谢佩芳与上海市杨浦区市东医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

　　原告：谢佩芳，女，1944年3月9日出生，汉族，住上海市杨浦区。
　　委托诉讼代理人：张建生，上海骏丰律师事务所律师。
　　被告：上海市杨浦区市东医院，住所地上海市杨浦区。
　　法定代表人：陈风华，院长。
　　委托诉讼代理人：徐美琴，上海市康正律师事务所律师。
　　原告谢佩芳与被告上海市杨浦区市东医院(以下简称市东医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年12月3日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告谢佩芳的委托诉讼代理人张建生，被告市东医院的委托诉讼代理人徐美琴均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　原告谢佩芳向本院提出诉讼请求：1、判令被告按50%责任比例赔偿原告医疗费40,655.45元、住院伙食补助费12,340元、营养费2400元、护理费40,985元、残疾赔偿金190,495.20元、精神损害抚慰金25,000元、交通费5000元；2、判令被告全额赔偿原告律师费6000元。事实和理由：原告既往有阑尾切除、胆囊切除、剖腹产、胃癌手术史。2017年2月3日，原告因“持续性腹部胀痛半天，伴恶心、呕吐”至被告医院就诊，被告以“急性不全性粘连性小肠梗阻、腹壁切口疝、原发性高血压”将原告收治入院，2月13日行全麻下腹壁切口疝无张力修补术。术后约一周原告出现高热，一月余切口下端出现红肿，局部切开后引流出粪汁样液体，考虑横结肠肠瘘，于2017年4月5日行末端回肠造瘘术。术后原告腹壁切口虽已愈合，但造瘘口无法回纳。原告认为，原告经历多次腹部手术，再行腹部手术风险大，且原告切口疝无实施手术的必要性，另外被告实施手术的时机也不恰当。被告轻率实施手术，原告肠瘘是被告不当手术后补片摩擦肠管所致。被告隐瞒可能的手术风险，承诺术后半年可以手术恢复肠道正常生理结构，误导原告实施手术。被告医疗行为存在明显过错，与原告损害后果存在因果关系，应当承担主要责任，但考虑到上海市医学会鉴定意见，原告同意被告按同等责任进行赔偿。
　　被告市东医院辩称，被告对原告腹壁切口疝诊断明确，考虑到原告肠梗阻发作的急迫情况，从积极救治的角度决定为原告实施手术，各项辅助检查无手术禁忌症，被告与原告及家属沟通后，患方同意进行手术。原告肠梗阻情况经治疗后有所好转。上海市医学会确定被告承担对等责任，被告虽持保留意见，但同意按50%责任参与度赔偿原告各项合理的经济损失。对原告主张的各项费用，医疗费，被告核算的金额为40,430.54元，且原告在总工会报销的金额及饮食费应当予以扣除；住院伙食补助费，无异议；营养费，同意按每天30元标准，计算60天；护理费，根据鉴定意见确定的护理期限，同意按上海市职工最低工资标准，计算60天；残疾赔偿金，由法院依法判决；精神损害抚慰金，同意按XXX伤残标准按责任比例赔偿；交通费，由法院酌情判决；律师费，由法院依法判决。
　　本院经审理认定事实如下：1、2017年2月3日原告无明显诱因下出现腹痛、腹胀不适，阵发性发作，有恶心、呕吐胃内容物、肛门排气、排便存在，无发热、寒战，无呕血。半天来上述症状无明显缓解，至被告医院急诊，查血常规示白细胞8.17×109/L(参考值3.5-9.5×109/L),中性粒细胞值78.7%(参考值40-75%)。腹部立卧位片示小肠梗阻。中下腹CT示小肠梗阻，腹壁切口疝可能,请结合临床。为进一步诊治,被告急诊以“急性不完全粘连性小肠梗阻”将原告收治入院。2014年原告曾因胃癌于外院行胃癌根治术。2016年有过一次类似发作,经胃肠减压、静脉补液支持等保守治疗后症状缓解。入院查体体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压140/80mmHg。全身皮肤、巩膜无黄染。腹部平软，未见肠型、蠕动波，腹部正中可见陈旧性手术疤痕，愈合可,切口中上段皮下可及肠管突出，有触痛，推之可回纳入腹腔。腹部可及散在压痛，无肌卫、反跳痛，肝肾区叩痛阴性。无移动性浊音，肠鸣音稍活跃，4-5次/分。入院诊断：急性不全性粘连性小肠梗阻；腹壁切口疝；原发性高血压。入院后禁食，胃肠减压，予静脉补液抗感染治疗。2月7日原告精神平稳，腹痛情况较入院时已缓解，肛门有排气排便，无恶心、呕吐、畏寒、发热等不适。查体全腹平软，切口中上段站立可见直径约7厘米肿块突出，平卧后可自行回纳，全腹未及明显压痛、反跳痛、肌卫。