李春与中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、中国平安财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

　　原告：李春，男，1976年7月25日出生，汉族，住安徽省。
　　委托诉讼代理人：董如军，安徽事茂律师事务所律师。
　　被告：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。
　　负责人：陈雪松，总经理。
　　委托诉讼代理人：周彬慧，上海市尚法律师事务所律师。
　　委托诉讼代理人：李秀华，上海市尚法律师事务所律师。
　　被告：中国平安财产保险股份有限公司，住所地广东省深圳市。
　　法定代表人：孙建平，董事长。
　　原告李春与被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司(以下简称“平安上海分公司”)、被告中国平安财产保险股份有限公司(以下简称“平安公司”)人身保险合同纠纷一案，本院于2018年5月7日立案后，依法适用简易程序，于同年6月4日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人董如军、被告平安上海分公司委托诉讼代理人周彬慧到庭参加诉讼。被告平安公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。2018年8月7日，本案依法转为普通程序，并组成合议庭，于同年9月12日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人董如军，被告平安上海分公司委托诉讼代理人周彬慧到庭参加诉讼。被告平安公司经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　原告向本院提出诉讼请求：1.两被告支付原告伤残保险金100,000元、医疗费保险金3,300元、直系亲属探访保险金3,000元(三项合计106,300元)；2本案诉讼费由两被告承担。事实和理由：2017年5月5日，原告驾驶其名下号牌为皖A2XXXX马自达牌轿车发生两车事故，造成其受伤。经上海市公安局浦东分局交警支队认定原告负事故的全部责任。为确定原告伤残等级，两被告委托进行司法鉴定，鉴定意见书确定原告构成人身保险XXX伤残。事故发生时，原告在被告处投保个人短期健康保险和意外伤害保险，被保险人为原告，医疗保险金额为100,000元，身故和残疾保险金额为500,000元，保险期间为2017年3月8日至2018年3月7日。保险事故发生在保险期间内，故两被告应按约全面承担保险责任。因原告实际支出医疗费金额和上海市居民收入标准均远远高于保险金额，故两被告理应按上述保险金额足额赔付。然而，两被告仅支付残疾保险金400,000元和医疗保险金96,458.22元后，拒不支付剩余部分，原告遂诉至法院。
　　被告平安上海分公司辩称，不同意原告诉请。对于事故发生及投保事实无异议，根据保险条款第五条第(二)款伤残保险责任之规定，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。经鉴定，被保险人构成人身保险XXX伤残，对应给付比例为80%，对应给付金额为400,000元；根据保险条款第五条第(三)款第一项以及第八条第一款之规定，保险人仅就可报销、必要、合理的医疗费用超过100元部分，按80%的比例给付保险金，自费项目和药品不承担保险责任；另根据保险条款第五条第(三)款第三项之规定，已从其他途径获得赔偿的，保险人只承担剩余部分的保险责任。原告申请的医疗费总金额为181,494.04元，经审核，其中51,380.28元属于非医保范围内的用药，9,440.99元系社保或其他途径已给付的费用，保险人有权拒赔。因此，保险人核准给付金额为(120,672.77-100)*80%=96,458.22元。鉴于保险人已支付前述金额的保险金，应属业已全面履行保险责任。至于安排直系亲属探访属于保险单特别约定的增值服务，不属于涉案保险责任范围，原告在保险期间内未申请该服务，该义务应予免除。
　　被告平安公司未答辩，亦未向法庭出示证据。
　　当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和上述经审查确认的证据，本院认定无争议的事实如下：
　　(一)2017年1月22日，原告向两被告投保平安驾驶人意外伤害保险，含医疗保险、身故和残疾保险，保险金额分别为100,000元、500,000元，被保险人为原告，保险期间为2017年3月8日至2018年3月7日。保险单《特别约定》规定：“保险期间内，被保险人因遭受道路交通事故导致意外伤害住院可享受以下服务：……安排直系亲属探访服务(限额3000元且不超过5天)……”；《平安驾驶人意外伤害保险(A款)条款》(以下简称《意外伤害保险条款》)第五条第(二)款伤残保险责任规定：“在保险期间内，被保险人驾驶保险单中载明的机动车辆发生道路交通意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”；第(三)款医疗保险责任第一项规定：“本保险期间内，被保险人驾驶保险单中载明的机动车辆发生道路交通意外伤害事故并因此在符合本保险合同第二十九条释义的医院进行治疗，保险人就其自事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可以报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元部分，按80%的比例给付“意外伤害医疗保险金”；该款第三项规定：“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”；第八条规定：“下列费用，保险人不负给付保险金责任：(一)保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用”。
