荆州市先行汽车出租有限公司与中华联合财产保险股份有限公司荆州中心支公司保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司荆州中心支公司。住所地：荆州市沙市区金龙路48-18号（太岳路与金龙路交汇处）。
代表人：田玖红。
委托代理人：罗金玮，女，1981年9月2日出生，汉族。
委托代理人：张晗，男，1991年10月24日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）：荆州市先行汽车出租有限公司。住所地：荆州市沙市区塔桥路2-6号。
法定代表人：吴习坤。
委托代理人：王大军，湖北博智律师事务所律师。
上诉人中华联合财产保险股份有限公司荆州中心支公司因与被上诉人荆州市先行汽车出租有限公司保险合同纠纷一案，不服

荆州市沙市区人民法院（2013）鄂沙市民初字第01221号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中华联合财产保险股份有限公司荆州中心支公司的委托代理人张晗，被上诉人荆州市先行汽车出租有限公司的委托代理人王大军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：2012年9月28日6时30分许，胡邦龙驾驶登记在原告荆州市先行汽车出租有限公司名下的鄂D×××××号东风雪铁龙出租车，沿观习公路由西向东行驶至朱场五组路段时，与对向行驶至此的由马昌献驾驶的鄂D×××××号正三轮载货摩托车（后载秦升林、陈绪秀）相撞，造成秦升林当场死亡，胡邦龙、马昌献、陈绪秀受伤，两车受损的交通事故。2012年11月1日，荆州市公安交通管理局四大队作出第1104号道路交通事故责任认定书，认定胡邦龙承担此次事故的主要责任，原告马昌献承担次要责任，秦升林、陈绪秀不承担事故责任。2012年8月14日，胡邦龙与陈绪秀达成一次性赔偿协议，由胡邦龙一次性赔偿陈绪秀因此次交通事故造成的损失（医疗费、伤残赔偿金、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费、后续治疗费等）共计70054元，胡邦龙负主要事故责任，应承担70%的赔偿责任，即49037.80元。当日，胡邦龙支付全部赔偿款，并由陈绪秀出具收条。2013年8月20日，陈绪秀的伤情经荆州市楚凤司法鉴定中心鉴定构成十级伤残，并需后续治疗费用5000元。其后，原告就已赔偿给马昌献、陈绪秀的损失向被告主张保险赔偿责任，但被告仅在交强险的赔偿范围内预付了10000元抢救费用，对于其余保险责任拒赔或少赔，故而成讼。
另查明：原告荆州市先行汽车出租有限公司在被告处为事故车辆鄂D×××××号出租车投保了机动车交通事故强制责任保险和保险金额为300000元的商业第三者责任保险，且商业第三者责任保险投保了不计免赔险，保险期均自2012年9月21日零时起至2013年9月20日24时止。
还查明：荆州市中级人民法院于2013年5月14日作出的（2013）鄂荆州中民二终字第00141号民事判决认定，被告中华联合财产保险股份有限公司荆州中心支公司在交强险死亡赔偿限额下已赔偿了此次交通事故中受害人秦升林的家属110000元，在第三者责任险范围内赔偿了80773.70元。荆州市荆州区人民法院于2013年6月28日作出的（2013）鄂荆州区民初字第664号民事判决认定，被告中华联合财产保险股份有限公司荆州中心支公司在交强险财产损失赔偿限额内赔偿此次交通事故中受害人马昌献2000元，在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿住院伙食补助费850元，在第三者责任险范围内赔偿35875.17元。
原审认为：原、被告双方所签订的保险合同是双方当事人真实意思的表示，且不违反法律法规的禁止性规定，合法有效，对原告和被告都具有约束力。根据合同法第六十条的规定，原、被告双方均应按照保险合同的约定全面履行各自的义务。胡邦龙作为被保险人（原告）允许的合法驾驶人，驾驶被保险车辆在保险合同有效期内发生保险事故，并已向受害人进行了赔偿。对于已赔偿受害人的损失，原告作为被保险人向被告提出相应保险赔偿的主张，被告应在其保险责任范围内承担保险赔偿责任。
