盐城高力家居港卜斗门业经营部与中国平安财产保险股份有限公司盐城中心支公司保险纠纷二审民事判决书

上诉人（原审原告）：盐城高力家居港卜斗门业经营部，住所地江苏省盐城市解放南路248号B2楼A18号。
经营者：卜斗，男，1970年7月5日出生，汉族，居民，住江苏省盐城市大丰区。
委托诉讼代理人：尹国林，江苏衡圣律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地江苏省盐城市人民南路1号华邦东厦2幢101、704-709室。
负责人：杨军军，该公司总经理。
委托诉讼代理人：杨锐，江苏苏源律师事务所律师。

上诉人盐城高力家居港卜斗门业经营部（以下简称卜斗经营部）因与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司盐城中心支公司（以下简称平安保险公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省盐城市盐都区人民法院（2017）苏0903民初2601号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
卜斗经营部上诉请求：1.撤销一审判决，改判支持卜斗经营部的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由平安保险公司负担。事实与理由：一、案涉保险条款第五条第（五）项中关于雇员无有效驾驶证驾驶机动车的责任免除条款显属无效条款。1.该条款免除了平安保险公司依法应当承担的义务。从案涉保险条款第三条可以得出，只要卜斗经营部的雇员在保险期间内从事保险单所载明的工作遭受意外伤害致残，认定为工伤的，平安保险公司就应当承担赔偿责任。而第五条第（五）项的责任免除条款却偷换概念，免除了平安保险公司的赔偿责任，该条款显属无效。2.该条款明显不合理的加重卜斗经营部的责任。陆兵仅为送货人员，送货车辆也是陆兵的，卜斗经营部不知道陆兵的驾驶证已累计满18分。3.该条款并未将驾驶证累计计分12分不得驾驶机动车的情形明确列为免责事由，故平安保险公司也不可能尽到明确提示说明义务，该条款未发生效力。且陆兵的驾驶证未被有关部门扣留，也不能证明18分是在一个计分周期内扣的，陆兵也未被有关部门公告通知停止使用驾驶证，故陆兵在事故发生时持有的驾驶证是合法有效的。4.该条款严重违反我国《工伤保险条例》第十六条规定，该条例系2010年修订，按照其修订的本意，一般违法、违规行为不再是不能认定为工伤，案涉《平安雇主责任险》系2008年制定，其中内容与条例修改内容相悖。二、平安保险公司认为其有权按照陆兵伤残限额的5%赔偿伤残赔偿金是错误的。1.保险公司同的案涉保险条款中的伤残等级赔偿限额比例表与其出具的保险单中特别约定的“每人死亡伤残赔偿限额10万元”，存在明显冲突，特别约定条款由于保险合同中的普通条款，应当按照保险法性相关规定，作出有利于卜斗经营部的解释。2.案涉条款第三条第（二）款第一项的比例赔付条款属于无效条款，亦是免责条款，平安保险公司未能尽到明确提示说明义务，故未产生效力，平安保险公司不能按比例赔付。三、医疗费和误工费应当由平安保险公司在其保险赔偿限额内承担。卜斗经营部没有为陆兵办理工伤保险，从人道主义出发，卜斗经营部赔偿了陆兵的医疗费和误工费，则平安保险公司应当承担该笔费用。
平安保险公司辨称：1.陆兵依照法律规定不得驾驶机动车而擅自驾驶自动车而发生本案交通事故，并且该除外条款属于法律法规定的禁止性情形，保险公司只需要对该条款进行提示，而没有明确说明的义务，所以该免责条款是合法有效的。2.陆兵在本案诉讼前已经获得事故责任方的医疗费赔偿，按照法律规定，不得在工伤保险中重复主张，因此，卜斗经营部无权向平安保险公司主张医疗费和误工费。3.即使本案属于保险责任，平安保险公司也只按照伤残赔偿限额的5%支付伤残赔偿金，因为伤残赔偿限额属于保险合同中的保险责任条款，而不是免责条款，因此该条款无需尽到明确说明义务，双方当事人应当按照保险责任条款确定具体的限额。4.平安保险公司对事故医疗费享有绝对免赔额100元，陆兵住院治疗13天，根据保险合同约定，住院津贴为30元每天，合计390元。5.卜斗经营部没有充分证据证明其已经向陆兵支付了医疗费误工费等相关赔偿，根据保险法第65条规定，责任条款被保险人向第三者赔偿之前不得向保险公司主张保险理赔。
