李效利与中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

　　原告：李效利，男，1977年1月27日生，汉族，住陕西省。
　　委托诉讼代理人：何忠庆，江苏瑞行律师事务所律师。
　　被告：中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区银城路XXX号XXX、XXX、XXX、XXX楼。
　　法定代表人：胡宏伟，总经理。
　　委托诉讼代理人：梁绍淳，上海邦信阳中建中汇律师事务所律师。
　　委托诉讼代理人：刘剑峰，上海邦信阳中建中汇律师事务所律师。
　　第三人：上海中保联保险代理有限公司，住所地上海市青浦区华青南路XXX-XXX号XXX-XXX室。
　　法定代表人：郑鹤龄，执行董事。
　　委托诉讼代理人：马佳萍，女。
　　原告李效利与被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司、第三人上海中保联保险代理有限公司(以下简称中保联公司)意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2019年3月4日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人何忠庆律师、被告的委托诉讼代理人梁绍淳律师于2019年4月2日到庭参加第一次庭审。后经原告申请，本院依法追加中保联公司作为本案第三人参加诉讼。原告的委托诉讼代理人何忠庆律师、被告的委托诉讼代理人刘剑峰律师、第三人中保联公司的委托诉讼代理人马佳萍于2019年5月6日到庭参加第二次庭审。本案现已审理终结。
　　原告李效利向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告向原告支付意外伤害保险理赔款92,475.78元(其中意外伤害残疾赔偿金80,000元、医疗费11,075.78元、意外住院定额给付赔款1,400元)；2.判令被告承担本案诉讼费用。审理中，原告变更第1项诉讼请求为：请求依法判令被告向原告支付意外伤害保险理赔款90,996.74元(其中意外伤害残疾赔偿金80,000元、医疗费9,696.74元、意外住院定额给付赔款1,300元)，其他诉请未变。
　　事实和理由：原告系案外人南通金德钢结构有限公司(以下简称金德公司)员工。2016年3月16日，金德公司为全体员工在被告处投保了团体人身意外伤害保险，合同中约定，国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)每人限额为80万元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险每人限额为50,000元，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险每人限额为18,000元；保险期间自2016年3月16日至2017年3月15日。双方在特别约定条款中约定工伤等级对应的赔偿比例为：十级对应10%等。2016年3月28日，金德公司以增加被保险人的方式为原告在被告处投保了上述保险。2016年7月28日，原告在上班中不小心被一块铁板砸伤，经医院检查为：左示指开放性骨折，住院至2016年8月10日。2016年11月10日，南通市通州区人力资源和社会保障局认定原告构成工伤。2016年12月11日，南通市劳动能力鉴定委员会经鉴定认为原告属于工伤XXX伤残。事后原告向被告提出理赔申请，被告不予理赔。故起诉至法院，要求判如所请。
　　被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司辩称，不同意原告的全部诉请。对于原告受伤、其受伤属于工伤以及其工伤的伤残等级真实性无异议。但其不认为原告受伤属于本案的保险事故。此外，原、被告之间未形成保险合同关系，原告并非涉案保险合同项下的被保险人，虽然第三人中保联公司即投保人金德公司的代理人将变更原告为被保险人的名单以电子邮件的形式发送被告，但是第三人中保联公司并未向被告提交金德公司盖章的变更原告为被保险人的书面申请材料。由于变更原告为被保险人的材料不齐备，被告未就金德公司申请变更原告为被保险人的申请进行审批，并出具相应批单，因此原告并非本案被保险人，被告无需向其理赔，故请求法院依法裁定驳回原告的起诉。撇开上述争议，如果法院认定原告为本案被保险人，则对原告主张的保险金的金额及计算方式，均无异议。
　　第三人中保联公司述称，对于原告起诉被告其没有意见，对保险事故的真实性无异议，其认为原、被告之间形成保险合同关系的，原告是被告的被保险人，所以原告具有本次诉讼的主体资格，事故发生在保险期限内。对于原告主张的保险金金额及计算方式不清楚。
　　经审理查明：2016年4月13日，被告签发编号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXX838的保险合同，约定投保人为金德公司，被保险人数为246，合同生效日为2016年3月16日，合同期满日为2017年3月15日；险种包括：国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)，保险金额193,000,000元，每人保险金额800，000元，保险期限1年；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险(2013版)，保险金额12,300,000，每人保险金额50,000元，保险期限1年；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险(2013版)，保险金额4,428,000元，每人保险金额18,000元，保险期限1年；代理网点名称为第三人中保联公司；特别约定：工伤等级对应的给付比例为十级10%等；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险(2013版)：被告依约承担保险责任，免赔额100元/次，给付比例100%。
