邓求生、黄发根等与上海中医药大学附属龙华医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书

　　原告：邓求生，男，1937年2月2日出生，汉族，户籍地江西省抚州市。
　　原告：黄发根，男，1952年3月13日出生，汉族，户籍地江西省抚州市。
　　原告：黄秋梅，女，1974年7月25日出生，汉族，户籍地江西省抚州市。
　　原告：黄燕梅，女，1977年6月10日出生，汉族，户籍地江西省抚州市。
　　原告：黄志胜，男，1981年6月13日出生，汉族，户籍地江西省抚州市。
　　五原告共同委托诉讼代理人：孙乐民，北京盈科(上海)律师事务所律师。
　　被告：上海中医药大学附属龙华医院，住所地上海市徐汇区。
　　法定代表人：肖臻，院长。
　　委托诉讼代理人：吕刚，上海市康正律师事务所律师。
　　原告邓求生、黄发根、黄秋梅、黄燕梅、黄志胜与被告上海中医药大学附属龙华医院(以下简称龙华医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2019年8月8日立案后，依法适用简易程序，于2019年10月17日公开开庭进行了审理。原告黄发根、黄志胜及与原告邓求生、黄秋梅、黄燕梅的共同委托诉讼代理人孙乐民、被告龙华医院的委托诉讼代理人吕刚到庭参加诉讼。庭审后，当事人合意延长简易程序审理期限。本案现已审理终结。
　　邓求生、黄发根、黄秋梅、黄燕梅、黄志胜向本院提出诉讼请求：判令龙华医院按照30%的比例赔偿邓求生、黄发根、黄秋梅、黄燕梅、黄志胜医疗费171,912.25元(已扣除医疗保险基金统筹支付部分)、死亡赔偿金1,292,646元、丧葬费46,992元、被扶养人生活费38,345.80元、家属误工费3,000元(按每人每日100元计算2人15日)、护理费3,000元(按每日100元计算30日)、营养费1,200元(按每日40元计算30日)、住院伙食补助费600元(按每日20元计算30日)、交通费3,000元，合计468,208.815元。2.判令龙华医院赔偿邓求生、黄发根、黄秋梅、黄燕梅、黄志胜精神损害抚慰金50,000元、律师代理费25,000元。事实和理由：患者邓根女系邓求生、黄发根、黄秋梅、黄燕梅、黄志胜的近亲属。2016年1月20日，邓根女因胸闷心慌至龙华医院住院就诊，经住院给予纠正贫血等治疗后好转，于同年2月19日出院，出院诊断脓胸、肺动脉栓塞、脾肿瘤伴肝内多发占位等。同年2月29日至3月7日，邓根女因下消化道出血至上海市普陀区中心医院(以下简称普陀中心医院)住院治疗。同年5月5日，邓根女根据龙华医院要求再次住院复查，入院诊断为肺动脉栓塞、脓毒血症菌血症、脾肿物(脾脓肿？脾肿瘤？)等；经同年5月9日CT检查，龙华医院告知邓根女、黄发根系脾脓肿而非脾肿瘤，并决定使用青霉素进行治疗。邓根女在用药后即出现发烧等身体不适，但龙华医院仍坚持用药三日，经黄发根坚决要求才停药，后邓根女消化道反复出血、血小板持续下降。同年5月27日中午，邓根女出现上腹疼痛症状；因龙华医院未采取有效治疗措施，致邓根女于次日死亡。邓求生、黄发根、黄秋梅、黄燕梅、黄志胜认为，龙华医院在邓根女第一次住院期间未有效抗凝致急性肺动脉栓塞，漏诊不完全性肠梗阻，在第二次住院确认脾脓肿且抗感染无效的情况下未穿刺引流或手术切除，导致邓根女死亡。虽经上海市医学会鉴定，龙华医院存在病情认知和抗感染不足的医疗过错，属一级甲等医疗事故，责任程度为轻微责任。但鉴定意见对于病情分析有所欠缺、确定的责任比例过低，且龙华医院相关病情告知材料中黄发根的签名非其本人所签，故邓求生、黄发根、黄秋梅、黄燕梅、黄志胜调整赔偿比例至30%，要求龙华医院承担上述赔偿责任。
　　龙华医院辩称，对于邓根女的治疗过程及上海市医学会的鉴定意见均无异议，但认为损害节点系在于邓根女第二次住院的抗感染方面，肠梗阻诊疗是符合常规的，邓根女的死亡主要系其自身疾病原因，故仅认可10%的赔偿比例。对于具体赔偿项目的计算标准：医疗费，凭据认可第二次住院部分；死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、家属误工费、护理费、住院伙食补助费，计算标准均无异议；营养费，无法律依据，不予认可；交通费，酌情认可2,000元；精神损害抚慰金，计算标准无异议，但应按责计算；律师代理费，请求法院依法判决。另同意全额承担鉴定费用。
　　本院经审理认定事实如下：
　　一、身份情况
　　1.邓求生系邓根女的父亲，邓根女的母亲游印珠于1998年10月因病死亡。邓求生与游印珠共育有六个子女。江西省抚州市黎川县中田乡公村村民委员会和黎川县公安局中田派出所于2019年7月26日共同出具证明一份，称邓求生无收入来源。