卜斗经营部向一审法院起诉请求：1.判令平安保险公司在平安雇主责任险项下支付雇工陆兵的医疗费10000元、伤残赔偿金70200元、误工费12533元、住院津贴510元、劳动鉴定费200元，合计93433元；2.由平安保险公司承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2014年4月25日，卜斗经营部作为投保人为该部送货工陆兵等8名雇员在平安保险公司投保了平安雇主责任保险，保险期限自2014年4月28日至2015年4月27日，保险赔偿限额为每人死亡赔偿限额、每人伤残赔偿限额分别为100000元、每人意外医疗费用赔偿限额10000元，住院津贴每天30元，每次医疗免赔100元。卜斗经营部为此交纳了保险费2110元。2014年5月13日13时30分，案外人李斌驾驶牌号为苏Ｊ×××××的小型轿车沿阜宁县通阜线由南向北行驶至四通河桥北约200米处与前方同向行驶的陆兵驾驶的牌号为苏Ｊ×××××的正三轮载货摩托车（后载有一人及一辆电动三轮车）发生追尾相撞，致陆兵及正三轮载货摩托车车载人员戴刚受伤、双方车辆不同程度损坏。经阜宁县公安局交通巡逻警察大队认定李斌应承担本起事故的主要责任，陆兵应承担本起事故的次要责任，戴刚无责任。陆兵在阜宁县中医院、盐城市第三人民医院住院治疗，用去医药费21538.69元。2017年2月22日，卜斗经营部代为赔付了陆兵残疾赔偿金、医疗费等各项损失计117784.69元。卜斗经营部后向平安保险公司申请雇主责任险理赔，遭该司拒绝。卜斗经营部遂诉至法院。
一审另查明，平安保险公司平安雇主责任保险条款第五条第五项规定：下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（五）被保险人的雇员自伤、自杀、醉酒、吸毒、打架、斗殴、犯罪及酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶各种机动车辆导致其本人的人身伤害；……保险条款对“无有效驾驶证驾驶”释义为指有以下情况之一者：……（六）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶保险机动车的其他情况下驾车。保险条款所附伤残等级赔偿限额比例表载明伤残等级一级的赔偿比例为100%，二级的赔偿比例为80%，三级的赔偿比例为70%，四级的赔偿比例为60%，五级的赔偿比例为40%，六级的赔偿比例为30%，七级的赔偿比例为20%，八级的赔偿比例为15%，九级的赔偿比例为7%，十级的赔偿比例为5%。
又查明，2016年7月25日，盐城市劳动能力鉴定委员会就陆兵工伤作出劳动能力鉴定结论通知书，陆兵的致残程度鉴定为十级。
再查明，陆兵诉中国人寿财产保险股份有限公司阜宁县支公司、阜宁县玉环出租汽车有限公司、李斌机动车交通事故责任纠纷一案，阜宁县人民法院经审理后作出（2015）阜城民初字第00736号民事判决，判决：一、原告陆兵因本起交通事故受伤所致医疗费21538.69元、住院伙食补助费306元、营养费540元、护理费3600元、误工费11449元、残疾赔偿金68692元、精神损害抚慰金4000元、交通费500元，合计110625.69元，由中国人寿财产保险股份有限公司阜宁县支公司在交强险责任限额范围内赔偿96603元、在商业三者险责任限额范围内赔偿8344元，合计104947元；由被告阜宁县玉环出租汽车有限公司赔偿1472元，扣减该公司已支付的2000元，应返还给被告阜宁县玉环出租汽车有限公司528元；综上，由中国人寿财产保险股份有限公司阜宁县支公司向原告陆兵支付104419元，向阜宁县玉环出租汽车有限公司支付528元，限于本判决生效后十五日内履行完毕；二、驳回陆兵的其他诉讼请求。案件受理费1030元、鉴定费1900元，合计2930元，由陆兵负担110元、中国人寿财产保险股份有限公司阜宁县支公司负担2820元。