予尝试少量流质进食，继续抗感染对症支持治疗。2月13日被告为原告于全麻下行腹壁切口疝充填式无张力修补术+复杂性肠粘连松解术。探查整个腹壁缺损约10厘米×6厘米,置入CompsixKugel补片，对准腹壁肌层缺损区，使补片与腹壁完全贴合无间隙，周围八个点分别与腹壁悬吊固定。术后予禁食，抗感染，制酸，补液营养等对症治疗。术后第四天，原告一般情况平稳，伤口稍疼痛。查体全腹平软，未及明显压痛，伤口外敷料干洁，无红肿及渗出，腹腔引流量10m1，淡血性。原告连续三日引流量少，予拔除腹腔引流管，继续对症支持治疗。术后第八天(2月21日)下午原告体温39.2℃，略有畏寒，无寒战，无腹痛，无咳嗽咳痰，两便正常，腹软，无压痛。予复方氨林巴比妥退热对症处理，查血培养排除菌血症。2月22日伤口拆线，见伤口愈合II/甲。予复查上腹部CT示切口腹壁下方少量渗液，美罗培南抗感染治疗。2月24日患者仍有体温升高，最高39℃，无腹痛等不适。查体全腹平软，无明显压痛。血培养提示厌氧菌阳性，加用甲硝唑抗感染。2月26日体温平稳无升高。3月20日原告两日前出现发热，体温最高达39.5℃，伴有切口下段可及直径约5cm范围质硬肿块，固定，压痛，表面皮肤温度升高，余腹部无明显压痛。复查CT示中腹部腹壁切口疝，升结肠及横结肠肠壁增厚。考虑原告为切口下段皮下软组织感染，继续抗感染对症治疗。3月23日患者昨日夜间切口下段局部破溃，流出粪汁样液体。查体全腹平软，切口下段可及直径约4cm红肿区域，局部皮温升高，少量波动感，压痛，余腹部无明显压痛。无法排除结肠瘘可能，予以局部切开引流，继续加强抗感染治疗。3月30日原告切口下段敞开引流中，每日有粪汁样液体引出，瘘口左上方可及直径约4cm红肿区域，压痛，张力稍量。外院专家会诊意见：目前考虑横结肠处存在肠瘘，且周围肠段水肿明显与下腹壁广泛粘连，建议不考虑行肠切或修补；当即需行回盲部造瘘；外瘘处边缘红肿区切开引流；目前不考虑去除补片。依会诊意见执行，切开外瘘左上处红肿区创面氯化钠+庆大霉素冲洗并填塞凡士林纱布2块，敷料覆盖。4月5日被告为原告于全麻下行末端回肠造瘘术，术后予对症支持治疗。9月15日下腹部切开中段出现红肿包块，予换药，抽出脓液少许，CT示腹壁切口疝，横结肠瘘。予每日换药、抗感染等治疗，该处反复出现局部红肿、渗出。10月12日患者一般情况稳定，无特殊不适主诉。全腹平软，无压痛，人工肛门在位，粘膜新鲜。请外院专家会诊意见：患者反复红肿可能与结肠小瘘口未完全闭合有关，现立即回纳末端回肠可能会导致感染加剧，建议保持目前对症治疗2年以上，可考虑回纳末端回肠。故目前继续维持对症治疗，建议出院，患者家属拒绝。2018年10月17日患者一般情况稳定，无特殊不适主诉。切口下端破溃处肉芽新鲜，基本闭合，人工肛门排气、排便正常。定期伤口换药。原告治疗期间，医疗费自费部分共计花费23,834.34元。
　　2、2019年4月28日，本院委托上海市医学会对被告在对原告诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2019年9月27日出具鉴定意见，分析说明为：1、2017年2月3日患者因持续腹部胀痛半天，伴恶心呕吐入院，查体腹部正中可见陈旧性手术疤痕，愈合可，切口中上段皮下可及肠管突出，有触痛，推之可回纳入腹腔，腹部可及散在压痛。中下腹CT示小肠梗阻，腹壁切口疝可能，诊断急性不全性粘连性小肠梗阻、腹壁切口疝。医方诊断明确，有手术指征，且家属签字同意手术。2月13日行腹壁切口疝充填式无张力修补术+复杂性肠粘连松解术。但患者高龄，糖耐量异常，有多次腹部手术史，且近期肠梗阻发作，医方手术时机把握不准确，腹腔组织尚未完全消肿，并发症发生机率较高；且术前与家属沟通不充分，未告知肠漏等重要并发症，与患者术后发生肠漏；行回肠造瘘存在一定的因果关系。2、患者有多次腹部手术史，本次腹部切口疝修复术存在一定的手术难度。肠漏是手术创伤、腹腔感染、补片等多因素造成。目前患者回肠造瘘，生活可自理。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、市东医院在医疗活动中存在手术时间掌握不恰当的医疗过错，与患者回肠造瘘的人身损害存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行》，患者的回肠造瘘的人身医疗损容等级为三级乙等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。原告支付鉴定费3500元。
