伤后神经症反应，左眼外伤、左眼上睑裂伤、胸部外伤、双侧创伤性湿肺、肋骨骨折”等，花费医疗费36.431.13元，共计住院治疗73天。经鉴定，李某损伤评定为十级伤残。
事故发生后，原告即向被告申请理赔，被告以其所受伤残不符合赔偿标准为由不予赔偿，且医疗费适用补偿性原则。原告认为被告拒赔理由不正当，故诉至法院，请求判令被告按保险合同约定，向原告支付意外伤害残疾15,000.00元、意外伤害医疗5,000.00元、意外伤害住院定额1,460.00元，合计21,460.00元；本案诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。
被告人寿保险齐分公司辩称：原告受伤原因是由于第三人故意伤害所致,其在被告投保的险种为意外伤害保险,受伤过程不属于意外，不属于保险责任理赔范畴,被告不承担该案的赔偿责任，恳请法院依法驳回原告诉讼请求。
经审理查明，原告李某于2014年10月15日在被告人寿保险齐分公司投保了中国人寿保险股份有限公司国寿安心意外伤害保险，该保险的保险合同为被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，条款中约定，保险期间为一年，自2014年10月16日起至2015年10月15日止，保险费为100.00元，意外伤害身故保险金额30,000.00元、意外伤害残疾保险金额15,000.00元、意外伤害医疗保险金额5,000.00元、意外伤害住院日定额20元日。投保人与被保险人均为原告李某。其中《国寿安心意外伤害保险（A）利益条款》责任免除第二条规定，“被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施的，导致被保险人身故的，本公司不承担给付保险金的责任。”2015年1月5日20时30分许，案外人宋宏军酒后遇到正在值班的李某，双方因言语不和发生口角、撕扯，宋宏军用快速烧水壶击中李某左眼眶，在其他同事拉架过程中又用脚踢李某右侧肋部，致其倒地，后李某被送往齐齐哈尔医学院附属第三医院，经诊断为“头皮裂伤”等，实际住院73天，发生医疗费一万余元。后经该院司法鉴定所鉴定，李某的肋骨骨折评定为十级伤残。
另查，案外人宋宏军因犯故意伤害罪，被齐齐哈尔铁路运输法院判处拘役六个月，缓刑一年。
上述事实，有原、被告提交的安心卡生成保险责任信息1份、医疗费票据、用药明细、诊断书、住院病案、司法鉴定意见书、刑事案件判决书，保单截图（以上均为复印件）及当事人的陈述意见在案佐证。
本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。本案中，保险合同为被告提供的格式条款，其中责任免除第二条规定，“被保险人故意犯罪”的责任免除条款，由于该条款系指被保险人故意犯罪，而本案中，依齐齐哈尔铁路运输法院（2015）齐铁刑初字第27号刑事判决书认定，“被告人宋宏军故意伤害他人身体，致人轻伤，其行为已构成故意伤害罪。”并非被保险人李某故意犯罪，且根据意外伤害的定义，意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，本案原告所受伤害均符合意外伤害的特征，故该条款对原告李某不生效，对被告关于原告所受伤系因他人故意伤害不属于意外伤害保险责任范围的辩解本院不予采纳。

原告李某投保的意外伤害保险，保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利，因此该条款属于免除保险人责任的条款，按照法律规定，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，但被告人寿保险齐分公司在订立合同时，既未将该条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险残疾评定标准（行业标准）》提供给原告，亦未对该条款作以提示或者明确说明，被告虽抗辩依网上激活已完成提示，但未提供证据证明通过激活完成提示告知义务，不足以认定被告已尽到对责任免除条款的提示及明确说明义务，因此按照法律规定，该条款不产生效力。被告人寿保险齐分公司应当在意外伤害残疾保险金额15,000.00元的范围内对原告李某进行理赔。原告李某因意外伤害支出的医疗费用为一万余元，已超过意外医疗保险限额，且在刑事案件中，宋宏军并未对李某进行赔偿，故被告人寿保险齐分公司应按5,000.00元进行赔偿。李某实际住院73天，被告应按意外伤害住院日定额20元日，即1,460.00元给付意外伤害住院定额补助。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：

被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司自本判决生效之日起十日内一次性给付原告李某意外伤害残疾保险金15,000.00元、意外伤害医疗保险金5,000.00元、意外伤害住院定额1,460.00元，共计21,460.00元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费337.00元，减半收取168.50元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。

审判员 崔霞

书记员： 王晓雪