一审法院认为，卜斗经营部作为投保人、以其8名雇员为被保险人与平安保险公司作为保险人订立的雇主责任险保险合同系当事人的真实意思表示且不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。
一、关于陆兵的驾驶证累计记分达到18分，是否属于无有效驾驶证驾驶机动车，平安保险公司是否应免除赔偿责任的问题。
首先，从平安保险公司举证的平安雇主责任保险条款及卜斗经营部作为被保险人的投保单来看，平安保险公司对其保险条款第五条、第六条、第七条责任免除部分的内容均以字体加黑加粗的形式对投保人予以提示；且卜斗经营部在投保单“投保人声明”栏确认已收到保险条款、就条款中免除保险人责任的条款已完全理解并同意投保，并在投保单落款处加盖公章，据此，应认定平安保险公司已就卜斗经营部投保的雇主责任险中免除保险人责任的条款履行了提示义务。又因本案所涉无有效驾驶证驾驶机动车系违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十八条的禁止性规定的情形，故平安保险公司仅需就保险条款第五条第五项履行了提示义务后该免责条款即产生效力。
其次，陆兵发生交通事故时持有的机动车驾驶证经阜宁县公安局交通巡逻警察大队查明其累计记分达到18分，依照《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十八条之规定，记分达到12分即不得驾驶机动车，故此时陆兵驾驶机动车明显违反了行政法规的禁止性规定。而本案中平安雇主责任保险条款第五条第五项约定“被保险人的雇员自伤、自杀、醉酒、吸毒、打架、斗殴、犯罪及酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶各种机动车辆导致其本人的人身伤害”免除保险人赔偿责任，该保险条款对无有效驾驶证驾驶各种机动车辆又释义为包括“依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶保险机动车的其他情况下驾车”的情形，故陆兵在其驾驶证已记分18分的情形下驾驶机动车属于无有效驾驶证驾驶机动车，依保险合同约定平安保险公司应免除赔偿责任。
二、关于如果保险公司应当理赔，陆兵已从事故责任方获得赔偿的医疗费、误工费是否应在本案保险赔偿中扣除问题。
卜斗经营部雇员陆兵因交通事故受伤后住院治疗，计用去医药费21538.69元，该笔费用已由陆兵作为受害人起诉道路交通事故的侵权责任人，阜宁县人民法院已作出判决支持了陆兵的诉讼请求，判令中国人寿财产保险股份有限公司阜宁县支公司在交强险责任限额范围内赔偿96603元、在商业三者险责任限额范围内赔偿8344元，合计104947元及判令阜宁县玉环出租汽车有限公司赔偿1472元。根据损失补偿原则，作为雇主的卜斗经营部不应重复赔偿陆兵的医疗费、误工费损失，故本案即使平安保险公司不存在免责情形、其应当对卜斗经营部承担雇主责任险项下的保险赔偿责任，亦应当扣除陆兵已经法院判决获得赔偿的该两项费用，卜斗经营部仅应赔偿其伤残赔偿金、住院津贴等项费用。
三、关于如果保险公司应当理赔，陆兵的伤残赔偿金是否应按5%的比例进行赔偿，该赔偿比例约定是否有效问题。
