袁立斌与中国大地财产保险股份有限公保险合同纠纷二审民事判决书

上诉人（原审被告）袁立斌，住佳木斯市。
委托代理人刘树山，佳木斯市东方法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）中国大地财产保险股份有限公司佳木斯中心支公司，住所地佳木斯市长安路1236号。
代表人吴德林，男，总经理。
委托代理人张丽，黑龙江艾未律师事务所律师。

上诉人袁立斌与被上诉人中国大地财产保险股份有限公司佳木斯中心支公司保险合同纠纷一案，不服黑龙江省佳木斯市向阳区人民法院（2014）向民商初字第259号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年4月21日受理后，依法组成合议庭，于2015年5月14日公开开庭进行了审理。上诉人袁立斌及其委托代理人刘树山，被上诉人中国大地财产保险股份有限公司佳木斯中心支公司委托代理人张丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，原告袁立斌于2013年7月10日在被告中国大地财产保险股份有限公司佳木斯中心支公司投保了一份大地畅达驾驶人员意外伤害保险，其中：驾驶人员意外伤害保险责任限额为50000元，驾驶人员意外医疗责任限额为10000元，驾驶人员意外住院补贴责任限额为20元／日×100天，保险期限为一年，原告支付保险费100元。2013年9月3日14时许，原告驾驶豪爵牌二轮摩托车在鹤大高速老渡口处与案外人王青山驾驶的拖拉机相刮撞，造成原告受伤的交通事故。交警部门认定，案外人王青山负事故的主要责任，原告负事故的次要责任。原告在佳木斯市中医院住院治疗14天，诊断为左腓骨近端骨折、右三踝骨折并距骨移位，花费医疗费16097.66元。经佳木斯市中心医院司法鉴定所鉴定，原告袁立斌所受损伤为X级伤残。原告袁立斌向佳木斯市郊区人民法院提起民事诉讼，要求案外人王青山赔偿原告在此次交通事故中因受伤所花费的相关费用。经佳木斯市郊区人民法院调解，双方达成调解协议：王青山在中国人寿财产保险股份有限公司佳木斯市中心支公司投保的机动车交通事故责任强制保险理赔范围内，给付原告袁立斌医疗费13686元，误工费22512元，护理费1680元，交通费42元，伤残赔偿金35520元，计73440元；王青山给付原告袁立斌营养费2940元，伙食补助费700元，司法鉴费2000元，二次手术费10000元，后续治疗费5306元，共计21000元。调解协议生效后，原告袁立斌收到中国人寿财产保险股份有限公司佳木斯市中心支公司理赔款54000元，其中医疗费10000元，伤残赔偿金35520元，误工费、护理费、交通费近9000余元；收到王青山赔款21000元。2014年5月14日原告就此次意外伤害向被告要求按照保险合同进行理赔，被告以原告在交通事故诉讼中已经得到相关赔偿为由不予理赔。
原审法院认为：原告在被告处投保了大地畅达驾驶人员意外伤害保险，原告与被告间形成了保险合同关系，上述保险合同不违反相关法律、法规的禁止性规定，为有效合同，受法律保护。依据双方签订的保险合同所对应的大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款（以下简称：“保险条款”），原告主张的意外医疗费在驾驶人员意外医疗保险责任范围内，该保险条款第十一条第（六）项约定：“医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，保险人不承担给付保险金的责任”，“但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限”。第二十七条约定：“被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的意外医疗保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限”。原告发生保险事故后，医疗费用已得到中国人寿财产保险股份有限公司佳木斯市中心支公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额内10000元的赔偿，故该项费用应扣除已获得赔偿额，按照保险条款第七条约定的计算方法，被告应赔偿原告医疗费用为：（16097.66元-10000元-100元］×80%＝4798.13元。原告主张的意外住院补贴赔偿金，因原告住院治疗14天，按照双方约定20元／日的标准计算，为280元。对于原告主张的意外伤害赔偿金50000元，法院认为，原告所举的司法鉴定意见书，证明原告损伤程度为十级伤残，原告的伤残等级尚未达到保险条款第六条第（二）项约定的意外伤害残疾程度（七级三十四项），故被告不应承担意外伤害保险责任，法院对原告的该项诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条的规定，判决：1、被告大地财产保险股份有限公司佳木斯中心支公司于本判决生效之日起10日内给付原告袁立斌意外医疗保险赔偿金4798.13元，意外住院补贴保险赔偿金280元；2、驳回原告袁立斌的其他诉讼请求。案件受理费1307元，由原告承担1257元，由被告承担50元。

本院认为，上诉人袁立斌在被上诉人中国大地财产保险股份有限公司佳木斯中心支公司投保大地畅达驾驶人员意外伤害保险，双方签订大地畅达驾驶人员意外伤害保险单，保单号码×××，上诉人缴纳保费100元，上诉人与被上诉人确立了保险合同关系，该合同合法有效。该保险单上明确约定本保险适用条款为大地畅达驾驶人员意外伤害保险条款。保险条款是双方签订的保险合同的重要组成部分。该保险条款第二十七条约定：被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的意外医疗保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。明确了上诉人与被上诉人签订的大地畅达驾驶人员意外伤害保险合同，投保的险种是具有补偿性质保险。依此一审法院判决被上诉人给付上诉人意外医疗保险赔偿金4798.13元，意外住院补贴保险赔偿金280元是正确的。依据保险条款第六条第（二）项的约定：被保险人自遭受该意外为直接、完全原因而导致本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾之一的，保险人按《比例表》中与该项残疾对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外残疾保险金。该项是对意外残疾保险责任的约定。本案中，上诉人损伤程度经司法鉴定确定为十级伤残，未达到保险条款第六条第（二）项规定的程度，因此被上诉人不应承担保险责任。该条款不属于免责条款，而是保险责任条款。上诉人要求给付意外伤害保险金50000元和意外医疗保险金10000元的请求，缺乏事实和法律依据。综上，原审判决并无不当，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。
上诉费1307元，由上诉人袁立斌承担1257元，由被上诉人中国大地财产保险股份有限公司佳木斯中心支公司承担50元。
本判决为终审判决。

审　判　长　　刘艳军 审　判　员　　梁劲松 代理审判员　　崔思佳

书记员：张欢