李艳与牡丹江市第一人民医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

原告：李艳，女，1964年8月5日出生，住黑龙江省海林市。
委托诉讼代理人：陈秋，黑龙江孟繁旭律师事务所律师。
被告：牡丹江市第一人民医院，住所地黑龙江省牡丹江市爱民区建卫路**号。
法定代表人：多军，该医院院长。
委托诉讼代理人：周勤，女，该医院工作人员。
委托诉讼代理人：马凤军，黑龙江马凤军律师事务所律师。

原告李艳与被告牡丹江市第一人民医院（以下简称第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年8月1日立案后，依法适用简易程序，于2018年8月21日公开开庭审理了本案。因本案复杂、疑难且双方当事人争议较大，故本院于2018年10月25日将本案转为普通程序，并于2018年12月17日、2019年7月29日公开开庭审理了本案。原告李艳及其委托诉讼代理人陈秋、被告第一医院的委托诉讼代理人马凤军到庭参加诉讼。2018年12月18日至2019年7月24日，本院依李艳和第一医院的申请进行司法鉴定。本案现已审理终结。
李艳向本院提出诉讼请求：1.请求判令第一医院赔偿各项损失暂定10000元，具体赔偿项目及数额待鉴定意见作出后再行确定；2.诉讼费由第一医院负担。诉讼中，李艳变更诉讼请求：1.请求判令第一医院赔偿医疗费60000元、误工费37378元、护理费14441.40元、住院伙食补助费4500元、营养费4500元、交通费5000元、残疾赔偿金218376元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费2700元，合计351895.40元；2.诉讼费由第一医院负担。事实和理由：2009年12月14日，李艳因左乳肿物到第一医院住院治疗，经诊断为左乳肿瘤为良性肿瘤；2009年12月16日，第一医院为李艳实施手术治疗，并在术前告知李艳家属仅切除病灶部分，但在术中却以李艳患有恶性肿瘤为由将其左乳全部切除；2010年1月15日，李艳出院。2010年1月31日、2010年2月21日、2010年3月14日及2010年4月5日，李艳在第一医院先后接受了四次化疗治疗。自2013年起，李艳多次到第一医院调取住院病历，但第一医院经查找未找到××号住院病历。2018年3月29日，第一医院向李艳出具了《关于李艳诉求的答复》，在该答复中写明李艳的病历不排除丢失的可能，术中病理切片仍在病理科保存，并经再次核实为乳腺恶性病变。李艳认为，第一医院在实施手术前已确诊李艳的左乳肿瘤为良性肿瘤并告知其家属仅切除病灶部分，但在手术过程中却以左乳浸润性导管癌为由切除了李艳的整个左乳，且第一医院又将李艳的住院病历遗失，第一医院存在严重的医疗过错并给李艳的身心造成了极大伤害，第一医院应承担赔偿责任，故李艳诉至法院。
第一医院辩称，一、李艳于2018年曾到第一医院复印××号住院病历，第一医院经过多次查找未能找到该病历，第一医院不否认该病历已丢失，但该病历的丢失不等于第一医院应承担赔偿责任，且该病历对于第一医院而言系有利证据，第一医院不存在隐匿或者拒不提供住院病历的情形，故不能据此确定第一医院应承担赔偿责任。二、××号住院病历主要记载的是李艳在第一医院住院时进行检查和手术的过程，对于其左乳肿瘤性质为良性还是恶性应以病理为准，病理是金标准且系唯一标准，根据留存于第一医院病理科的李艳的病理切片和蜡块可以证实李艳的左乳肿瘤为恶性肿瘤，符合手术指征，第一医院的诊疗行为没有过错，且未给李艳造成任何损害后果，李艳的目前状态是其原发性疾病自然发展转归的结果，与第一医院的医疗行为无关，故第一医院不应承担任何赔偿责任。三、李艳的起诉理由和各项诉讼请求是否成立，应首先确定李艳的左乳肿瘤性质为良性还是恶性，但关于肿瘤性质问题时至今日也未经法庭确定，且第一医院有充分证据证实李艳的左乳肿瘤为恶性肿瘤，故李艳的起诉理由及各项诉讼请求不能成立。四、如李艳的左乳肿瘤为恶性肿瘤，则李艳是否构成伤残及其在治疗期间所产生的医疗费、误工费等各项费用均系其治疗原发疾病的费用，不应由第一医院承担；如李艳的左乳肿瘤为良性肿瘤，则存在第一医院的医疗行为是否有过错的问题，故在李艳的左乳肿瘤性质未能确定的情况下进行伤残等问题的鉴定没有任何意义，属于本末倒置，在此情况下作出的裁判亦属错误。五、李艳于2009年12月份在第一医院就医，其最后一次出院时间为2010年4月8日，至今已有八年之久，李艳在此期间从未向第一医院主张过任何赔偿权利，故李艳的诉讼请求已超过诉讼时效。综上，李艳的诉讼请求缺乏事实及法律依据，请求法院依法驳回李艳的诉讼请求。