即使本案平安保险公司应当承担保险赔偿责任，因保险条款所附伤残等级赔偿限额比例表载明伤残等级一级的赔偿比例为100%，二级的赔偿比例为80%，……十级的赔偿比例为5%，该赔偿比例的确定基础在于根据被保险人的伤残程度（等级）给予相应的赔偿，该赔偿比例属于保险合同约定的保险人的责任范围，不属于免责条款，不存在保险人需就该赔偿比例内容明确说明的问题，故该赔偿比例的约定为当然有效。本案被保险人陆兵的伤残等级为十级，保险合同约定雇员每人伤残的赔偿限额为100000元，故平安保险公司即使应当承担雇主责任险的赔偿，也只能赔偿雇员每人伤残赔偿限额的5%即5000元。
综上所述，卜斗经营部在其雇员陆兵医疗费等部分损失已经法院判决获得赔偿的情形下仍重复赔偿其医疗费等损失，应由其自负责任；且根据保险条款约定存在保险人免除保险责任的情形，故一审法院对保险人平安保险公司辩称予以采信，对卜斗经营部的诉请不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二十四条、第六十五条第四款，《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，一审判决：驳回卜斗经营部的诉讼请求。一审案件受理费2136元，由卜斗经营部负担。
本院二审查明的事实与一审查明的事实无异，对一审查明的事实本院予以确认。
二审中，当事人未提交新证据。本院至江苏省盐城市车辆管理所和安徽省滁州市车辆管理所分别调取苏Ｊ×××××机动车和驾驶人陆兵的相关违法扣分信息。记录显示，陆兵在2014年4月28日即案涉保险合同保险期限开始之前驾驶证累计扣分已达21分，该21分系陆兵于2011年8月至2014年4月期间的累计扣分总和，2014年5月13日即案涉事故发生之日，江苏省盐城市阜宁县公安局认定陆兵违法记分达到12分以上。陆兵于2014年6月18日通过“满分清分”的方式一次性销分21分。平安保险公司和卜斗经营部对该证据的三性均无异议。

本院认为：
一、虽然案涉事故发生时陆兵的驾驶证累计记分超过12分，但平安保险公司不能据此免除赔偿责任。理由如下：
1.案涉《平安雇主责任保险（2008）版条款》第五条第五项约定“被保险人的雇员自伤、自杀、醉酒、吸毒、打架、斗殴、犯罪及酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶各种机动车辆导致其本人的人身伤害”免除保险人赔偿责任。该保险条款对“无有效驾驶证驾驶各种机动车辆”释义仅包括“依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶保险机动车的其他情况下驾车”的情形，并未明确驾驶证累计超过12分的情形下驾驶机动车属于“无有效驾驶证驾驶机动车”的情形，且无证据证明平安保险公司已专门就驾驶证累计超过12分属于无有效驾驶证驾驶向投保人履行说明提示义务。
2.平安保险公司主张陆兵具有合同免责条款中的“无有效驾驶证驾驶”的情形，但陆兵的驾驶证是由交警部门核发，虽然已被扣超过12分，但并未被交警部门吊销或注销。中华人民共和国《道路交通安全法实施条例》第二十三条第一款规定，公安机关交通管理部门对机动车驾驶人的道路交通安全违法行为除给予行政处罚外，实行道路交通安全违法行为累积记分制度，记分周期为12个月。对在一个记分周期内记分达到12分的，由公安机关交通管理部门扣留其机动车驾驶证，该机动车驾驶人应当按照规定参加道路交通安全法律、法规的学习并接受考试。考试合格的，记分予以清除，发还机动车驾驶证。该条例第二十五条还规定，机动车驾驶人记分达到12分，拒不参加公安机关交通管理部门通知的学习，也不接受考试的，由公安机关交通管理部门公告其机动车驾驶证停止使用。据此可以看出，机动车驾驶人在其驾驶证记分达12分后仍驾驶机动车的，是一种违反道路交通安全行政管理法规的行为，但驾驶人并未实际失去驾驶资格，只有在拒不参加公安机关交通管理部门通知的学习，也不接受考试的情况下，公安机关交通管理部门才公告其机动车驾驶证停止使用。因此，机动车驾驶人记分达12分不能等同于案涉保险条款释义中的“依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶保险机动车的其他情况下驾车”的情形。