　　《国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)条款》约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，被告根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)(国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国国家标准批准发布公告2006年第10号(总第97号)》确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》)的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。投保人和被告可以协商变更本合同的内容。变更本合同时，投保人应填写变更合同申请书。经被告审核同意后，由被告在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单，或由投保人和被告订立变更的书面协议等。
　　国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险(2013版)条款，约定在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明，若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金等。
　　国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险(2013版)条款，约定在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该被保险人每次住院的给付日数以九十日为限等。
　　2016年7月28日，原告因左示指铁块砸伤致疼痛出血1小时，入南通市第一人民医院(以下简称南通第一医院)治疗，入院后完善相关术前准备，急诊在臂丛麻醉下行左示指清创，远侧指间关节融合，肌腱血管神经探查修复术，术后予以抗炎、扩血管等对症治疗，于2016年8月10日出院，诊断为左示指开放性骨折累及肌腱血管神经损伤。原告为此产生住院费用10,409.68元。后原告根据医嘱多次至南通第一医院复诊，共产生医疗费666.10元。
　　2016年11月10日，南通市通州区人力资源和社会保障局出具通人社工认字【2016】第J-874号《认定工伤决定书》，认定原告受到的事故伤害属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。2016年12月11日，南通市劳动能力鉴定委员会出具通劳鉴1601第3429号《南通市劳动能力鉴定结论书》，认定原告属于工伤XXX伤残。
　　2017年2月20日，原告向被告就本次事故申请保险理赔，未果。
　　另查明，2015年6月1日，第三人中保联公司与被告下属的浦东支公司签订《中介公司代理意外保险业务合作备忘录》(以下简称备忘录)，约定第三人中保联公司作为投保人代理人向被告下属的浦东支公司投保人身意外险及各类附加保险，并按被告下属的浦东支公司要求提供投保单，被保险人人员清单，投保单位营业执照和机构代码证复印件等作为新单投保依据；由于被保险人的流动性，第三人中保联公司在每个工作日16点30分之前(如遇国定节假日顺延至节后第一个工作日)，应将投保单位人员变动清单邮件至被告下属的浦东支公司指定的国寿公司个人邮箱，被告下属的浦东支公司根据人员变动表在2个工作日以邮件方式告知第三人中保联公司应收保费，第三人中保联公司在获悉后2天内将款项划至被告下属的浦东支公司指定账户内，被告下属的浦东支公司在收到足额和完整准确的保全材料之后，在7个工作日内完成保单的批改并出具正式的批改申请书和加保发票；因人身意外险的时效性和实际操作中人员变动的频繁性，被告下属的浦东支公司认可第三人中保联公司当日发送给其指定的国寿公司个人邮箱为准，包括生效日期和人员承保及变动清单。被告下属的浦东支公司在收到保险费和保险材料之后，如遇到第三人中保联公司已发送变更人员清单而被告下属的浦东支公司未出具正式批改时，变更人员不幸发生保险责任内的事故，被告下属的浦东支公司也应承担保险责任，予以相应的赔偿。
　　再查明，第三人中保联公司的经营范围为保险专业代理。
　　审理中，原告、被告及第三人中保联公司均确认，2016年3月18日，第三人中保联公司向被告工作人员邮箱发送了申请增加原告为被保险人的电子邮件，且被告的工作人员也收到了该份电子邮件。此外，原告与被告均确认，国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险(2013版)中的住院日定额给付金额为每日100元。