本案的争议焦点为：一、第一医院是否存在隐匿或者拒绝提供与本案纠纷有关的病历资料的情形；二、第一医院的诊疗行为是否存在过错，李艳是否因此受到损害，第一医院是否应承担赔偿责任；三、哈工大医司鉴【2019】临司鉴字××号司法鉴定意见书能否作为认定本案事实的依据，李艳诉请的各项赔偿费用是否合法合理；四、李艳的诉讼请求是否超过诉讼时效。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于李艳举示的2010年1月15日出院证复印件1份、户口簿复印件（与原件核对无异）2页，第一医院无异议，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
1.李艳举示的证据一、关于李艳诉求的答复复印件（与原件核对无异）1份、关于李艳第一次住院病历丢失的说明复印件（与原件核对无异）1份、住院病历4份（共计65页）。本院认为，第一医院对此组证据的形式要件没有异议，本院予以采信。此组证据能够证明李艳分别于2010年1月31日至2010年2月4日、2010年2月21日至2010年2月24日、2010年3月14日至2010年3月17日及2010年4月5日至2010年4月8日在第一医院进行“左乳癌术后”化疗治疗的事实，本院对此予以确认。
证据二、超声、CT及肿瘤标志物联检报告单复印件16份。本院认为，第一医院对此组证据的形式要件没有异议，本院予以采信。此组证据能够证明李艳于2012年5月份至2017年3月份期间先后到四川省肿瘤医院、中国医学科学院肿瘤医院、牡丹江市肿瘤医院、哈尔滨医科大学附属第三医院、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院进行超声、CT及肿瘤标志物联检等项检查的事实，本院对此予以确认。
证据三、哈工大医司鉴【2019】临司鉴字××号司法鉴定意见书1份、鉴定费票据1张。本院认为，一、司法鉴定意见书系本院依法委托哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心（以下简称哈工大鉴定中心）作出，并已加盖该鉴定中心印章及鉴定人员名章，来源合法，故本院对此份证据的形式要件予以采信；此份证据能够证明经鉴定李艳左乳切除术后评定为八级伤残、术后八个月行医疗终结、首诊及术后住院期间需二人护理、不支持继续治疗及费用的事实，本院予以确认。二、鉴定费票据系哈工大鉴定中心出具并已加盖该鉴定中心印章，来源合法，故本院对此份证据的形式要件予以采信；此份证据能够证明李艳因申请进行司法鉴定支付鉴定费2700元的事实，本院予以确认。第一医院虽对此组证据有异议，并主张该鉴定意见的作出存在程序错误的问题，即在进行该鉴定前应先行确定李艳左乳肿瘤性质是良性还是恶性，但因本院在此之前已委托多家鉴定机构对肿瘤性质进行司法鉴定，上述鉴定机构均因缺失××号住院病历而不予受理，导致李艳左乳肿瘤性质无法通过鉴定予以确定，且哈工大医司鉴【2019】临司鉴字××号司法鉴定意见系经本院依法委托作出，不存在鉴定程序严重违法、鉴定依据明显不足、鉴定机构及鉴定人员不具有相应资质的情形，故第一医院的质证意见不成立。
证据四、身份证复印件（与原件核对无异）1份。本院认为，第一医院对此份证据的形式要件没有异议，本院予以采信。此份证据结合李艳举示的户口簿能够证明李艳系城镇户口的事实，本院予以确认。
2.第一医院举示的证据一、住院病历复印件（与原件核对无异）4份（共计99页）。本院认为，本院对此组证据的认证意见与李艳举示的证据一的认证意见一致，故不再赘述。
证据二、病理切片16片、蜡块1块。本院认为，此组证据结合第一医院举示的证据三能够证明该蜡块上组织的基因与李艳血样的基因型一致的事实，本院对此予以确认。
证据三、哈工大【2019】物鉴字××号司法鉴定意见书1份。本院认为，李艳对此份证据的形式要件没有异议，本院予以采信。此份证据能够证明经鉴定李艳血样的基因型与病理蜡块上组织的基因一致的事实，本院予以确认。
证据四、2009年12月16日病理检验送验单复印件（与原件核对无异）1份。本院认为，此份证据经与原件核对无异，来源合法，故本院对此份证据的形式要件予以采信。此份证据仅能证明该送验单中记载“临床诊断左乳浸润导管癌、手术期间及术中所见左乳癌改良根治术”的事实，本院对此予以确认。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