3.案涉保险合同系2014年4月25日签订，保险期限自2014年4月28日开始。根据本院二审所查明的事实，陆兵在投保之前，其驾驶证已累计扣分超过12分，但平安保险公司并未尽合理审查义务，继续为陆兵承保，其亦存有过错。
综上，案涉事故发生时，陆兵的驾驶证虽已累计记分超过12分，但该情形并不能认定为保险条款中约定的“无有效驾驶证驾驶各种机动车辆”的情形，依保险合同约定，平安保险公司不能免除赔偿责任。
二、陆兵的伤残赔偿金应按5%的比例进行赔偿
案涉《平安雇主责任保险（2008版）条款》第三条第（二）条规定：……按每人死亡伤残赔偿限额及本条款所附“伤残等级赔偿限额比例表”规定的比例计算伤残赔偿金额。案涉保险条款所附伤残等级赔偿限额比例表载明伤残等级一级的赔偿比例为100%，二级的赔偿比例为80%，……十级的赔偿比例为5%，该赔偿比例的确定基础在于根据被保险人的伤残程度（等级）给予相应的赔偿，该赔偿比例属于保险合同约定的保险人的责任范围，不属于免责条款，该赔偿比例的约定当然有效。案涉投保单中特别约定条款中注明“每人死亡、伤残赔偿限额10万元”，卜斗经营部主张该条款应理解为无论被保险人构成几级伤残，保险公司均应按照最高赔偿限额即10万元予以赔偿。本院认为，该特别约定条款仅是针对最高赔偿限额进行的限定，不能理解为固定赔偿额度，故对于卜斗经营部的该项上诉理由本院不予支持。案涉保险单约定每人死亡、伤残赔偿限额为10万元，被保险人陆兵的伤残等级为十级，故平安保险公司应当承担雇主责任险的赔偿，即100000*5%=5000元。
三、陆兵的医疗费和误工费不应由平安保险公司承担
根据保险法的规定，如果发生保险合同责任范围内损失，被保险人有权按照合同的约定获得全面充分的赔偿；保险赔偿是弥补被保险人因遭受损失而失去的经济利益，但被保险人不能也不应从保险赔偿中获得额外的利益。本案中，陆兵的医疗费、误工费已在（2015）阜城民初字第00736号案件中得到赔偿，故对于卜斗经营部基于合同向平安保险公司提出的支付医疗费用的诉讼请求，本院不予支持。
四、关于卜斗经营部主张的其他费用
关于卜斗经营部主张的住院津贴510元。经查，陆兵先后在阜宁县中医院住院2天（2014年5月13日-5月14日），在盐城市第三人民医院住院12天（2014年5月14日-5月26日）和5天（2015年7月23日-7月27日），合计19天。根据双方签订的保单约定，住院津贴30元天，卜斗经营部仅主张住院津贴510元于法有据，本院予以支持。关于卜斗经营部主张的劳动鉴定费200元，系保险条款中第四条约定的“法律费用”，本院亦予以支持。综上所述，平安保险公司应当向卜斗部赔偿伤残赔偿金5000元，陆兵的住院津贴510元和劳动鉴定费200元，上述合计5710元。卜斗经营部的上诉请求部分成立，应予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：

一、撤销江苏省盐城市盐都区人民法院（2017）苏0903民初2601号民事判决；
二、中国平安财产保险股份有限公司盐城中心支公司于本判决生效后十日内赔偿盐城高力家居港卜斗门业经营部5710元；
三、驳回盐城高力家居港卜斗门业经营部的其他诉讼请求。
一审案件受理费2136元，由盐城高力家居港卜斗门业经营部负担2008元，由中国平安财产保险股份有限公司盐城中心支公司负担128元；二审案件受理费2136元，由盐城高力家居港卜斗门业经营部负担2008元，由中国平安财产保险股份有限公司盐城中心支公司负担128元。
本判决为终审判决。

审判长 吴海龙
审判员 李晓平
审判员 胥霞

书记员： 唐飞