王某与中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司保险合同纠纷一审民事判决书

原告:王某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，儿童，现住梨树县。
法定代理人:王英男，xxxx年xx月xx日出生。
委托代理人:杨文学，吉林圣天衡律师事务所，律师。
被告:中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司。
负责人:魏成和，总经理。
委托代理人:崔立民，吉林辅民律师事务所，律师。

原告王某与被告中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司(吉林省人寿公司)保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王某及其法定代理人王英男、委托代理人杨文学及被告吉林省人寿公司的委托代理人崔立民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王某的法定代理人诉称，2014年3月24日，梨树县小龙人幼儿园经营者徐静波为幼儿园的孩子在被告处投保了国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）、国寿附加学生意外伤害费用补偿医疗保险（A款）。保险期限自2014年3月24日至2015年3月23日。2014年7月24日早8点多，原告在小龙人幼儿园入园游戏期间，从滑梯上摔下造成左肱骨踝上骨折。当日入住四平市第一人民医院，住院12天，花费医疗费7649.75元。经鉴定原告伤情构成十级伤残，后续治疗费4000.00元。保险事故发生后，原告向被告要求理赔伤害保险金，被告只给付了医疗费4006.58元，按双方约定少支付6478.20元。而残疾赔偿金拒绝支付。故原告向法院起诉，要求被告吉林省人寿公司给付残疾赔偿金44549.20元，，医疗费6478.20元，鉴定费2000.00元，总计53027.40元（开庭时，原告变更残疾赔偿金为46435.64元，总计为54913.84元）。本案诉讼费用由被告承担。
原告委托代理人杨文学的代理意见是：法院应支持原告的诉讼请求。徐静波代为投保时只是向被告交付了保险费，被告并没有与每位投保人（孩子的父母）签订具体的保险合同，也没有向每位投保人签发保险条款。当然也没有向投保人说明合同的内容。根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”规定，因被告未向投保人（原告方）说明保险合同的内容，被告的一切免责之说均对原告不产生法律效力。所以，原告的诉讼请求，法院应该足额给予支持。
被告吉林省人寿公司委托代理人崔立民的答辩意见是：
一、小龙人幼儿园徐静波为原告在答辩人投保了国寿学生儿童意外伤害保险（2013）保额20000元、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）保额5000元，有医保无免赔额给付比例90%。也就是说如果出险，残疾保险金最高赔偿限额不超过20000元，只有被保险人身故赔偿是20000元，医疗保险金限额不超过4500元（5000元×90%）。
二、双方签订《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）因被告已经履行保险责任而终止。原告所投保的意外伤害保险条款约定：“对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金”，附加保险条款约定“本公司一次或者累计给付的住院医疗保险金、门诊医疗保险金达到本附加合同约定的住院医疗保险金、门诊医疗保险金时，本附加合同的该项保险责任终止。”原告接受了被告给付了医疗费4006.58元，被告履行了保险责任。
三、原告请求给付残疾赔偿金44549.2元没有事实和法律依据。残疾赔偿金与残疾保险金性质不同，残疾保险金是根据保险合同的约定，被保险人残废时取得的保险金给付。以本附约的保险金额为限，按标准中规定的给付比例给付残疾保险金。残疾赔偿金是指对受害人因人身遭受损害致残而丧失全部或者部分劳动能力的财产赔偿。这种损失，是人身损害的直接后果，是一种财产损失。对于这种财产损失，应当由赔偿义务人进行赔偿。投保人小龙人幼儿园为原告投保了国寿学生儿童意外伤害保险，被保险人因遭受意外伤害人身保险，人身保险是依合同约定而取得赔偿，是一种合同法律关系，是约定之债，称之为残疾保险金。而人身损害赔偿是因侵害人的过错而形成的一种侵权之债，是法定之债，两者取得赔偿是依据不同的法律关系。
四、原告伤情构成十级伤残鉴定依据错误。原告左肱骨踝上骨折，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定，评定其损伤后遗症为十级伤残。国寿学生儿童意外伤害保险伤残程度鉴定不能参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定，应该依据《人身保险伤残评定标准》（行业标准）。道路交通事故受伤人员伤残评定规定了道路交通事故受伤人员伤残评定的原则、方法和内容，适用于道路交通事故受伤人员的伤残程度评定。《道路交通事故受伤人员伤残评定》并非该类型合同纠纷确定伤残等级的标准，应以保险合同明确约定的鉴定标准进行鉴定。被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。《人身保险伤残评定标准》是保险行业规范，并因双方纳入保险合同，保险公司已经提示和明确说明，具有法律效力。
五、残疾保险金与残疾赔偿计算方式不同。残疾保险金的给付金额计算公式为：残疾保险金=保险金额×残疾程度百分率。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。本案，如果按照原告请求十级伤残，残疾保险金应为4000.00元。残疾保险金=保险金额×残疾程度百分率（40000元×10%=4000元）。
综上，原告王某主张给付医疗费6478.20元、残疾赔偿金44549.20元、鉴定费2000.00元没有事实和法律依据，应该依法判决驳回原告的诉讼请求。
原告王某的法定代理人及委托代理人为证明自己的主张，向本院提交了如下证据：
1、王某、王英男户籍证明各一份，王英男身份证复印件一份；证明原告主体身份。
被告委托代理人质证称，无异议。
2、梨树县树俭社区证明一份，证明原告一直在梨树县生活。赔偿标准应该按照城镇标准计算。
被告委托代理人质证称，无异议。
3、汇交件承保通知书一份、理赔核定通知书一份，住院病历一份、医疗票据七张，证明原告在被告处投保的事实，病历证明原告摔伤后治疗的事实，医疗费票据证明原告治疗花费的费用为7649.75元，保险公司已经理赔了4006.58元。
被告委托代理人质证称，汇交件承保通知书、理赔核定通知书、住院病历没有异议。对各项票据有异议，被告已经对原告医疗费进行了审核包括6张门诊票据，并且已经进行了理赔。