　　以上事实，由原告提供的保险单、第三人中保联公司代理意外保险业务合作备忘录、(2018)沪徐证经字第13370号《公证书》、病历、入院记录、手术记录、影像诊断报告、化验报告单、心电图检查报告、出院记录、医疗费发票、住院病人费用汇总清单、认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论书、理赔申请书、中国人寿保险股份有限公司资料交接凭证、2016年3月18日变更被保险人为原告的相关邮件发给第三人中保联公司的截图、第三人中保联公司的企业登记信息，被告提供的电子邮件及附件，以及各方当事人陈述在案佐证。
　　本案的主要争议焦点为：一、第三人中保联公司是投保人金德公司的保险经纪人还是被告的保险代理人。二、原告是否系本案被保险人，及被告是否需要向原告在涉案保险合同的范围内赔付保险金。
　　关于争议焦点一，原告认为，第三人中保联公司系被告的保险代理人。虽然备忘录中表述第三人中保联公司作为投保人的代理人，但是金德公司从未和第三人中保联公司签订保险经纪合同，且备位录系被告下属的浦东支公司与第三人中保联公司所签订，对金德公司并无约束力。另，根据涉案保险合同载明代理网点名称为第三人中保联公司，印证第三人中保联公司系被告的保险代理人。被告认为，第三人中保联公司系金德公司的保险经纪人。备忘录的实质是被告下属的浦东支公司与第三人中保联公司的合作协议而非保险代理协议，且备忘录中约定第三人中保联公司作为投保人的代理人，实际上第三人中保联公司一直是根据金德公司的指示向被告办理申请变更被保险人等投保事宜，可见，第三人中保联公司系为原告的利益而提供保险服务。第三人认为，其系被告的保险代理人，其与被告下属的浦东支公司签署了备忘录，且向被告收取相关保险代理费用。本院认为，首先，虽然备位录中表述第三人中保联公司作为投保人的代理人，但该备忘录系被告下属的浦东支公司与第三人中保联公司签订，对金德公司及原告并无约束力；从本案实际情况看，第三人中保联公司当庭陈述其为被告的保险代理人，且其向被告收取相关保险代理费用；涉案保险合同载明代理网点名称为第三人中保联公司；第三人中保联公司的经营范围为保险专业代理；最后，被告未向本院提交足以证明第三人中保联公司系金德公司保险经纪人的证据，应当承担举证不利后果。故本院认定第三人中保联公司在本案中为被告的保险代理人。
　　关于争议焦点二，原告认为，其系本案被保险人，被告应当向其赔付保险金。根据其提交的公证书显示，第三人中保联公司已将金德公司申请变更原告为被保险人的电子邮件发送被告，根据备忘录约定，被告收到第三人中保联公司的申请变更原告为被保险人材料后，被告即使未实际出具批单，原告不幸发生事故，被告也要承担保险赔付责任。根据我国民事代理的相关法律规定，第三人中保联公司作为被告的保险代理人，如第三人中保联公司在本案中存在对金德公司提供的变更原告为被保险人的相关单证遗失情况，相应的法律后果也应由被告承担。此外，被告收到了第三人中保联公司发送的变更原告为被保险人的电子邮件，也收取了相应保费，但一直不出具批单，也不及时向金德公司说明不出具批单的原因，也未告知金德公司需要补充相关材料再出具批单，上述消极拖延出具批单的行为，有违保险法的最大诚信原则。被告认为，原告并非本案被保险人，其不应向原告赔付保险金。虽然第三人中保联公司将变更原告为被保险人的材料以电子邮件的形式发送给被告，但其未提交金德公司盖章的申请变更原告为被保险人的书面材料，对此被告无法核实金德公司是否作出了变更原告为被保险人的真实意思表示，更无法根据涉案保险合同约定对原告的身份信息进行核实、审批，因此一直未出具相应批单。倘若允许金德公司只要申请变更原告为被保险人，被告就需要承担保险责任，这种做法是违反常理以及射幸合同原理的。本案系因第三人中保联公司遗失原告书面材料导致原告未成为被保险人，故第三人中保联存在过错，应由其承担相应赔偿责任。第三人中保联公司认为，原告系本案被保险人，被告应当向原告赔付保险金。本院认为，庭审中，被告认可金德公司向被告申请变更原告为被保险人，不需要额外向被告支付保费，仅需要根据备忘录约定向被告提供保险材料。第三人中保联公司亦认可其收到金德公司提供的保险材料后，即向被告申请变更原告为被保险人。另原告与第三人中保联公司均表示，金德公司在未获原告批单的情况下，曾询问第三人中保联公司为何被告还未出具批单，第三人中保联公司回复金德公司，被告出具批单确实比较慢。结合上述案情及各方当事人陈述，金德公司在申请变更原告为被保险人的事宜上并未存在过错，其已应第三人中保联公司及被告要求提供了变更被保险人的相关材料，并在其迟迟未收到批单的情况下主动询问。反而是被告或者第三人中保联公司的原因，导致原告未被批改为被保险人，因此本院认定原告在其事故发生前应被批改为被保险人，且该事故发生在保险期限内。因此，被告应当赔付原告保险金90,996.74元。
　　综上，依照《中华人民共和国民法总则》第七十四条、第一百六十二条、《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第一百一十七条、第一百一十八条、第一百二十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：
　　被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告李效利保险金90,996.74元；
　　负有金钱给付义务的当事人如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费2,074元，减半收取计1,037元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司负担。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。

审判员：余甬帆

书记员：蔡浩若