2009年12月14日，李艳因左乳肿物到第一医院住院治疗；2009年12月16日，第一医院为李艳实施了手术治疗，将李艳的左乳全部切除，李艳的病理检验送验单记载“临床诊断左乳浸润导管癌、手术期间及术中所见左乳癌改良根治术”；2010年1月15日，李艳出院，出院证记载：“诊断：左乳浸润性导管癌”。2010年1月31日至2010年2月4日、2010年2月21日至2010年2月24日、2010年3月14日至2010年3月17日及2010年4月5日至2010年4月8日，李艳在第一医院接受了四次化疗治疗。2010年1月31日至2010年4月8日，李艳在第一医院住院共五次，住院病历登记号分别为×1号、×2号、×3号、×4号、×5号。2012年5月份至2017年3月份，李艳先后到四川省肿瘤医院、中国医学科学院肿瘤医院、牡丹江市肿瘤医院、哈尔滨医科大学附属第三医院、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院对其左乳缺如、甲状腺、颈部及腋下淋巴结等部位进行了超声检查、CT检查及肿瘤标志物联检。在复查期间，李艳到第一医院调取上述住院病历，第一医院未查找到××号住院病历；2018年3月29日，第一医院向李艳出具了《关于李艳诉求的答复》，主要内容为第一医院病案室自2009年以来历经多次搬迁，病历多次打包、拆包、上架、下架移动，重新存放，可能造成部分病历摆放次序错乱，暂时无法找到，但不排除病历丢失可能，病案室将在50万本库存病历中继续查找；2018年4月26日，第一医院向李艳出具了《关于李艳第一次住院病历丢失的说明》，主要内容为第一医院病案室自2018年3月26日起至2018年4月20日对50万本库存病历进行排查，找到四份住院病历，但2009年12月14日的住院病历未找到，确认丢失。庭审中，李艳要求第一医院提供××号住院病历，第一医院在本院指定的期限内未能提供该病历。
诉讼中，本院依第一医院的申请依法委托哈工大鉴定中心对第一医院提供的蜡块中保存的组织的DNA与李艳的DNA是否吻合进行司法鉴定；2019年4月22日，该鉴定中心作出哈工大【2019】物鉴字××号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“依据现有资料和DNA分析结果，支持李艳血样的基因型与病理蜡块（A095607）上组织的基因型一致”。后本院依第一医院的申请委托哈工大鉴定中心对李艳左乳肿瘤的性质根据第一医院提供的李艳的蜡块和病理切片是良性还是恶性问题进行司法鉴定；2019年5月20日，该鉴定中心出具《鉴定不予受理告知函》，主要内容为：经我单位对委托鉴定要求进行审阅后，认为依据我单位现有的鉴定能力无法完成鉴定要求，我单位决定不予受理此鉴定。在收到哈工大鉴定中心的不予受理告知函后，本院先后向黑龙江省医院司法鉴定中心、哈尔滨市第一医院司法鉴定所、黑龙江新讼司法鉴定中心、黑龙江省普利斯司法鉴定中心、黑龙江远大司法鉴定中心、中国人民解放军二一一医院司法鉴定中心、黑龙江民强司法鉴定中心、黑龙江大学司法鉴定中心、哈尔滨市驾友交通事故鉴定中心、黑龙江骏博交通事故司法鉴定中心、哈尔滨和平医院司法鉴定中心、齐齐哈尔医学院附属第二医院司法鉴定所、黑龙江安通司法鉴定中心、哈尔滨医科大学司法鉴定中心、哈尔滨市公安医院司法鉴定所、司法鉴定科学研究院、北京天平司法鉴定中心邮寄发出鉴定委托函等相关的鉴定委托材料；上述鉴定机构在收到本院鉴定委托材料后，哈尔滨市公安医院司法鉴定中心将本院邮寄的鉴定委托材料退回，黑龙江新讼司法鉴定中心口头表示不予受理该鉴定，其他鉴定机构均以书面形式回函决定不予受理该鉴定。2019年7月15日，本院依李艳的申请继续委托哈工大鉴定中心对其伤残、医疗终结期、护理及后续治疗等问题进行司法鉴定；2019年7月24日，该鉴定中心作出哈工大医司鉴【2019】临司鉴字××号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“1.被鉴定人李艳左乳切除术后评定为捌级伤残。2.支持行左乳切除术后捌个月行医疗终结。3.支持首诊（行左乳腺切除）及术后（化疗）住院期间贰人护理。4.不支持继续治疗及费用。”为此，李艳支付鉴定费2700元。庭审中，李艳以哈工大鉴定中心未对其出院后的护理期限及人数出具鉴定意见为由申请补充鉴定。
另查，李艳系城镇户口，无固定收入，其未举证证实最近三年的平均收入状况。李艳称，其在住院期间由两名护工护理，并称其于2009年12月14日至2010年4月8日在第一医院住院期间共支付医疗费60000元、交通费5000元，但未举示相关证据证实，亦未举示营养费相关票据。