涉案保险合同第二十七条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。对于该条约定，被告将医疗费按医保用药和非医保用药进行划分，实际上是对自身保险责任的减少或免除，而保险责任的免除应当对投保人作出明确说明或提示。根据《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除责任人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”保险人在订立合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，如合同当事人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，否则该免责条款不产生效力。被告中华联合财产保险股份有限公司荆州中心支公司未提交证据证明其已经尽到告知义务，不能证明其已经向原告陈述了该条款包含“国家基本医疗保险的标准”的具体含义。因此，该条款不能发生相应的法律效力，
国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性质的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性质的保险合同，保险人收取的保险费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。如果按照被告保险公司“非医保用药”不予理赔的主张，就明显降低了保险公司的风险，限制了原告的权利。被告按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。被告中华联合财产保险股份有限公司荆州中心支公司根据保险合同约定主张“非医保用药不予理赔”的抗辩理由，不予支持。
投保人允许的合法驾驶人在使用被保险车辆过程中发生保险事故的，依法应当由保险人承担相应的保险赔偿责任。原告荆州市先行汽车出租有限公司在被告处投保了保险金额为300000元的商业第三者责任险且不计免赔，被告应在保险责任赔偿限额内承担赔偿责任。由于被告依照法院生效的法律文书已经在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿了马昌献850元，在商业第三者责任险赔偿限额内分别赔付了秦升林的家属80773.70元和马昌献35875.17元，故被告还应在交强险医疗费用赔偿限额9150元内和商业第三者责任险赔偿限额183351.13元（300000元－80773.70元－35875.17元）内承担赔偿责任。原告司机胡邦龙与受害人陈绪秀达成的一次性赔偿协议，只对受害人及原告有约束力，不能约束被告中华联合财产保险股份有限公司荆州中心支公司。对于被告应承担本次交通事故所造成损失的赔偿数额，必须依照法律的相关规定来确定。受害人马昌献的损失认定为医疗费16837元。
根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称：《解释》）的相关规定，参照湖北省《2013年度湖北省道路交通事故损害赔偿的标准》（以下简称：《标准》）的相关标准依法予以核算如下：医疗费33938元；住院伙食补助费3300元（50元／天×66天）；护理费4270.20元（按《标准》确定的全社会分行业在岗职工人均年平均工资收入标准中的居民服务业和其他服务业的的工资标准23624元／年÷365天／年×66天）；残疾赔偿金3926元（按《标准》确定的上一年度农村居民人均纯收入标准7852元／年×5年×0.1）；营养费3300元（50元／天×66天）；交通费600元；关于后期治疗费的问题，由于被告保险公司未向法院申请重新鉴定，故对陈绪秀的后期治疗费用以荆州市楚凤司法鉴定中心作出的鉴定为准，认定受害人陈绪秀的后期治疗费为5000元；关于鉴定费的问题，根据《保险法》第六十四条之规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”本案审理的是保险合同纠纷，保险标的是被保险车辆，而非受害人的生命、健康和身体。原告主张的鉴定费用是为受害人的人身损害程度所支付的费用，不符合《保险法》第六十四条的规定，该鉴定费用应由侵权人来承担为宜，对原告要求被告赔偿陈绪秀鉴定费1650元的诉讼请求不予支持；关于精神损害赔偿金的问题，本案审理的是保险合同纠纷，不是侵权责任纠纷，根据中保协条款（2006）1号《机动车交通事故强制责任保险条款》第八条第二款之规定：“死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿金、受害人家属办理丧葬事宜支出的交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费、被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。”该条规定对精神损害抚慰金界定在被保险人依照人民法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金，保险人才承担保险责任，对于非人民法院判决或者调解的被保险人承担的精神损害抚慰金，保险人是不承担保险责任的。原告司机胡邦龙与陈绪秀不是在人民法院主持下达成的调解协议，且在该调解协议中，并未明确赔偿精神损害抚慰金这一项损失。原告的诉讼请求没有事实、法律依据，对原告要求被告赔偿陈绪秀精神损害抚慰金5000元的诉讼请求不予支持。受害人陈绪秀的各项经济损失合计为54334.20元。
