王士法、王凡等与上海长海医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

　　原告：王士法，男，1968年1月3日出生，汉族，住江苏省苏州市。
　　原告：王凡，女，1991年4月4日出生，汉族，住江苏省。
　　原告：王艺，男，2008年2月5日出生，汉族，住江苏省苏州市。
　　法定代理人：王士法(系原告王艺父亲)，男，1968年1月3日出生，汉族，住江苏省苏州市相城区元和塘家社区南街XXX号。
　　三原告共同委托诉讼代理人：章李，浙江鑫目律师事务所律师。
　　被告：上海长海医院，住所地上海市杨浦区。
　　法定代表人：钟海忠，院长。
　　委托诉讼代理人：束学安，北京盈科(上海)律师事务所律师。
　　委托诉讼代理人：孙伦伦，北京盈科(上海)律师事务所律师。
　　原告王士法、王凡、王艺与被告上海长海医院(以下简称长海医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年6月28日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王士法及三名原告的共同委托诉讼代理人章李，被告长海医院的委托诉讼代理人束学安均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　原告王士法、王凡、王艺向本院提出诉讼请求：判令被告按5%责任比例赔偿原告医疗费96,662.77元、住院伙食补助费270元、营养费270元、护理费1080元、误工费4924.01元、死亡赔偿金1,360,680元、丧葬费42,792元、精神损害抚慰金50,000元、被扶养人生活费184,060元、交通费1000元、住宿费500元、律师费20,000元。事实和理由：原告王士法系患者于登花丈夫，原告王凡、王艺系于登花子女。2018年7月31日，患者于登花因“房间隔缺损修补术后、二尖瓣狭窄”致心功能不全至被告医院住院治疗。入院初步诊断为：心脏瓣膜病(二尖瓣重度狭窄伴关闭不全、主动脉瓣轻度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全、左房淤血伴血栓形成)，左室流出道重度狭窄、心房颤动、房间隔缺损修补术后。8月6日被告为患者行“二尖瓣置换+三尖瓣成形+左室流出道疏通术”，术后被告安排患者今日ICU进一步观察治疗，患者术后一直呈昏迷状态。8月7日被告为患者颅脑CT检查后发现右侧大脑大面积梗塞。后患者病情持续恶化。8月9日患者双侧瞳孔散大伴对光反射消失，且无自主心率，被告建议出院，患者于出院当日死亡。原告认为，被告术前对患者存在左心房血栓，没有尽到应有的注意和风险提示义务。被告术中未对左心房血栓清理，没有发现血栓。患者8月6日晚间之前即发生脑梗塞，被告护理记录不实，术后护理监测不到位，导致脑梗塞未被及时发现，错失最佳救治时机。被告病史记录不客观，且提交的鉴材不完整，上海市医学会鉴定程序不合法，作出的鉴定意见明显违背医学常识。原告提出质疑后，医学会在书面回复中又回避了关键性问题。
　　被告长海医院辩称，患者在心脏术后早期出现脑梗塞，属于难以避免的并发症。被告的医疗行为符合规范，不存在过错，与患者损害后果也不存在因果关系。经上海市医学会鉴定，本例不属于对患者人身的医疗损害，故被告不应承担赔偿责任。对原告主张的各项费用，医疗费，对原告提供票据的真实性无异议，不同意进行赔偿；住院伙食补助费，应按每天20元标准进行计算，不同意进行赔偿；营养费，计算标准无异议，不同意进行赔偿；护理费，计算标准无异议，不同意进行赔偿；误工费，原告没有提供误工的相关证据，不同意进行赔偿；死亡赔偿金，原告提供的证据不能证明患者生前居住在城镇，故不同意适用城镇标准，也不同意进行赔偿；丧葬费，计算标准无异议，不同意进行赔偿；精神损害抚慰金，计算标准无异议，不同意进行赔偿；被扶养人生活费，不同意适用城镇标准，也不同意进行赔偿；交通费，原告未提供相关证据，也无法律依据，不同意进行赔偿；住宿费，原告未提供相关证据，不同意进行赔偿；律师费，对原告提供证据的真实性无异议，不同意进行赔偿。