本院认为，《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条规定，身体受到伤害要求赔偿的，诉讼时效期间为一年；《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第二款规定，诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。本案中，因李艳系选择侵权作为诉因即“身体受到伤害”要求第一医院承担赔偿责任，故本案适用一年的特殊诉讼时效。李艳虽于2009年12月14日因左乳肿物到第一医院就诊，第一医院于2009年12月16日为其实施了左乳切除手术，至李艳提起诉讼时已逾八年之久，但因李艳系在第一医院于2018年4月份向其出具无法提供××号住院病历时才知道自己的权利被侵害，故李艳的诉讼请求未超过诉讼时效期间，本院对第一医院主张李艳的诉讼请求已超过诉讼时效不予支持。
《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款规定：“根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”；《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，李艳因左乳肿物到第一医院就医，第一医院为李艳实施了手术治疗，故双方之间的医患关系成立。根据法律规定，医疗机构有填写和妥善保管病历资料的义务，患者有查阅、复制病历资料的权利，但在李艳要求复印××号病历资料时，第一医院无法向李艳提供该病历，且在本院指定的期限内第一医院仍无法提供该病历，而××号住院病历系李艳首诊病历，亦系认定第一医院是否存在医疗过错及过错程度等案件事实的重要证据，第一医院虽主张××号住院病历系因搬迁导致丢失，但并未举示相关证据证实，且其无法提供××号住院病历尚不存在不可抗力等客观原因，故可认定第一医院存在隐匿或者拒绝提供与本案纠纷有关的病历资料的情形；又因李艳目前左乳缺失系第一医院为其实施的左乳切除手术所致，即第一医院的医疗行为给李艳造成了左乳缺失的损害后果，第一医院虽主张李艳左乳肿瘤为恶性肿瘤，故据此为其实施了左乳切除手术，但因李艳对其患有恶性肿瘤的事实不予认可，第一医院亦未提供首诊病历资料等证据证实李艳左乳肿瘤为恶性肿瘤，2010年1月15日的出院证亦仅记载诊断李艳为左乳浸润性导管癌，但该诊断目前并无相关依据，且本院虽依据李艳和第一医院的申请委托多家鉴定机构根据第一医院提供的病理蜡块对李艳左乳肿瘤性质是良性还是恶性、第一医院的医疗行为是否存在过错、第一医院的医疗行为与李艳的损害后果之间是否存在因果关系等问题进行司法鉴定，但上述鉴定机构均因缺失××号住院病历不予受理该鉴定，即该鉴定系因第一医院的原因不能进行并进而导致此次医疗纠纷中第一医院是否存在医疗过错等事实无法通过司法鉴定予以确定，第一医院对此应承担不利的法律后果，故推定第一医院存在医疗过错，其应对李艳诉请的合理损失承担赔偿责任。
关于李艳诉请的各项赔偿费用：
1.医疗费：李艳主张60000元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。李艳虽主张其于2009年12月14日至2010年1月15日在第一医院住院治疗期间支付医疗费40000元及于2010年1月31日至2010年4月8日在第一医院进行四次化疗期间支付医疗费20000元，但其未能举示医疗费票据等相关证据证实其因治疗本案病情实际支出医疗费60000元，故李艳的此项主张无相关依据，本院不予保护。李艳虽申请对其在第一医院住院期间所产生的医疗费进行司法鉴定，但因其未提交书面申请，且其申请鉴定的事项不符合法律规定，故本院不予准许。
2.误工费：李艳主张按照2017年黑龙江省就业人员平均工资4672.25元/月的标准计算8个月即37378元。因李艳无固定收入，亦未举证证实其最近三年的平均收入状况，且经鉴定李艳行左乳切除术后医疗终结期为八个月，故根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条之规定，本院参照2018年黑龙江省农林牧渔业30926元/年的标准计算8个月即20617.33元，予以保护；对于李艳诉请的超出部分，无相关依据，本院不予保护。
