苏某某、于某、于澜诉湖北省中医院医疗损害赔偿纠纷一案二审民事判决书

上诉人（原审原告）：苏某某。
上诉人（原审原告）：于某。
上诉人（原审原告）：于澜。
上列上诉人共同委托代理人：汪少华。
上列上诉人共同委托代理人：陈会亮，湖北共合律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：湖北省中医院。
法定代表人：赵映前，该院院长。
委托代理人：李晓艳，该院干事。
委托代理人：陈峻，湖北华徽律师事务所律师。

上诉人苏某某、于某、于澜为与被上诉人湖北省中医院（以下简称省中医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服武汉市武昌区人民法院（2008）武区民二初字第6号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2014年8月5日公开开庭审理了本案，上诉人苏某某、于某、于澜的共同委托代理人汪少华、陈会亮，被上诉人省中医院的委托代理人李晓艳、陈峻均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，苏某某陪同于某某于2005年10月4日上午前往省中医院门诊处就诊，诊断结论为：乙型肝炎、肝硬化、失代偿期，住院进一步检查。同日于某某被收入住院，经检查中医诊断为：鼓胀、肝郁脾虚；西医诊断为：肝炎、肝硬化、乙型、失代偿期。事后添加补充诊断，肝炎、肝硬化、乙型、并消化道出血。同日下午4时10分于某某病情突发变化，省中医院对其进行了抢救。处理意见：1、停二级护理改一级护理；2、告病危向患者妻子交待病情；3、立即急查血常规、血生化；4、予以止血……；5、密观病情变化。同年10月6日上午8时10分，省中医院对患者再次进行了抢救，处理意见：1、急查血型……补充血容量；2、申请床边B超……；3、急请外科、肛肠科会诊；4、密观病情变化。经省中医院外科对患者会诊后，在患者家属充分了解了患者病情及外科会诊意见后，患者家属决定出院，到外院外科治疗。于某某出院后于当日17：30分转入协和医院住院救治，当日17：30分协和医院门诊为患者诊断为：门静脉高压症，上消化道出血，收入住院。患者家属陈述：“患者2天前以‘右上腹胀痛不适1月余’收入省中医院住院治疗，诊断为：‘肝硬化腹水’，给予对症处理，稍缓解，后出现黑便，按上消化道出血处理，后间断黑便，量不详，给予输液、止血等治疗，为进一步医治遂转至肝胆外科。途中呕血一次，约150ml，血便一次，约400ml左右，无昏迷，伴低热，黄疸。”协和医院以“门静脉高压并上消化道出血”收住入院。患者10月8日再次消化道出血、呕血、便血，发生失血性休克并告病危，协和医院随后进行抢救。院方向家属交代了放弃治疗可能立即死亡的后果。家属写明：“要求放弃治疗，自动出院。于某，2005年10月9日。”医院依据患者家属要求放弃治疗后，患者于10月9日4时心跳停止，遂宣布临床死亡。死亡诊断为：门静脉高压症，上消化道大出血；多器官功能衰竭。死亡原因为：多器官功能衰竭。
于某某在省中医院住院时，主治医生是王某，值班医生是杨某。2005年10月4日患者首次病程记录系实习医生詹某所书写，当天临时医嘱、长期医嘱、治疗方案知情同意书上的医师签名均为实习医生詹某代签。次日病程记录不严谨，由值班医生杨某补添查房记录。尿液报告单将患者性别“男”错打成“女”，0025385、0085007号检验单均无送检时间及医生签名，同年10月4日下午15时58分至10月5日凌晨1时20分，在护理人员鲁某某、李某某及陈某当班期间，护理记录均系护理人员鲁某某所签且代另外两名护理人员签名。
2007年1月4日，苏某某提起行政诉讼，要求湖北省卫生厅对省中医院使用无医师资格人员（詹某）进行诊疗活动的违法行医行为进行查处并予以书面答复。同年3月28日，武汉市武昌区人民法院作出（2007）武区行初字第19号行政判决书，判决如下：责令湖北省卫生厅于判决生效之日起一个月内，针对苏某某的申请事项调查处理结果书面告知苏某某。2007年4月16日，湖北省卫生厅“关于对苏某某要求查处詹某非法行医问题的回复”中，认定詹某的行为不属非法行医。2007年4月17日，湖北省卫生厅“关于责成省中医院对詹某和杨某进行行政处理的意见”中，责令省中医院对詹某和杨某违反《病历书写基本规范（试行）》的行为进行行政处理，并要求省中医院切实加强管理，规范医疗行为，杜绝类似事件的发生。2007年4月23日，省中医院对詹某及杨某作出行政处理。2007年4月25日，湖北省卫生厅“对苏某某《请求书》提出的有关问题查处情况的回复”中，对苏某某提出的三个问题进行了答复，医师杨某并非超范围行医，詹某的行为不能认定为非法行医，湖北省卫生厅已责令省中医院对詹某和杨某进行行政处理。2007年6月4日，湖北省卫生厅“关于苏某某《请求书》提出的有关问题查处情况的回复”中，根据卫生部、国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本规范》的要求，不能认定杨某为超范围行医；詹某作为未取得执业医师资格的医生，在医院的执业活动都是在执业医师的指导下进行的。