　　本院经审理认定事实如下：1、2018年7月31日患者于登花因活动后胸闷不适2年，加重1月入住被告医院。据住院病案记载：患者2年前出现反复发作活动后胸闷不适，开始未重视，未行特殊诊治；近1月来症状明显加重。既往14年前因“房间隔缺损”行房间隔缺损修补+二尖瓣成形+三尖瓣成形术。入院时专科检查：胸廓未见异常，胸骨无压痛乳房正常对称，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界无异常，心率80bpm，律不齐，心音强弱不同，二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ/6级舒张期隆隆样杂音，无心包摩擦音。7月30日心脏超声检查提示房间隔缺损修补处回声增强，未见穿隔血流；左室流出道重度狭窄(压差108mmHg)，主动脉瓣轻度关闭不全；二尖瓣中度狭窄(瓣口面积1.6cm2)伴中度关闭不全(瞬间返流量6ml)，三尖瓣中度关闭不全(瞬时返流量10ml)；左房、左室增大，左心室收缩功能正常(EF53%)，左室肌增厚，左房淤血伴血栓形成。入院后诊断①心脏瓣膜病：二尖瓣中度狭窄伴中度关闭不全；主动脉瓣轻度关闭不全；三尖瓣中度关闭不全；②左室流出道重度狭窄；③心房颤动；④房间隔缺损修补术后。8月3日心电图检查提示心房颤动；完全性右束支传导阻滞；左前分支阻滞。8月6日被告为患者在全麻下行二尖瓣置换+三尖瓣成形+左室流出道疏通术，心外探查心包内明显粘连，右心房、左心增大，左心室收缩功能尚可，升主动脉外径3.3cm；上下腔静脉内径无明显增粗；未见动脉导管未闭、肺静脉异位引流、左上腔静脉等畸形。心内探查左房未见附壁血栓，二尖瓣叶增厚，纤维化伴轻度钙化，瓣下腱索无明显增粗、融合，二尖瓣开放受限伴关闭不全，主动脉瓣叶质量尚可，瓣下可见明显隔膜形成，致使左室流出道严重狭窄。三尖瓣膜柔软，活动正常，瓣环无明显扩大，但前隔交界处瓣叶对合欠佳，存在中度返流。术后返回ICU，予以呼吸机辅助通气，强心、利尿、祛痰、预防感染、抑酸护胃、止血、输血支持等治疗。8月7日早查房时患者神志清楚，精神一般，循环指标稳定，给予镇静，继续原治疗。当日13：00暂停使用镇静药物。17：00患者呼之能应，瞳孔等大等圆、光反射正常。至21：00患者突发意识障碍，双侧瞳孔散大伴光反射消失。脑血管病科会诊四肢痛觉刺激无反射，腱反射消失，双侧病理征(-)，GCS3分。考虑脑卒中，建议若病情允许头颅CT平扫。随后立即行头颅CT检查提示右侧大脑大面积梗塞。脑外科会诊后认为患者无手术指征，且预后极差，维持生命体征治疗，2018年8月9日患者自动离院。出院后患者不治死亡。患者治疗期间，共计自费支出医疗费28,396.80元。
　　2、2019年1月21日，本院委托上海市医学会对被告在对患者诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2019年5月27日出具鉴定意见，分析说明为：1、本病例因活动后胸闷不适伴加重1月就诊，既往有房间隔缺损修补史，心脏听诊有收缩期杂音，超声检查提示二尖瓣中度狭窄伴关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，左室流出道重度狭窄等。患者有手术指征，无手术禁忌。2、依据送鉴病历资料，被告选择的二尖瓣置换+三尖瓣成形+左室流出道疏通术手术方案符合常规，术前超声检查提示左房血栓，经术中探查未见左房附壁血栓，手术操作并无不当。3、患者术后血流动力学稳定，临床观察意识状态亦平稳(8月7日17：00呼之能应，瞳孔等大等圆、光反射正常)，但同日晚21：00左右被发现意识丧失，瞳孔散大，对光反射消失。经由神经内外科共同会诊，临床考虑大面积脑梗死，后续处理合理。4、术前被告已履行了相关手术风险告知。患者术后第一天发生脑血管意外，此是心脏围手术期的并发症，在现有医学条件下尚难以完全避免，非医疗过失行为所致。鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。原告支付鉴定费3500元。
