毛卉、毛方元等与上海市第六人民医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

　　原告：毛卉，女，1982年9月13日出生，汉族，住上海市徐汇区。
　　原告：毛方元，男，1989年7月7日出生，汉族，住湖北省。
　　原告：刘金玉，女，1954年11月23日出生，汉族，住湖北省。
　　原告：吴家珍，女，1932年11月13日出生，汉族，住湖北省。
　　原告毛方元、刘金玉、吴家珍共同委托诉讼代理人：毛卉。
　　被告：上海市第六人民医院，住所地上海市。
　　法定代表人：殷善开，院长。
　　委托诉讼代理人：沈潜，上海市康正律师事务所律师。
　　委托诉讼代理人：沈成良，上海市康正律师事务所律师。
　　原告毛卉、毛方元、刘金玉、吴家珍与被告上海市第六人民医院(以下简称六院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月8日立案后，依法适用简易程序，于2019年10月9日公开开庭进行了审理。原告毛卉、被告六院的委托诉讼代理人沈潜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　毛卉、毛方元、刘金玉、吴家珍向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿死亡赔偿金952,476元、丧葬费46,992、精神损害抚慰金50,000元、医疗费10,000元、交通费20,000元，合计1,079,468元的90%计971,521.20元；2、案件受理费及鉴定费7,000元由被告负担。事实和理由：患者毛一芝系原告毛卉、毛方元的父亲，原告刘金玉的丈夫及原告吴家珍的儿子。2017年8月28日21时30分许，患者因感冒发烧而至被告急诊内科就诊，现场家属向当值医生强调了患者年龄、体质及既往心脏二尖瓣置换术病史，要求予以重视。后当值医生诊断患者为肺炎，并于29日凌晨安排患者在急诊室加9号床输液，家属要求心电监护仪器等监护，但被告医生未采取相关措施。至当日2时，现场陪床的家属发现患者呼吸停止情况后紧急呼叫医生，被告在急诊抢救室对患者进行了抢救，但因之前无监护设备记录获知患者呼吸停止时间，抢救并未恢复患者意识，至当日11时许，患者心跳停止并身体僵硬，经家属与被告抢救室医生沟通，本着落叶归根的想法，家属同意了被告的转院建议。原告方认为，被告在对患者诊疗过程中，玩忽职守、处置失当，在患者家属已保障医疗费用、做好情况告知及协助陪护等细致工作的情况下，由于被告的诊疗过失及内部交接疏忽等问题，导致了患者的死亡，且被告未查明患者的死亡原因，其抢救措施缺乏针对性，为此被告实应承担完全的责任。事后，原告方向徐汇区医疗纠纷调解委员会申请启动调解程序，经专家咨询初步结论认为被告存在沟通不足及诊疗瑕疵，但调解过程中被告未派人员参与。故原告方提起本案诉讼。
　　六院辩称，本案业经两级医学会进行了医疗损害鉴定，被告同意在10%的责任范围内就原告方合理的损失承担赔偿责任。原告主张被告在抢救过程中亦存在过错，但在案医疗损害鉴定意见已明确被告的抢救过程未发现违反诊疗规范，故原告方该主张缺乏依据。就患者的死亡原因问题，鉴定意见考虑为心源性猝死，在此基础上才认定被告责任，如果患者系脑出血死亡，则由于其长期服用华法林药物，其死亡即与被告的诊疗行为无关。
　　本院经审理认定事实如下：
　　涉案患者毛一芝出生于1951年11月27日，湖北省公安县非农业家庭户籍，其系原告吴家珍儿子、原告刘金玉丈夫及原告毛卉、毛方元父亲。
　　2017年8月28日22时10分，患者因“3天前低热、咳嗽有痰”至六院急诊。据急诊病史记录：患者既往有风心换瓣(手术史),有AF(房颤),口服华法林1#，1+1/4#，隔天吃。查体：血压90/50mmHg,心率120次/分。予心电图、胸CT/血常规、DIC检查,嘱留观、吸氧、心电监护。22时38分，患者血常规报告白细胞6.1x109/L,淋巴细胞14%,中性细胞78.7%,血红蛋表94g/L,血小板97x109/L、快速C反应蛋白>200mg/L(参考值0-10mg/L),凝血酶原时间42.4秒(参考值11-14秒),部分凝血活酶时间72.2秒(参考值20-40秒),国际标准化比率3.94(参考值0.82-1.15)。22时49分，心电图提示心房颤动(快速心室率),ST段抬高(V3-V5),T波改变(V5、V6呈双向型),低电压(肢体导联),rV2>rV3>rV4。23时52分胸部CT平扫示双肺炎症,心脏术后,左侧少量胸腔积液。