罗田县医疗保险管理局、吴某某卫生行政管理(卫生)二审行政判决书

上诉人（原审被告）罗田县医疗保险管理局，住所地罗田县凤山镇桥南新区行政二区人社大楼，统一社会信用代码12421123753441804E。法定代表人吴汉初，该局局长。委托代理人潘新国，湖北楚邦律师事务所律师，执业证号14211200510722507。代理权限：特别授权（包括可代为提起、承认、变更、放弃诉讼/仲裁请求，进行和解或者提出反诉、上诉、申请复议、签收调解书、判决书，代为申请执行、代领取标的款等权利）。被上诉人（原审原告）吴某某，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，湖北省罗田县人，住罗田县。被上诉人（原审原告）徐汇，女，xxxx年xx月xx日出生，汉族，湖北省罗田县人，住武汉市汉阳区。被上诉人（原审原告）徐劲夫，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，湖北省罗田县人，住罗田县。上列三被上诉人共同委托代理人王念文，湖北巴源律师事务所律师，执业证号14211201110304763。代理权限：全权代理（包括承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解，提起上诉、反诉）。原审第三人罗田县大河岸镇肉类食品公司，住所地罗田县大河岸镇，统一社会信用代码xxxx。法定代表人刘三潮，该公司经理。

原审查明，徐务农生前是原审第三人会计，系被上诉人吴某某丈夫、徐汇和徐劲夫父亲。2016年3月14日下午3点多钟，原审第三人副经理祝金刚安排徐务农到蔡念良家养猪场了解生猪相关情况，18时20分徐务农驾驶鄂Ｊ×××××两轮摩托车在返回途中，与同向停在路边的熊水兵驾驶的鄂Ｊ×××××小货车碰撞，致使两车受损，徐务农受重伤。2016年3月24日，罗田县公安局交警大队认定徐务农与熊水兵承担事故的同等责任。徐务农被送往罗田县人民医院和广州军区武汉总医院抢救治疗，2016年8月10日，徐务农因抢救无效死亡。2016年10月8日，被上诉人徐劲夫向罗田县人力资源和社会保障局申请工伤认定，罗田县人力资源和社会保障局通过提交的材料和调查了解情况于2016年10月15日作出工伤申请不予认定通知书，后经复议程序对该通知书予以撤销，罗田县人力资源和社会保障局依据重新调查的事实作出罗工认（2017）007号工伤认定决定书，确认徐务农为工亡。原审同时查明，2016年8月24日，原审第三人向上诉人申报缴纳徐务农2016年1月到8月的社会保险费，上诉人核定申报，原审第三人于2016年9月23日向税务部门缴纳了社会保险费。上诉人事后得知原审第三人存在违规申报，遂将原审第三人涉嫌欺诈社保基金线索移交罗田县劳动保障监察局调查处理，后罗田县劳动保障监察局责成罗田县人力资源和社会保障信息管理与基金结算办公室撤销原审第三人2016年8月24日对徐务农社会保险的申报核定，并退回了为徐务农缴纳的2016年度社会保险费。之后，被上诉人申请上诉人给付工伤保险待遇，但上诉人以原审第三人迟交了保险费为由拒绝给付。被上诉人于2017年7月31日向原审法院提起行政诉讼,请求判令上诉人给付工伤保险待遇，2017年9月28日该院以被上诉人未提供其在行政程序中曾经提出申请的证据材料为由驳回起诉。2017年10月16日,被上诉人向上诉人书面提出申请请求先行支付徐务农工伤保险待遇,并提供相关申请材料,2017年10月20日上诉人作出不予先行支付决定。故被上诉人再次向原审法院起诉，请求判令：⒈上诉人先行支付被上诉人亲属徐务农因公死亡工伤保险待遇1048076.56元（其中丧葬补助金25707.5元、一次性工伤补助金672320元、医疗费350049.06元）；⒉上诉人承担诉讼费用。原审同时查明，2016年9月12日，三被上诉人向罗田县人民法院起诉熊水兵和中国人民财产保险股份有限公司罗田支公司机动车交通事故责任赔偿，2016年10月21日经该院主持调解，双方当事人自愿达成协议，由中国人民财产保险股份有限公司罗田支公司赔偿三被上诉人因亲属徐务农交通事故死亡各项经济损失共计498000元。原审认为，根据《工伤保险条例》第十七条第一款的规定“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请”第四款规定“用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担”。本案中，三被上诉人的亲属徐务农于2016年3月14日发生事故伤害，原审第三人应于2016年4月14日前向社会保险行政部门提出工伤认定申请，但原审第三人并未在该法定期限内提出申请，而是由被上诉人徐劲夫于2016年10月8日向罗田县人力资源和社会保障局申请工伤认定，且已被认定为工伤。故此，在此期间徐务农的工伤待遇等有关费用由原审第三人负担。