　　3、2019年10月13日，本院委托上海市医学会对原告医疗损害所致伤残后的休息期、营养期、护理期进行评估。该医学会于2019年11月12日出具三期鉴定意见书，三期评估意见为：根据沪医损鉴[2019]152号医疗损害鉴定意见书结论(XXX伤残)，排除原发疾病所需，根据医疗损害后治疗及恢复的实际需要，并参照上海市地方标准DB31/T875-2015《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》的相关条款，被鉴定人谢佩芳的休息期为90日，护理期为60日，营养期为60日。其中被告的过失为对等责任。原告支付鉴定费900元。
　　4、审理中，原告提供户口簿一本，证明原告户籍在上海市杨浦区工农四村XXX号XXX室，为非农业人口。
　　本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，被告对原告“急性不全性粘连性小肠梗阻、腹壁切口疝”诊断正确，行“腹壁切口疝充填式无张力修补术+复杂性肠粘连松解术”有手术指征，家属签字同意手术。但原告高龄，糖耐量异常，有多次腹部手术史，且近期肠梗阻发作，手术存在一定难度，发生并发症几率较高，被告手术时机把握不准确，且术前未与家属充分沟通，告知肠漏等重要并发症。被告的上述医疗过错与原告行回肠造瘘存在一定的因果关系。被告的医疗行为已构成侵权，理应承担民事赔偿责任，责任参与度由本院根据被告责任程度为对等责任确定为50%。对原告主张的各项费用：一、医疗费，扣除已报销费用及伙食费后，原告自费支出的医疗费凭据确定为23，834.34元；二、住院伙食补助费，根据原告的实际住院天数，按每天20元标准计算，确定为12,430元；三、营养费，参照鉴定意见确定的营养期限，按每天40元标准计算，确定为2400元，因鉴定意见已排除原发疾病因素，该项费用由被告市东医院全额赔偿；四、护理费，参照鉴定意见确定的护理期限，按2019年上海市职工最低工资标准计算，确定为4960元，因鉴定意见已排除原发疾病因素，该项费用由被告市东医院全额赔偿；五、残疾赔偿金，适用2018年度上海市城镇居民可支配收入标准，参照鉴定意见确定的原告人身医疗损害等级，计算年限为5年，确定为136,068元；六、精神损害抚慰金，根据原告损害后果及被告责任程度，确定被告应向原告赔偿的金额为10,000元；七、交通费，考虑到原告就诊及家属陪护的实际情况，酌情确定为2000元；八、律师费，系原告通过司法途径以维护其合法利益所支出的实际费用，考虑到本案的赔偿标的及被告的责任程度等因素，酌情确定为5000元，由被告市东医院全部承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条规定，判决如下：
　　一、被告上海市杨浦区市东医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告谢佩芳医疗费11,917.17元；
　　二、被告上海市杨浦区市东医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告谢佩芳住院伙食补助费6215元；
　　三、被告上海市杨浦区市东医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告谢佩芳营养费2400元；
　　四、被告上海市杨浦区市东医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告谢佩芳护理费4960元；
　　五、被告上海市杨浦区市东医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告谢佩芳残疾赔偿金68,034元；
　　六、被告上海市杨浦区市东医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告谢佩芳精神损害抚慰金10,000元；
　　七、被告上海市杨浦区市东医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告谢佩芳交通费1000元；
　　八、被告上海市杨浦区市东医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告谢佩芳律师费5000元。
　　如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费1839元，由原告谢佩芳负担594元，被告上海市杨浦区市东医院负担1245元。鉴定费4400元，由被告上海市杨浦区市东医院负担。
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。

审判员：陈海峰

书记员：丁心昀