8月29日0时17分诊断肺炎、瓣膜病。停华法林,留观，并予头孢西丁、兰苏、维生素K1、可乐必妥等药物静脉滴注治疗。至2时10分，患者突发神志不清,推入抢救室。心电监护提示室颤、血压测不出。立即给予电除颤、多巴胺、肾上腺素、气管插管接呼吸机、胸外按压，告病危。补充诊断心源性猝死可能、凝血功能异常。2时40分，心内科会诊,查体：昏迷,心率为胸外按压心率,血压60/40mmHg。建议继续心肺复苏。3时0分，患者自主心律恢复,但双侧瞳孔直径3mm,对光反射(-)。3时6分，心电图提示心房颤动(快速心室率),ST段抬高(V4、V5),T波改变(Ⅱ、Ⅲ、aVF双向型,V5、V6倒置)。继续当前处理。10时7分，查患者神志不清,呼吸机辅助通气,血压155/116mmHg,心率108次/分,律齐,瞳孔直径约1.5mm,对光反射消失。继续维持抗休克、抗感染、支持输液等抢救性治疗。10时59分，患者再次出现心率下降至30余次/分,自主呼吸消失,双侧瞳孔散大固定,对光反射消失。予肾上腺素静推,再次告病危。家属要求转院。同日，患者离院后死亡。
　　因原告方认为系六院诊疗过错导致患者死亡，为此双方引发医疗争议，原告方遂诉至本院。本案审理中，经当事人协商一致，本院委托上海市徐汇区医学会就双方医疗争议进行了医疗损害鉴定。2019年2月1日，上海市徐汇区医学会组织鉴定会，后出具医疗损害鉴定意见书，其鉴定意见认为：本例属于对患者人身的医疗损害；六院在医疗活动中存在对病情预判不足且未能执行医嘱的医疗过错，不能完全排除与患者的不良后果存在因果关系；参照《医疗事故分级标准(试行)》,患者的人身医疗损害等级为一级甲等；本例医疗损害六院的责任程度为轻微责任。其鉴定分析意见认为：1.患者因“低热、咳嗽”就诊，六院予以相关检查后诊断为“肺炎、凝血功能紊乱、瓣膜置换及成形术后、房颤”，予以抗感染、化痰、停用抗凝药治疗并开具吸氧、心电监护、留观医嘱，符合诊疗常规。2.患者就诊时血压90/50mmHg、心率120次/分(房颤律)、CRP(快速C反应蛋白)>200mg/L、肺部CT显示大片状实变影、心电图显示部分导联ST-T改变，结合患者既往的心脏基础疾病，病情较为严重，医方未予病情危重告知；让患者自行行各项检查达数小时，不排除对病情进展的不利影响；虽六院开具吸氧、心电监护、留观的医嘱，但限于急诊的设备条件，医嘱未能执行，不能完全排除与患者病情演变、紧急恶化存在因果关系。3、患者风湿性心瓣膜病二尖瓣置换、三尖瓣成形术后，存在快心室率房颤、重度感染、酸碱电解质紊乱，短时间内发生恶性心律失常，考虑心源性猝死可能大。
　　为上述鉴定，原告方支出鉴定费3,500元。
　　因原告方不服上海市徐汇区医学会医疗损害鉴定意见，申请再次鉴定，后本院委托上海市医学会进行医疗损害鉴定。2019年6月18日上海市医学会组织鉴定会，后出具医疗损害鉴定意见书，其鉴定意见认为：本例属于对患者人身的医疗损害；市六医院在医疗活动中存在留观监护措施未落实的医疗过错,不排除与患者毛一芝的死亡存在一定的因果关系；参照《医疗事故分级标准(试行》,患者毛一芝死亡的人身医疗损害等级为一级甲等；本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。其鉴定分析意见认为：1.患者既往有二尖瓣换瓣、三尖瓣成形手术史,就诊时快房颤(120次/分)、肺部CT提示感染,血压90/50mmHg,INR延长,给予抗感染、化痰,停用华法林、维生素K1治疗,不违反医疗常规。2.患者从入院到突发意识丧失、心脏骤停的意外仅约4小时,而意外发生前并无明显不适,具有隐匿突变、进展急骤的特点,提示其病情危重,具有不可预料性。3.患者出现意外后,经心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸等系列救治措施,患者的后续抢救过程中未发现医方违反医疗规范。但医方存在以下问题：1.医方在患者初诊治疗过程中,虽开具心电监护、留观、吸氧等医嘱,但未能得到有效执行,提示留观监护措施未能很好落实,对病情的严重性评估不充分。2.依据现有送鉴病历资料,考虑患者属于“心源性猝死”,而医方的上述监护措施欠缺,不排除与患者的最终死亡有一定的相关性。
　　为该次鉴定，六院支出鉴定费3,500元。
