程某某与中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

原告程某某，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，住所地黑龙江省齐齐哈尔市建华区。
委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。
被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司，统一社会信用代码91230200702602751H，住所地黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区景新大街26号。
负责人王洪涛，该公司总经理。
委托代理人刘玉华，该公司法律顾问。

原告程某某与被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司（以下简称人寿保险齐分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，于2018年6月11日诉至本院，本院受理后，依法由审判员崔霞独任审理，并于2018年7月4日公开开庭审理了本案。原告程某某的委托代理人刘阳、被告人寿保险齐分公司的委托代理人刘玉华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告程某某诉称：原告程某某经被告公司业务员的推荐购买了被告保险公司的“齐齐哈尔市新农合意外伤害保险”（由《意外伤害保险》、《住院医疗费用保险》组成），约定意外伤害保险的保险金额为10,000.00元、住院医疗费用保险金额为3,000.00元;投保人与被保险人均为原告程某某，保险期间1年。原告已按时缴纳保险费。2018年3月15日，程某某在家中修理农用车时不慎被皮带绞伤左手，导致程某某“左拇指离断等”，在齐齐哈尔建华医院住院治疗共计12天，花费医疗费共计21,344.75元，后经齐齐哈尔市第一医院司法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，程某某所受损伤被评定九级伤残等级。事故发生后，原告即向被告人寿保险齐分公司提出理赔申请，被告以其所受伤残不符合其内部规定的伤残赔偿标准为由不予赔偿，且认为医疗费根据损失补偿原则，原告医疗费已经由医保统筹部门支付大部分医疗费，剩余医疗费已经由其他商业保险公司进行理赔，故对于医疗费部分保险公司无责任可承担。原告认为被告拒赔理由不正当，故诉至法院，请求判令被告按保险合同约定，向原告支付意外伤残保险金10,000.00元、意外伤害医疗保险金3,000.00元，合计13,000.00元；本案诉讼费用由被告人寿保险齐分公司承担。
被告人寿保险齐分公司答辩称：1、根据保险合同的约定，残疾赔偿金的给付标准应按照合同条款优先适用的原则，首先基于双方自愿合意，本案合同签订过程中双方均同意依照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定鉴定伤残等级，按照该标准，原告所受伤害不构成伤残，被告不应承担赔偿责任，且即便承担责任，也应按照伤残赔付表规定的20%的比例给付2,000.00元；2、被保险人程某某受伤原因不明，因医疗费系财产损失，并非人身损害，依法应适用补偿原则，且原告投保的是国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险，能够充分说明该保险的性质就是医疗费补偿险，因此原告已获得赔偿后无权再向保险公司主张该利益；3、原告主张伤残所依据的鉴定意见为单方委托形成，被告未参与，对鉴定的伤情及程序是否真实合法均无法确认，严重侵害被告合法权益，此鉴定结论不应作为认定案件事实的依据；4、因本案不是因被告拒赔或理赔不合理引发的诉讼，而是原告强行起诉，明显扩大了被告损失，故不同意承担诉讼费用。综上，恳请法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：原告程某某于2018年1月1日在被告人寿保险齐分公司处投保了“齐齐哈尔市新农合意外伤害保险”，该保险的保险合同为被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，保险期间为一年，自2018年1月1起至2018年12月31日止，意外伤害保险金额为10,000.00元、意外费用补偿医疗保险金额为3,000.00元，保险费30.00元，投保人与被保险人均为原告程某某，其中保险合同中保险责任约定，“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”保险合同中未对该条款作出足以引起投保人注意的提示，被告人寿保险齐分公司对该条款也未以任何形式作出明确说明，同时也未将《人身保险伤残评定标准（行业标准）》出示给原告程某某。2018年3月15日，程某某在家中修理农用车时不慎被皮带绞伤左手，导致程某某“左拇指离断等”，在齐齐哈尔建华医院住院治疗共计12天，花费医疗费共计21,344.75元，后经齐齐哈尔市第一医院法鉴定所出具司法鉴定意见书认定，程某某所受损伤被评定为九级伤残等级。
上述事实，有原、被告提交的保险单、医疗费票据、诊断书、住院病案、费用明细表、证明信、司法鉴定意见书及当事人的陈述意见在案佐证。

本院认为，原告作为被保险人在被告处投保了人身意外伤害保险，原告支付了保险费，被告交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，本院予以确认。原告程某某所投国寿安心意外伤害保险，保险合同采用的是被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但被告在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》提供给原告，亦未提供证据证明其对该条款作出了提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款不产生效力，被告人寿保险齐分公司应当在意外伤害保险金10,000.00元范围内对原告程某某进行赔偿。因医疗费不属于财产损害，不适用补偿原则，且原告程某某因意外伤害支出的医疗费用总计为21,344.75元，扣除医保报销后其自费部分为9,360.99元，即使按照保险合同的约定适用补偿原则，扣除免赔额100.00元再按照60%的比例计算，亦超出了最高给付限额，故被告应在最高给付限额3,000.00元的范围内赔付原告意外伤害医疗保险金，被告虽主张原告自费部分已经由其他商业保险理赔完毕的，但未提供相关证据加以支持，故本院对该辩解不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：

被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司于本判决生效之日起十日内一次性给付原告程某某意外伤害残疾保险金10,000.00元、意外伤害医疗保险金3,000.00元，合计13,000.00元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费125.00元，减半收取62.50元，由被告中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。

审判员 崔霞

书记员： 高崇