国家工商行政管理局商标局：
__________厂（公司）注册的第________号________商标（商标注册证的影印件／复印件附后），根据《商标法》第二十六条规定，许可________厂（公司）使用。经双方协议，签订商标使用许可合同，请予备案。
许可使用的商标：__________________________________（贴商标图样，并由注册人骑缝盖章）
许可使用的商品：____________________________
许可使用期限：____________________________
具体使用许可条件，见所附的许可合同副本。
许可人：________（章）
被许可人：______（章）
地址：________________
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