桓某某与中国太平洋人寿保险股份有限公司东营中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

原告：桓某某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住利津县。委托诉讼代理人：韩国熙，山东津城律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱志强，山东津城律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司东营中心支公司。住所地东营市东营区南一路***号*栋。负责人：李涛，总经理。委托诉讼代理人：柏云，山东奋飞律师事务所律师。

原告桓某某向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告损失33000元；2.判令被告承担诉讼费用。事实和理由：2016年3月31日，原告驾驶车辆与郭忠武驾驶的车辆发生交通事故。原告受伤住院，滨州医学院附属医院司法鉴定所评定为十级伤残。原告在被告处投保个人意外伤害保险和附加意外伤害医疗费用医疗保险，保险期间为2015年6月4日至2016年6月3日止。根据保险合同约定，原告应当向被告赔偿保险金。残疾赔偿金68024元，原告在保险限额内主张30000元，后续治疗费12200元，原告在保险限额内主张3000元，共计33000元。被告拒不支付上述保险金，故原告诉至法院。被告太平洋保险东营中心支公司辩称，原告的诉求不符合给付保险赔偿金的条件，如果原告构成十级伤残，按保险合同约定应是保险金额的30000元×10%，即为3000元；保险条款明确约定应以实际发生的医疗费用为准，对原告主张的3000元医疗费不认可；同时原告投保前未履行如实告知义务，未告知原告系职业司机，故被告不承担给付保险金的责任。请求驳回原告诉讼请求。本院经审理认定事实如下：对当事人双方无异议的事实，本院依法予以认定。对原、被告双方存在争议的事实及证据分析认定如下：一、原告的伤情是否构成伤残及伤残的级别；原告主张，原告桓某某因交通事故造成左下肢十级伤残。为证明自己的主张，原告提供如下证据予以证明：1、寿光市公安局交通警察大队出具的道路交通事故认定书一份。证明桓某某因交通事故受伤住院。2、滨州医学院附属医院法医司法鉴定所出具的司法鉴定书一份。证明经鉴定，原告桓某某左下肢十级伤残。被告质证认为，对证据1真实性无异议；证据2是原告单方委托，不予认可，应当按照保险合同约定的人身保险伤残评定标准进行鉴定。本院分析认为，原告主张的伤残等级是具有医学鉴定资质的鉴定机构作出的，合法、有效，本院予以采信，被告对司法鉴定书不认可并主张按保险合同约定的人身保险伤残评定标准进行鉴定，未提交证据加以说明，本院对该抗辩主张不予确认。二、原告未履行如实告知义务是否免除被告给付保险金的责任；原告主张，投保人投保时对于职业的理解不清晰，被保险人桓某某虽是司机，但身份也是农民，原告没有刻意隐瞒，业务员在要求投保时也未对该项进行明确解释说明。被告主张，投保人在投保时并未对被保险人是职业司机一事进行告知，被告可以解除合同，不承担给付保险金的责任。本院分析认为，根据保险法的规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。但自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案保险合同成立日期为2011年6月4日，距今已超两年，被告无权解除合同，应当向原告支付相应的保险金。三、原告应当获赔的保险金数额；原告主张，根据滨州医学院附属医院法医司法鉴定所出具的司法鉴定书，原告桓某某的后续治疗费用为12200元，根据原、被告签订的保险合同约定的保险限额，原告主张3000元医疗费；残疾赔偿金按照城镇标准计算为68024元，原告在保险限额内主张30000元。以上共计33000元。为证明自己的主张，原告提供如下证据：1、滨州医学院附属医院法医司法鉴定所出具的司法鉴定书一份；2、东营市号运来运输有限公司出具的证明一份。证明桓某某自2010年3月份至2016年3月31日在该公司驾驶油罐车，并以此收入为主要生活来源。被告质证认为，对证据1不予认可，如果原告构成十级伤残，按保险合同约定应是保险金额的30000元×10%，即为3000元。意外伤害医疗保险条款约定为费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从除基本医疗保险外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，被告给付保险金以扣除上述医疗费用剩余的费用，以3000元为限额，该条款明确约定应以实际发生的医疗费用为准，被告对鉴定不认可，故对其主张的3000元医疗费不认可。对证据2真实性认可。为证明自己的主张，被告提供保险条款一份予以证明。第2.4条约定：“被保险人发生意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因导致残疾的，我们按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”并附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。原告质证认为，对上述证据真实性无异议，但原告计算的残疾赔偿金就是按照10%计算的，被告要求再按10%计算是对条文的曲解，不予认可。本院分析认为，被告对保险条款的理解及其抗辩主张不能成立，原告桓某某的户籍为利津县盐窝镇前左村，其未举证证明其按城镇标准计算残疾赔偿金的合法性，应当按照农村标准进行计算，为27908元；医疗费主张3000元，符合合同约定，予以确认。
原告桓某某与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司东营中心支公司（以下简称太平洋保险东营中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年8月2日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人韩国熙、朱志强及被告委托诉讼代理人柏云到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

本院认为，投保人刘子秀为原告桓某某在被告处投保了个人意外伤害保险及附加意外伤害医疗费用医疗保险，双方形成人身保险合同关系。原告桓某某作为被保险人，在发生意外伤害情形时可以依照保险合同约定，要求被告给付相应的保险金。被告应当给付原告残疾赔偿金27908元、医疗费3000元，共计30908元。被告的抗辩主张无事实和法律依据，不予支持。根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式条款合同文本中的比例赔付条款属于免除保险人责任的条款，根据保险法的规定保险人应对该条款进行提示和明确说明，否则不发生效力。被告未举证证明其对比例赔付的条款进行了提示和明确说明，故对原告不发生效力。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款，第十七条第二款，《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，判决如下：

被告中国太平洋人寿保险股份有限公司东营中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告桓某某残疾赔偿金27908元、医疗费3000元，共计30908元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费625元，减半收取312.5元，由原告桓某某负担26.1元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司东营中心支公司负担286.4。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省东营市中级人民法院。

审判员　魏　芬

书记员：王沙沙