　　(二)2017年5月5日，原告驾驶其名下号牌为皖A2XXXX马自达牌轿车发生两车事故，造成其受伤，当日原告即入院治疗。2018年1月22日，为确定原告伤残等级，被告平安上海分公司委托上海旭正医学科技有限公司司法鉴定所进行司法鉴定，同年2月6日，该所出具《司法鉴定意见书》，确定原告构成人身保险XXX伤残。
　　(三)原告向两被告申请理赔，两被告于2018年5月29日作出《理赔通知书》，审定原告治疗期间医疗费支出为181,494.04元,其中医保范围内合理费用为120,672.77元，拒赔金额为60,821.27元(含部分自费150元、全额自费47,594.48元、不合理金额3,635.80元、第三方已支付9,440.99元)。最后，两被告核准赔付残疾保险金400,000元、医疗保险金(120,672.77元-100)*80%=96,458.22元，并实际支付该核准金额的保险金。
　　对有争议的证据和事实，本院认定如下：
　　(一)两被告在订立保险合同时是否就涉案“免除保险人责任的条款”向原告作出过提示和明确说明。被告平安上海分公司为证明其主张，向本院提供：电话投保录音，证明两被告于合同订立时已尽到提示和明确说明义务。质证意见：真实性认可，但认为该证据不能实现原告的证明目的。原告为证明其主张，向本院提供：保险单，证明两被告除送达涉案保险单外，未尽上述义务。质证意见：真实性认可，关联性不认可。
　　本院经审查认为，投保录音会话内容仅涉及介绍相关产品及涉案保险金额等，本院仅凭该电话投保录音及保险单上“请您详细阅读保险责任以及责任免除条款”等内容尚无法推定两被告已尽上述义务，同时综合当事人举证、本案中的陈述以及保险公司展业模式等情况，认为被告平安上海分公司就已尽上述义务一节事实的主张，并未尽到举证证明责任，其应承担不利后果，故认定被告平安上海分公司未尽提示和明确说明义务。
　　(二)两被告是否交付涉案保险条款。被告平安上海分公司为证明其主张，向本院提供：1.电话投保录音；2.平安驾驶人意外伤害保险(A款)条款及人身保险伤残评定标准，证明两被告已交付保险条款。质证意见：真实性认可，但原告在理赔时才收到保险条款。原告为证明其主张，向本院提供：1.保险单；2.司法鉴定意见书，证明原告于订立合同时仅收到涉案保险单。质证意见：真实性认可，关联性不予认可。
　　本院经审查认为，该节事实争议涉及到涉案保险合同中核心条款的效力问题，而核心条款的效力直接影响保险合同的整体效力。现原、被告对涉案保险合同生效均不持异议，且原告已交纳保费，两被告也已履行部分保险责任，加之理赔时原告配合两被告向第三方机构申请伤残鉴定的行为，以及保险单明确记载涉案保险条款的准确名称且该条款已经备案向社会公示等因素，应认定即使两被告于合同订立时未交付涉案保险条款，有关核心条款仍对双方具有法律拘束力。
　　本案争议焦点包括：1.两被告拒赔的若干合同依据何者属于“免除保险人责任的条款”；2.两被告拒赔的若干合同依据是否均已生效。
　　针对争议焦点一，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)第十八条之规定，保险合同应当包括下列事项：……(四)保险责任和责任免除……投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。可见，保险责任条款和责任免除条款均属核心条款，系保险合同成立或生效的前提和基础。换言之，现代保险产品必须在保险合同中明确承保范围和例外(免除或减轻)情形，所谓“完全一切险”产品由于偏离现代保险业的运营规律，实践中极难兑现权利，无法真正实现权利人避险或减损的投保初衷，故不被包含我国在内的绝大多数国家法律所认可。需特别指出的是，保险法意义上的“责任”系保险人在保险事故发生后依据保险合同约定所承担的赔偿或给付保险金的责任，其实质上是保险人根据保险合同所应承担的义务，而不是保险人违反义务所应承担的不利后果，只是该义务以保险事故的发生为产生要件。所以，免除保险人责任与合同法上的免责并不相同：前者免除的是义务，后者免除的是违反义务的法律后果，故上述法律所规定的责任免除条款，亦即“免除保险人责任的条款”不能等同于免责条款，而是免除保险人应当承担的保险义务条款。因此，保险法上的“免除保险人责任的条款”应以保险人需要承担保险义务为条件，只有先确定保险人承担义务的范围才能在该范围内确定免除的部分，故应当明确上述法律所规定的保险责任条款与责任免除条款的区别，亦即“确定保险人责任范围的条款”与“免除保险人责任的条款”的区别。然而，实践中由于两者均涉及保险义务而极易混淆。