又根据《劳动部关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的意见》第六条规定“条例十七条第四款规定‘用人单位未在本条例第一款规定的时限内提交工伤认定申请的，在此期间发生符合本条例第一款规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担’。这里用人单位承担工伤待遇等有关费用的期间是指从事故伤害发生之日或职业病确诊之日到劳动保障行政部门受理工伤认定申请之日止”。由此可以认定原审第三人负担徐务农工伤待遇等有关费用,应当包括因徐务农工亡其遗属领取的丧葬补助金和享受的一次性工亡补助金，但不包括徐务农的医疗费用。同时，本案中原审第三人未依法按照规定时间为徐务农缴纳工伤保险费，而被上诉人又诉请由上诉人履行先行支付工伤保险待遇的法定职责,且向上诉人履行了相应申请手续。根据《社会保险法》第四十一条第一款规定“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付”。故三被上诉人关于上诉人先行支付其亲属徐务农工伤保险待遇中的丧葬补助金和一次性工亡补助金的诉讼请求有事实和法律依据，予以支持;三被上诉人诉请的先行支付其亲属徐务农工伤保险待遇中的医疗费不符合《工伤保险条例》相关规定,虽然《社会保险法》是上位法，但其是概括性的规定，《工伤保险条例》是《社会保险法》下面有关工伤保险的具体规定，故被上诉人诉请先行支付工伤保险待遇中的医疗费不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决责令罗田县医疗保险管理局于本判决生效后30日内就吴某某、徐汇、徐劲夫申请的先行支付工伤保险待遇(包括因徐务农工亡其遗属领取的丧葬补助金和享受的一次性工亡补助金)依法予以支付。上诉人罗田县医疗保险管理局上诉称，一、一审认定事实错误。被上诉人诉请先行支付不符合法律规定的条件，诉请先行支付丧葬补助金、一次性工亡补助金超出法定范围。首先被上诉人诉请先行支付不符合《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条第二款规定的条件，被上诉人并未提交用人单位原审第三人拒绝支付的证据。其次，法律规定先行支付仅限于医药费。《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条、《湖北省工伤保险实施办法》第三十九条均规定，第三人造成职工工伤的，无法确定第三人或者第三人不支付医药费的情形，才可以请求在工伤保险基金内先行支付医药费，本案造成徐务农伤亡的第三人已经赔偿全额医药费，所以不符合先行支付医药费的条件。二、一审适用法律错误。《工伤保险条例》是2010年10月20日修订的，仅就工伤保险待遇范围进行了约定，并没有先行支付的条款。《社会保险法》是2011年7月1日实施的，该法第四十一条对先行支付只是概括性规定，没有做具体的规定。人社部依据《社会保险法》制订了《社会保险基金先行支付暂行办法》，并且也是于2011年7月1日起实施。《社会保险基金先行支付暂行办法》和xxxx年xx月xx日出生效的《湖北省工伤保险实施办法》第三十九条均规定先行支付限定在第三人未支付医药费的情况下，才先行支付医药费。一审判决仅适用《工伤保险条例》、《社会保险法》是错误的，《社会保险基金先行支付暂行办法》、《湖北省工伤保险实施办法》、《人社部关于执行〈工伤保险条例〉若干问题的意见》都是本案应当适用的法律依据。上诉请求：撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求；本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人吴某某、徐汇、徐劲夫辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。原审第三人罗田县大河岸镇肉类食品公司经本院合法传唤，未出庭陈述意见，二审中亦未提交书面陈述意见。被上诉人吴某某、徐汇、徐劲夫为支持其诉讼请求，在一审中提交了如下证据（均为复印件）：证据1.三被上诉人身份证各1份，拟证明三被上诉人身份适格;证据2.税收缴款书3份、罗田县人力资源和社会保障信息管理与基金结算办公室出具的证明1份、罗田县人力资源和社会保障局信访事项处理意见书1份、社会保险缴费工资基数申报核定表2份、社会保险费申报核定表1份、对公活期账户交易明细1份，拟证明被上诉人亲属徐务农参加社会保险多年，原审第三人没有依照法律规定时间为徐务农缴纳工伤保险，后于2016年8月24日进行了补缴；证据3.罗田县人力资源和社会保障局罗工认[2017]007号工伤认定决定书1份,拟证明徐务农在履职过程中发生交通事故,被罗田县人力资源和社会保障局认定为工亡的事实；证据4.湖北省医疗单位住院收费票据及门诊收费票据6份、罗田县人民法院（2016）鄂1123民初1384号民事调解书1份，拟证明被上诉人亲属徐务农抢救费350049.06元，肇事方只赔偿了175024.53元的事实；证据5.