　　3、审理中，因原告要求专家对鉴定相关问题提供答复，2019年9月18日，上海市医学会出具答复函，就相关问题答复如下：一、关于脑梗塞发生时间：在根据病人临床表现全面分析的基础上，结合以下多种CT征象，最早可在脑梗塞发病后6小时以内的超急性期，对脑梗塞作出诊断。尤其是大面积脑梗塞时(一侧大脑中动脉闭塞)，更是如此：1、患侧脑动脉高密度征；2、患侧脑肿胀(水肿)，可在血管闭塞后3-6小时出现脑沟、脑池、脑回变窄或消失，甚至同侧脑室变小或中线结构移位；3、基底节区轮廓模糊，密度降低；4、大脑皮质与髓质分界模糊，低密度变化；5、病变部位较腱侧部位的CT值下降在3Hu以上；二、关于心房血栓：“术中未发现心房血栓”与“没有心房血栓”就字面而言是有区别的，前者指行为后的结果，后者指状态。就临床实践而言，正规医疗行为后得到的结果等同于状态；三、关于术中探查：该例手术应当仔细探查左心房各部位，以清除心房血栓预防脑梗塞的发生。根据该例病历记载，术前诊断列入了“左房淤血伴血栓形成”；术前讨论将“左房血栓清除术”列入计划；手术记录中有“左房未见附壁血栓”的心内探查描述。医疗行为正规，符合心外科规范。从外科技术角度而言，该例经右心房-房间隔切口进入左心房，该切口可以良好的显露左心房的各个部位，而且血栓的辨认并不困难。再者，术前心血管超声检查报告的描述为“考虑血栓形成”，及其部位“左心耳”。该描述是“疑似”不是“断定”，其临床意义是对医生的术中探查做重点提示。此等情况术中探查的结果否定了术前超声的“考虑”是可能的；四、关于鉴定材料：所有鉴定材料均经法院质证，医患双方认可后移交的。
　　4、审理中，原告提供派出所及村委会出具的亲属关系证明一份，证明原告王士法系患者于登花配偶，原告王凡、王艺系于登花子女，于登花父母均已故。
　　本院认为,公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。审理中，本院组织原、被告对患者病史进行质证后，委托上海市医学会进行医疗损害责任鉴定，对上海市医学会出具的鉴定意见，原告不予认可，鉴定专家组又就相关问题进行了书面回复，原告仍不予认可，但未能提供证据证明鉴定程序违法或存在其他足以推翻鉴定意见情形的相关证据。鉴定机构依照科学方法及鉴定程序作出的鉴定意见，以及鉴定专家就医学专业问题进行的答复，可以作为判断被告是否构成对患者医疗损害的依据，本院予以采纳。参照上海市医学会鉴定意见及相关答复，患者超声检查提示二尖瓣中度狭窄伴关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，左室流出道重度狭窄等，被告为患者在全麻下行二尖瓣置换+三尖瓣成形+左室流出道疏通术，有手术指征，无手术禁忌。被告手术方案符合常规，术前超声检查提示左房血栓，经术中探查未见左房附壁血栓，手术操作并无不当。患者术后发生脑血管意外，被告术前已履行了风险告知义务，且在现有医学条件下难以完全避免，并非被告的医疗过失行为所致。至于原告认为被告发现患者脑梗塞存在延误，以及病历记录不符合客观实际，缺乏相关依据，本院不予采信。本例不构成对患者人身的医疗损害，故对原告请求被告赔偿各项损失的诉讼请求，本院难以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条规定，判决如下：
　　驳回原告王士法、王凡、王艺要求被告上海长海医院按5%责任比例赔偿原告医疗费96,662.77元、住院伙食补助费270元、营养费270元、护理费1080元、误工费4924.01元、死亡赔偿金1,360,680元、丧葬费42,792元、精神损害抚慰金50,000元、被扶养人生活费184,060元、交通费1000元、住宿费500元、律师费20,000元的诉讼请求。
　　案件受理费1848元，鉴定费3500元，合计5348元，由原告王士法、王凡、王艺负担。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。

审判员：奚  懿

书记员：陈海峰