　　原告方对上述两个医疗损害鉴定意见提出异议，其认为被告接诊时患者血压已经很低，被告对于病情的初步判断失误，未及时采取措施而是让患者进行各项检查长达2小时，加重了患者病情，对后续治疗产生了极其负面的影响。之后，在被告急诊室进行处置时，其无视患者心源性疾病并发的可能性，仅针对肺炎进行治疗，治疗措施上存在严重误判，未采取心电监护并积极观察患者各项体征，相应的病情告知亦严重误导了患者，无法让患者家属对患者实际病情的危重程度进行判断。患者在观察室输液时如有心电监护，则在发生心律异常、呼吸骤停时能及时发现，但被告观察室无任何设备，其当值医生亦未承担起任何工作义务，是家属发现患者呼吸骤停后才紧急呼救，而被告医生在鉴定会上却避重就轻、混淆是非，说是发现心电图异常后准备再做相应检查治疗，缺乏诚信。另患者经抢救恢复心跳呼吸后，患者家属始终要求被告积极治疗，维持患者基本生命体征，但当值医生反复向家属表达患者苏醒希望不大，如需落叶归根，建议尽早转院，在患者呼吸心跳停止后，当值医生在家属提示后才做了短暂的抢救措施，很快告知患者已无救治可能，再次建议转院，家属是在不得已情况下才签字同意转院。综上，原告方认为被告应承担医疗损害全部责任，而非轻微责任。
　　另查，双方当事人在本案审理中确认，案涉就诊期间患者在被告处共支出医疗费5,998.73元。就交通费诉请，原告方主张其事发后联系车辆将患者运回原籍，为此支出20,000元。对此被告认为该交通费支出并非患者就医所需，故不同意纳入赔偿范围。
　　本院认为，公民的生命健康权受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度，专业性均较强，而医学会医疗损害鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的鉴定专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，在无其它证据足以证明其鉴定意见存在明显错误的情况下，法院应依此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据。涉案医疗争议业经两级医学会进行医疗损害鉴定，认定被告构成医疗损害责任，且其鉴定意见对于患者死亡原因的判断、被告存在的诊疗过错及与患者死亡之间因果关系认定基本一致，同时在考虑患者基础疾病及其严重性、进展隐匿性的基础上，均认定被告的医疗损害责任程度为轻微责任。结合原被告的诉辩意见，本院认为没有证据可以否定上述鉴定意见所作出的认定，故本院应予以采信。医疗过错行为与患者损害之间的因果关系具有其特殊性，患者自身的疾病及其预后始终是重要的考量因素，对此临床医学专家的判断具有相应的权威性，本案中原告方认为被告应承担主要乃至全部医疗损害责任具有相当的主观性和片面性，本院难以予以采纳。现根据在案医疗损害鉴定意见，并综合考虑患者的病情、死亡原因、被告的诊疗过错等案件事实，本院酌定被告应就患者的死亡向原告方承担15%的损害赔偿责任。
　　关于原告方主张的各项损失，本院认定如下：
　　死亡赔偿金，根据患者死亡时的年龄情况及相关赔偿标准，原告方主张符合法律规定，本院确认为952,476元；丧葬费，原告方主张数额符合法律规定，本院确认为46,992元；精神损害抚慰金，本院依法确认为50,000元；医疗费，根据原被告一致确认，本院认定为5,998.73元。上述原告方损失合计1,055,466.73元，由被告赔偿15%计158,320元。交通费，原告方就其主张的相关支出未提供凭据，且根据其发生事由亦不属于与侵权损害直接相关的损失，故本院不予认定支持。鉴定费，本院确认为7,000元并在诉讼费用项下根据案件情况予以酌处。
　　综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、十八条、第二十二条、五十四条、第五十五条、第五十七条规定，判决如下：
　　一、上海市第六人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿毛卉、毛方元、刘金玉、吴家珍158,320元；
　　二、驳回毛卉、毛方元、刘金玉、吴家珍要求赔偿交通费的诉讼请求。
　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费13,479.20元，减半收取计6,739.60元(原告方已预缴6,900元)，由毛卉、毛方元、刘金玉、吴家珍负担5,006.40元，上海市第六人民医院负担1,733.20元；司法鉴定费7,000元(原告方已预缴),由毛卉、毛方元、刘金玉、吴家珍负担3,500元，上海市第六人民医院负担3,500元。
　　如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。

审判员：陈  强

书记员：谢  颖