4、吉林天恒司法鉴定所鉴定书一份、鉴定费收据一份，证明原告摔成十级伤残，后期治疗费需要4000.00元、花去鉴定费2000.00元。
被告委托代理人质证称，有异议，鉴定不应当参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定，应该依据《人身保险伤残评定标准》（行业标准）。
被告吉林省人寿公司为证实自己的主张，向法庭提交了下列证据：
1、汇交申请书、投保交费清单，证明2014年3月19日，小龙人幼儿园徐静波在被告处投保了国寿学生儿童意外伤害保险（2013），总保险金额1540000元，被保险人数77人，每人保额20000元：投保了国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），总保险金额385000元，被保险人数77人，每人保额5000元，有医保无免赔额给付比例90%；原告在被告投保了国寿学生儿童意外伤害保险（2013）保额20000元、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险保额5000元，有医保无免赔额给付比例90%。也就是说如果出险，残疾保险金最高赔偿限额不超过20000元，只有被保险人身故赔偿是20000元，医疗保险金限额不超过4500元（5000元×90%）。故原告请求残疾赔偿金44549.2元没有事实和法律依据。
原告委托代理人质证称，汇交申请书、投保交费清单是徐静波签字的，投保人王某及法定代理人没有见过，也没有签字，保额的约定对原告方没有效力。
2、理赔申请受理单、社保报销单证，2015年6月19日原告因出险向被告提出理赔申请，并向被告提交了出险人身份证明、医疗费原始发票和费用清单（处方）、门诊、急诊和住院病历、社保报销单证、领款人银行卡（折），被告经审核，按照双方合同约定和法律规定，给付原告医疗保险金4006.58元，计算方式：7164.75元（住院医药费）－1907.9元（医保补偿）－805.1元（医药剔除）×90%（给付比例）＝4006.58元；原告接受了被告给付了医疗费4006.58元，被告履行了保险责任。双方签订《国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）因被告已经履行保险责任而终止。故原告请求医疗费6478.2元没有事实和法律依据。
原告委托代理人质证称，我方虽去理赔，但是并没有同意理赔数额。保险公司的计算方法是错误的。医疗费花多少应赔偿多少，不应减去社保报销部分，也不应减去自费部分，保险单也写明无免赔额。
3、国寿学生儿童意外伤害保险（2013）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），证明被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。给付的保险金以保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止；原告所投保的意外伤害保险条款约定：“对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金”，附加保险条款约定“本公司一次或者累计给付的住院医疗保险金、门诊医疗保险金达到本附加合同约定的住院医疗保险金、门诊医疗保险金时，本附加合同的该项保险责任终止。”
原告委托代理人质证称，真实性没有异议，我方没有签收过上述两份保险条款。保险条款中的免责事由也没有向我们说明，对我们没有效力。
4、人身保险伤残评定标准（行业标准），证明《人身保险伤残评定标准》是保险行业规范，并因双方纳入保险合同，保险公司已经提示和明确说明，具有法律效力；本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
原告委托代理人质证称，行业标准并非国家标准，应以国家标准作为本案标准，此条款没有在合同中载明，也没有对我方明确说明，对我们无效。
审理查明：2014年3月24日梨树县小龙人幼儿园经营者徐静波为幼儿园的孩子在被告保险公司投保了国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）及国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）保险期限为2014年3月24日至2015年3月23日。2014年7月24日早8时许，原告在梨树县小龙人幼儿园入园游戏期间，从滑梯上摔下造成左肱骨踝上骨折。当日入住四平市第一人民医院救治，住院12天，花费了医疗费7649.75元。2014年8月27日经吉林天衡司法鉴定所鉴定，王某损伤评为十级伤残，后续治疗费4000.00元左右。被告已经赔付原告医疗费4006.58元。

本院认为，原告王某与被告吉林省人寿公司签订的国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）及国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）的保险合同均合法有效，理应受法律保护；原告按约定交纳了相应保险费，该保险合同已实际履行，依据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定，原告在保险期间发生意外，受伤住院治疗，被告应在保险合同约定的保险金额限额内赔付原告王某各项经济损失，即在国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）保险限额内赔偿原告损失20000.00元；在国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）保险限额内赔偿原告4500.00元（5000.00元×90%=4500.00元），扣除被告已经赔付原告医疗费4006.58元，被告还应赔付原告20493.42元。对原告委托代理人及被告委托代理人的其他代理意见不予采纳。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”及《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决如下:

一、被告中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司于本判决生效后五日内给付原告王某保险赔偿金20493.42元。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
案件受理费1125.00元由原告负担690.00元，另435.00元被告中国人寿保险股份有限公司吉林省分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省四平市中级人民法院。

审判长 王建军
代理审判员 沈文硕
人民陪审员 刘任华

书记员： 张梦瑶