在本次交通事故中，原告司机胡邦龙承担事故的主要责任，承担事故损失70%的民事赔偿责任为宜。被告中华联合财产保险股份有限公司荆州中心支公司关于在商业第三者责任险赔偿限额内承担事故损失70%赔偿责任的意见，符合涉案保险合同的约定，应予以支持。对于原告应赔偿受害人马昌献的医疗费16837元，被告应在交强险医疗费用赔偿剩余的限额内赔偿原告9150元，余额7687元在商业第三者责任保险的赔偿限额内赔付70%，即5380.90元（7687元×70%）；对于原告应赔偿受害人陈绪秀的损失，被告应在商业第三者责任保险的赔偿限额内赔付70%，即38033.94元（54334.20元×70%）。被告应在交强险赔偿限额内赔偿原告9150元，在商业第三者保险赔偿限额内赔偿原告各项经济损失43414.84元。由于被告在交通事故发生后支付了10000元的抢救费用，应当交强险医疗费用赔偿限额内予以扣减9150元，剩余部分850元在商业第三者责任险赔偿数额内扣减，故被告应在商业第三者责任险赔偿限额内赔偿原告各项经济损失42564.84元。对于被告提出的诉讼费不属于保险赔偿范围的抗辩理由。根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，诉讼费用的负担是人民法院根据谁败诉谁负担的一般原则，并结合案件的具体情况，决定由哪一方当事人负担的。这属于人民法院的司法权利，保险人利用格式合同的制定，事先对诉讼费用的负担作出约定，结合合同法第五十二条之规定违反法律、行政法规的强制性规定的合同条款无效，该条款有违法律规定而不产生效力，被告提出的诉讼费不属于保险赔偿范围的抗辩理由不能成立。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第六十六条、《中国人民共和国合同法》第一百零九条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百五十二条之规定，判决：被告中华联合财产保险股份有限公司荆州中心支公司于本判决生效之日起二十日内在商业第三者责任险赔偿限额内赔偿原告荆州市先行汽车出租有限公司各项损失共计42564.84元；驳回原告荆州市先行汽车出租有限公司的其他诉讼请求。案件受理费987元，减半收取494元，由被告中华联合财产保险股份有限公司荆州中心支公司负担。
二审经开庭审理查明的事实与一审认定的事实一致，本院予以确认。

本院认为：本案保险合同第二十七条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。对于该条约定，上诉人中华联合财产保险股份有限公司荆州中心支公司将医疗费按医保用药和非医保用药进行划分，实际上是对自身保险责任的减少或免除，而保险责任的免除应当对投保人作出明确说明或提示。《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除责任人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”因而，保险人在订立合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，如合同当事人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，否则该免责条款不产生效力。中华联合财产保险股份有限公司荆州中心支公司未提交证据证明其尽到告知义务，不能证明其已经向被上诉人荆州市先行汽车出租有限公司陈述了该条款包含“国家基本医疗保险的标准”的具体含义。故中华联合财产保险股份有限公司荆州中心支公司根据保险合同约定主张非医保用药不属于保险公司赔偿范围的上诉理由不能成立，不予支持。中华联合财产保险股份有限保险公司荆州中心支公司未向一审法院申请重新鉴定，对陈绪秀的后期治疗费用应以荆州市楚凤司法鉴定中心作出的鉴定为准，即陈绪秀的后期治疗费为5000元。上诉人中华联合财产保险股份有限公司荆州中心支公司保险公司上诉称后续治疗费金额过高的上诉理由亦不能成立，不予支持。
综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结论恰当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司荆州中心支公司负担。
本判决为终审判决。

审判长　　张运平 审判员　　韩秀士 审判员　　李　静

书记员：唐君玲