3.护理费：李艳主张按照2017年黑龙江省居民服务业160.46元/天的标准按2人计算45天即14441.40元。经鉴定，李艳在首诊及术后住院期间需2人护理，且李艳在住院期间系雇佣护工护理，故根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一款及第二款之规定，本院对李艳主张14441.40元予以保护。李艳虽申请对其出院后的护理期限及人数进行补充鉴定，但因李艳在诉讼中已申请对其是否需要护理、护理期限及人数问题进行司法鉴定，该鉴定事项中包含其住院期间及出院后的护理问题，且本院已依法委托哈工大鉴定中心出具相应的鉴定意见，李艳申请补充鉴定不符合法律规定，故本院不予准许。
4.住院伙食补助费：李艳主张按照100元/天的标准计算45天即4500元。根据李艳举示的住院病历和出院证，李艳在第一医院住院五次共计45天，故根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条之规定，本院对李艳主张4500元予以保护。
5.营养费：李艳主张按照100元/天的标准计算45天即4500元。因李艳未能举示营养费的相关票据，且根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条之规定，李艳是否需要营养无医疗机构出具的意见确定，其亦未对此申请进行司法鉴定，故李艳的此项主张无相关依据，本院不予保护。
6.交通费：李艳主张5000元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条之规定，因李艳未能举示交通费票据等相关证据证实其因本案病情实际支出交通费5000元，故李艳的此项主张无相关依据，本院不予保护。
7.残疾赔偿金：李艳主张按照2017年全国城镇居民人均可支配收入36396元/年的标准计算20年的30%即218376元。因李艳系城镇户口，截至定残之日年满54周岁，且经鉴定李艳左乳切除术后伤残八级，故根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款之规定，本院参照2018年黑龙江省城镇居民人均可支配收入29191元/年的标准计算20年的30%即175146元，予以保护；对于李艳诉请的超出部分，无相关依据，本院不予保护。
8.精神损害抚慰金：李艳主张5000元。因第一医院的医疗行为存在过错，给李艳造成了损害，且经鉴定李艳左乳切除术后伤残八级，故第一医院应给予李艳精神损害抚慰金予以安慰，综合李艳的损害后果、第一医院的过错程度及其承担责任的能力，本院对李艳主张5000元予以保护。
9.鉴定费：李艳主张2700元。李艳因申请对其伤残、护理、医疗终结期及后续治疗等问题进行司法鉴定向哈工大鉴定中心支付鉴定费2700元，有鉴定费票据为凭，此系其因本案病情实际支出的必要费用，故本院予以保护。
以上各项费用合计222404.73元，由第一医院承担。
综上所述，本院对李艳要求第一医院赔偿误工费20617.33元、护理费14441.40元、住院伙食补助费4500元、残疾赔偿金175146元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费2700元，合计222404.73元的诉讼请求予以支持，对其他诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条第一项，《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第二款、第十五条第一款第六项、第十六条、第二十二条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条第一款及第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：

一、被告牡丹江市第一人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告李艳误工费20617.33元、护理费14441.40元、住院伙食补助费4500元、残疾赔偿金175146元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费2700元，合计222404.73元；
二、驳回原告李艳的其他诉讼请求。
如果被告牡丹江市第一人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6578元，由原告李艳负担2420.58元、被告牡丹江市第一人民医院负担4157.42元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省牡丹江市中级人民法院。

审判长 刘凤羽
审判员 邓卫平
人民陪审员 刘淑芝

书记员： 耿云蕾