　　从性质上来讲，“确定保险人责任范围的条款”系保险责任范围的正向界定，即界定保险责任标准并确立触发该标准责任产生的事故范围。与之不同的是，“免除保险人责任的条款”则属于在上述范围内反向排除，即在上述范围内确立例外情形进而免除或减轻标准责任。正因为如此，一般而言两者具有如下区别：(一)逻辑上的先后顺序，即先有前者，才会有后者。具体到保险合同中，前者往往处于保险合同中的开篇位置；后者则处于保险合同中的后半部分或在投保单、保险单中另作特别约定。(二)表达上的抽象和具体，即前者一般采用抽象性描述式表达；后者则采用具体的列举式表达。(三)性质上的原则和例外，即前者具有原则性，主要界定保险责任标准和保险事故范围，一般正向描述，典型如：“发生……(描述)事故保险人按(标准)给付保险金”，往往需要法律上的解释和推理过程才能将涉案事故代入；后者一般反向排除，典型如：“存在……(列举)情形保险人不承担或减轻保险(标准)责任”，且表述上须做到一一对应(含义明确且唯一)才能触发排除或减轻标准责任的法律后果。(四)解释论上的宽容与严格，即在作法律解释时，前者根据词句文义、合同目的、其他关联条款等因素可作符合常理的扩张解释；后者则仅限于严格解释，不得随意扩张。(五)数量上的唯一性与不确定性，即前者在保险合同中居于核心地位，具有唯一性；后者在数量上具有不确定性，可多可少。
　　具体到本案中，根据上述分析，针对原告提出的诉讼请求分别评述如下：首先，被告平安上海分公司抗辩原告诉请一(涉及100,000元残疾保险金)的合同依据为《意外伤害保险条款》第五条第(二)款之规定。该条款处于保险合同中“保险责任”部分，居于开篇位置，其中条款前半部分有关“道路交通意外伤害事故”的规定属于事故性质、范围的描述，后半部分有关伤残等级和给付比例的规定属于保险责任标准的界定，均具有原则性和抽象性，须对该条款作必要解释和推理后才能将涉案事故准确代入。综上，该条款属于伤残保险责任中的“确定保险人责任范围的条款”。其次，被告平安上海分公司抗辩原告诉请二(涉及3,300元医疗保险金)的合同依据包括《意外伤害保险条款》第五条第(三)款第一项、第三项以及第八条第一款之规定。第一，第五条第(三)款第一项与前述条款类似，位置居于“保险责任”部分，处于开篇位置，有关“道路交通意外伤害事故”、“可以报销的、必要、合理的医疗费用”、“超过100元部分，按80%的比例给付”等规定同样具有原则性和抽象性，理应属于医疗保险责任中的“确定保险人责任范围的条款”；第二，由于保险责任条款具有唯一性，医疗保险责任部分第五条第(三)款第三项、第八条第一款就只能属于“免除保险人责任的条款”，从条款位置居后以及表述方式上具有列举明确、具体唯一、反向排除等特征也均可佐证。
　　针对争议焦点二，本院认为，根据《保险法》第十七条第二款之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。可见，“免除保险人责任的条款”，作为排除和限制被保险人权利的条款，保险人于订立合同时须尽提示和明确说明义务，否则条款不发生效力。本案中，《意外伤害保险条款》第五条第(三)款第三项、第八条第一款均属于“免除保险人责任的条款”，由于两被告于订立合同时未尽上述提示和明确说明义务，故上述条款未产生效力。至于《意外伤害保险条款》第五条第(二)款、第(三)款第一项，因其属于“确定保险人责任范围的条款”，不属于保险人明确说明义务的对象，作为保险合同核心条款，其效力应随保险合同生效而生效。但需指出的是，根据《最高人民法院关于适用<保险法>若干问题的解释(三)》第十九条之规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中，虽然《意外伤害保险条款》第五条第(三)款第一项业已生效，对订约双方均具有法律拘束力。但是，保险人据此有权拒赔的部分仅仅限于超过基本医疗保险同类医疗费用标准的差额，且医保范围内同类(替换)药品、项目种类及差价的举证证明责任在保险人一方。然而，本案两被告对此未提供证据加以证明，理应承担举证不能的不利后果。
　　可见，两被告拒绝赔付伤残保险责任中保险金额的剩余部分(100,000元)具有合同依据，本院予以采纳。相反，两被告拒绝赔付医疗保险责任中保险金额的剩余部分(3,541.78元)没有合同依据，且不符合法律规定，本院不予采纳。现原告在医疗保险责任中仅主张3,300元,系处分自身之权利，于法不悖，本院予以认可。至于保险单特别约定安排直系亲属探访之规定系保险产品增值服务，不属于保险责任条款，原告在保险期间内未申请该服务，且未提供实际产生直系亲属探访费用的凭证，本院难以支持。
　　综上所述，原告的部分诉请符合事实与法律，本院依法予以支持。被告平安公司经本院合法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，视为放弃抗辩及质证的权利，本院依法缺席判决。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第十八条第一款、第二款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十三条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：
　　被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、被告中国平安财产保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内支付原告李春保险金3,300元。
　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费2,426元，由两被告共同负担50元，原告负担2,376元。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。

审判员：鲍陶然

书记员：李伟民