根据有关卫生法规的规定，詹某的执业行为不能认定为非法行医；关于对医院涂改医嘱、会诊记录等问题的处理，查证会诊记录为肛肠执业医师张某涂改，医嘱单的签名为肝科病房护士胡某某涂改，都属于不规范的涂改，其行为违反了卫生部《病历书写基本规范（试行）》的有关规定，湖北省卫生厅已责成省中医院对相关人员进行了行政处理。2011年4月14日，原告方申请对于某某病历资料护理记录（二）中的“张某芝”签名与（临时医嘱单）第21行中的“张某芝”签名是否为同一人签名申请鉴定。经湖北中真司法鉴定中心鉴定：送检的《检材》中“张某芝”的签名字迹与《样本》中“张某芝”的签名字迹不是同一人所写。省中医院对此鉴定结论经核查后表示认可。鉴定费1500元系原告方所支付。2012年8月1日，湖北省卫生厅“关于湖北省中医院王某执业医师资格有关情况的函”中回复本院：王某，男，1970年12月生，硕士。2001年在湖北中医院学院工作时通过医师资格认定。当时身份证号：4201067xxxx4204，执业地点为湖北中医学院附属门诊部，执业类别为中医，执业范围为中医专业。我厅2001年5月1日发证时其性别误打印为女（可能是因为其老身份证号尾数是偶数的缘故）。医师变更执业注册申请审核表显示，王某的新身份证号为：4201061970xxxx2036。2007年8月王某执业地点变更至湖北省中医院。
本案于2008年8月22日由一审法院委托武汉市医学会进行医疗事故技术鉴定，在长达四年半的时间过程中，均是围绕省中医院提供的于某某住院病历中的瑕疵问题进行质证、释明、反复做工作、与医学会沟通、再与医患双方进行沟通、协商，至2012年12月26日武汉市医学会再次组织医患双方抽取鉴定专家，同时邀请一审法官到场，武汉市医学会向医患双方详细说明情况，患方要求给予一定时间考虑再行决定。2013年1月4日武汉市医学会再次约见医患双方，但患方仍坚持“不同意用医方提供的患者住院的所有病历作为鉴定资料”，最终武汉市医学会以患方“不同意所有病历作为鉴定资料”，无法继续鉴定程序，于2013年2月26日终止本案鉴定程序。一审法院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心对本案进行医疗过错、过错与患者于某某的死亡后果之间是否存在因果关系、过错参与度等问题进行鉴定，2013年6月25日该鉴定中心来函通知补充鉴定材料，同年9月29日，法院工作人员及原、被告双方一同到该鉴定中心参加听证会。同年10月11日一审法院给该鉴定中心去函沟通鉴定相关事宜，并确定了鉴定所用病历资料的范围。同年11月22日该鉴定中心以患方对病历资料绝大部分内容不予认可，导致鉴定没有基础、无法予以确认，无法完成委托鉴定事项，终止司法鉴定活动。本次鉴定费10000元系省中医院所支付。
原审认为，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第一条“施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定”，于某某于2005年10月9日去世，本案应适用当时的法律规定。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，原告方应当举证证明于某某系经过省中医院的治疗而后死亡，省中医院应当举证证明其医疗行为不存在过错。于某某于2005年10月4日因在省中医院住院治疗，于同年10月6日下午转院到同济附属医院继续治疗，因病危，其家属放弃治疗，于某某于同年10月9日去世。省中医院的诊疗行为与患者于某某的死亡是否存在过错，有无因果关系无法确定。本案两次鉴定均是为了对医疗行为有无过错及因果关系提供证据参考，但两次鉴定均因原告方不同意以现有病历资料作为鉴定材料而导致鉴定不能进行。原告方对病历提出的质疑有些是成立的，这些病历中的问题经反复质证并与鉴定部门沟通也会一并进入鉴定环节并成为鉴定专家综合各方面资料判断病历是否客观真实、是否有瑕疵、是否是伪造，是否妨碍对诊断和治疗的过程作出判断的重要依据。省中医院涂改、代签名的病历是否可以作为鉴定专家的判断依据，也是鉴定的重要内容。原告方坚持病历不能作为鉴定依据，是对省中医院完成举证责任的妨碍，是省中医院不能对过错和因果关系举证的原因，且本案经多次向原告方释明，原告方仍不同意，故原告应对本案承担举证不能的责任。省中医院本着构建和谐医患关系，缓解双方之间的医患矛盾，同意一次性补偿原告方人民币30000元，予以照准。综上，根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、湖北省中医院于判决生效之日起十日内一次性给付苏某某、于某、于澜人民币30000元；二、驳回苏某某、于某、于澜的其它诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6367元、鉴定费（笔迹）1500元、鉴定费（过错）10000元，共计17867元，由湖北省中医院负担。
二审查明的事实和一审查明一致。