原审第三人出具的证明1份，拟证明原审第三人拒绝给付被上诉人工伤保险待遇的事实；证据6.被上诉人先行支付申请书和上诉人作出的关于徐务农工伤（工亡）待遇不予先行支付的决定书各1份，拟证明上诉人不履行支付工伤保险待遇的法定职责。上诉人罗田县医疗保险管理局为证明其行政行为的合法性，在一审中提交了如下证据（均为复印件）:证据1.事业单位法人证书1份，拟证明上诉人主体适格；证据2.罗田县公安局交通警察大队道路交通事故认定书1份，拟证明徐务农2016年3月14日因交通事故受伤，医疗费由确认的实际侵权人承担，本案不存在先行支付的法定情形；证据3.工伤认定申请表、罗田县人力资源和社会保障局罗工认[2017]007号工伤认定决定书各1份，拟证明被上诉人于2016年10月8日才向罗田县人力资源和社会保障局申请工伤认定，工伤保险待遇应当由原审第三人承担；证据4.社会保险费申报核定表1份、社会保险费工资基数申报核定表4份，拟证明原审第三人于2016年8月24日才为徐务农等四人申报缴纳2016年1月到8月的社会保险费的事实，徐务农亲属无法享受正常缴费的工伤保险待遇；证据5.上诉人作出的关于徐务农工伤（工亡）待遇不予先行支付的决定书1份，拟证明被上诉人请求先行支付无事实和法律依据；证据6.浠水县人民法院（2017）鄂1125行初84号行政裁定书1份，拟证明被上诉人诉请的相关保险待遇应当由原审第三人承担，请求先行支付无事实和法律依据。原审第三人罗田县大河岸镇肉类食品公司在一审中提交了如下证据（均为复印件）:证据1.原审第三人营业执照1份，拟证明原审第三人主体适格；证据2.工伤认定申请表、罗田县人民政府行政复议委员会罗政复受字[2016]第23号行政复议案件受理通知书、罗田县人民政府罗政复决字[2016]第9号行政复议决定书、罗田县人力资源和社会保障局罗工认[2017]007号工伤认定决定书、罗田县人力资源和社会保障局信访事项处理意见书各1份，拟证明被上诉人亲属徐务农通过合法途径依法被确定为工伤，而上诉人拒不履行给付工伤保险待遇义务；证据3.社会保险费工资基数申报核定表1份、社会保险费专用收据6份、对公活期账户交易明细1份，拟证明：（1）原审第三人已于2015年6月24日向上诉人申报2016年社会保险费的事实;（2）原审第三人已缴纳徐务农的社会保险费，上诉人依法应承担给付工伤保险待遇的义务；（3）上诉人在事后退还原审第三人所缴纳社会保险费的事实。以上证据均已随案移送本院，双方当事人的质证意见与一审一致。一审对证据的分析与认定符合法律规定，本院依法予以确认。在二审中，各方当事人均未提交新的证据。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。
上诉人罗田县医疗保险管理局因与被上诉人吴某某、徐汇、徐劲夫及原审第三人罗田县大河岸镇肉类食品公司不履行支付工伤保险待遇法定职责一案，不服浠水县人民法院（2017）鄂1125行初116号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人罗田县医疗保险管理局的党支部书记程幸林及委托代理人潘新国、被上诉人吴某某、徐劲夫及三被上诉人共同委托代理人王念文到庭参加诉讼，原审第三人罗田县大河岸镇肉类食品公司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。

本院认为，被上诉人吴某某、徐汇、徐劲夫向人民法院提起的诉讼，系请求上诉人罗田县医疗保险管理局履行先行支付其近亲属徐务农因工死亡的工伤保险待遇的法定职责。本案中，被上诉人吴某某、徐汇、徐劲夫2017年10月16日向上诉人罗田县医疗保险管理局书面提出申请，请求先行支付徐务农工伤保险待遇，上诉人罗田县医疗保险管理局收到该申请后，于2017年10月20日作出了《关于徐务农工伤（工亡）待遇不予先行支付的决定》的行政行为，已经履行了法定职责。被上诉人吴某某、徐汇、徐劲夫未对该行政行为主张权利，而直接起诉要求罗田县医疗保险管理局履行先行给付工伤保险待遇的法定职责不当，其诉讼请求依法应予以驳回。原判认定事实清楚，但适用法律、法规错误，依法应予撤销。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条“…原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求”及第八十九条第一款第（二）项“原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更”之规定，判决如下：

一、撤销浠水县人民法院（2017）鄂1125行初116号行政判决；二、驳回被上诉人吴某某、徐汇、徐劲夫的诉讼请求。本案一、二审案件受理费共100元，由被上诉人吴某某、徐汇、徐劲夫负担。本判决为终审判决。