本院认为：本案争议焦点是省中医院是否对患者于某某的死亡承担赔偿责任。于某某因患有肝硬化疾病到省中医院就诊，并于当日转院至协和医院，后因病情恶化，家属要求放弃治疗，于某某最终死亡。因医疗行为具有高度专业性，判断省中医院在对于某某的诊疗行为中是否存在过错，需要进行专业鉴定，但因上诉人苏某某、于某、于澜对省中医院提交鉴定的病历资料一直持有异议，且未能向法院另行提交可用于鉴定的其他可替代的鉴定资料，导致本案两次鉴定均未能进行。上诉人认为省中医院存在大量违法违规的行为，并在上诉状中列举了事实，对于上诉人反映的这些问题，湖北省卫生厅曾经作出过答复，省中医院存在的问题主要是病历的代签名、病历内容记载不规范等，违反了《病历书写基本规范（试行）》的有关规定，且湖北省卫生厅已责成省中医院对相关人员进行了行政处理。根据已查明的事实及双方当事人在二审庭审中的互辩情况，本案中认定省中医院伪造或篡改于某某病历的证据并不充足，且病历书写不规范的问题并不等同于违法执业或违规诊疗所导致的后果，省中医院是否在诊疗行为中存在过错仍需以专业鉴定结论为依据。上诉人苏某某、于某、于澜坚持认为省中医院提交的病历不能作为鉴定的依据，导致鉴定不能进行，由此产生的法律后果应由上诉人承担。对苏某某、于某、于澜的上诉请求，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6367元，由苏某某、于某、于澜共同负担。
本判决为终审判决。

审判长　　彭显海 审判员　　刘　畅 审判员　　张海鹏

书记员：胡庭