　　黄发根系邓根女的丈夫，与邓根女育有黄秋梅、黄燕梅、黄志胜共三个子女。
　　2.上海市普陀区桃浦镇阳光建华城第四社区居民委员会于2019年8月28日出具居住证明一份，称邓根女自2008年6月至2016年5月一直居住在上海市普陀区祁连山南路XXX弄XXX号XXX室内。
　　黄志胜系上海黎海服饰有限公司的法定代表人，该公司成立于2005年10月26日。上海市轻纺市场于2019年8月2日出具证明一份，称黄发根、邓根女、黄燕梅、黄志胜自2007年8月起在上海市轻纺市场8-35号、14-20号、14-22号营业，其中邓根女于2016年5月去世。
　　二、就医经过
　　1.2015年11月17日至2016年1月19日期间，邓根女因肾病、失眠、左胸疼痛、贫血、糖尿病等至上海市普陀区利群医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院北院多次门诊检查、治疗。邓根女为该期间治疗支出医疗费3,764.30元。
　　2.2016年1月20日，邓根女因“发现血糖升高2年余，波动近一周”入住龙华医院。住院病案记载：头晕乏力，胸闷心慌，气喘、咳嗽，口干喜饮，胃纳可，夜尿4～5次，尿急，小便量多，小便后有一过性黑朦，无晕倒，大便调，夜寝欠安；舌暗红，苔薄腻，脉细；既往有慢性胃炎病史数年余，3年前有胃出血史1次，有贫血病史5年；4年前曾因房室间隔缺损行微创手术治疗；有桥本甲状腺炎病史一年余。入院后中医诊断：消渴病、消渴肾、气虚血瘀肾亏；西医诊断：1.2型糖尿病、糖尿病性肾病Ⅴ期、糖尿病性周围神经病变；2.心律失常、房颤、心功能不全、心功能Ⅱ～Ⅲ级；3.缺铁性贫血；4.桥本甲状腺炎；5.萎缩性胃炎。测血糖23.3mmo1/L，予以临时降糖、营养支持、神经营养，同时中药调养治疗。同月21日超声提示二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣少量反流，二尖瓣A峰脱落。同月25日胸部CT检查提示左肺部分不张伴低密度灶；双肺门阴影增大；右肺底可疑结节；两肺间质渗出；左侧中等量胸腔积液、叶间裂少量积液；附见脾肿大，肝脾内多发低密度灶。同月26日超声提示左侧胸腔积液。同月27日行胸腔穿刺闭式引流术，共抽取约500ml红色血性液体。同月28日气喘，动则加剧，时有咳嗽。同月29日凌晨1：08体温38.5℃，予以复方氨基比林降温；查体左下肺呼吸音低，右下肺呼吸音粗。同月30日下午体温升高。同月31日气喘明显好转。同年2月4日再行胸腔穿刺引流术，共抽取约540ml暗红色血性液体。同年2月5日胸水涂片见大量炎性细胞。同年2月6日胸水培养见到脓细胞，考虑革兰氏阳性菌感染，予以抗感染治疗。同年2月9日超声右侧胸腔未见积液，左侧胸腔积液(局限性)；当晚18：26邓根女出现喘息加重并伴有下肢水肿，予以平喘、利尿处理。同年2月12日超声检查提示肝内多发实质占位，转移性病灶待排。同年2月15日查胸部CT提示左侧肺动脉栓塞，给予速碧林、华法令等药物治疗。后邓根女症情明显好转，经治疗至同年2月19日出院。住院期间，邓根女至中国人民解放军第八五医院(以下简称八五医院)接受PET-CT检查，至复旦大学附属肿瘤医院(以下简称肿瘤医院)、第二军医大学附属长海医院(以下简称长海医院)门诊咨询就诊。邓根女为该期间治疗支出八五医院检查费7,000元、肿瘤医院门诊诊疗费15.50元、长海医院门诊医疗费165元、外购药品费1,890元(人血白蛋白)、龙华医院住院医疗费46,115.50元(住院29.5日，含伙食费591.80元)和病历复印费49.50元。
　　3.2016年2月28日，邓根女因“解血便五天”经救护车送至普陀中心医院急诊检查，诊断为下消化道出血等，次日转为住院治疗，予以禁食、止血、补液对症支持治疗，ICU严密观察生命体征及血便情况，于同年3月7日出院。同年3月20日至21日，邓根女又因便血至普陀中心医院急诊治疗。邓根女为该期间治疗支出急救费用102元、门急诊医疗费5,498.50元、住院医疗费56,692.30元(住院7日，含伙食费96元)。
　　4.2016年3月22日，邓根女因“便血3天”至复旦大学附属中山医院(以下简称中山医院)急诊检查，告病危，予以留观对症治疗，至同月24日邓根女因“反复便血20天，再发5天”转为住院治疗，诊断为下消化道出血、贫血、2型糖尿病、糖尿病肾病、心功能不全、心房颤动，考虑下消化道出血与华法林过量服用有关，予以停用华法林，禁食、制酸、止血、补液支持治疗，于同月29日出院。邓根女为该期间治疗支出门急诊医疗费4,809.90元、住院医疗费7,232.08元(住院4.5日)。
　　5.2016年4月3日，邓根女因“发现脾肿瘤肝转移3月，右胁疼痛3天”至江西省黎川县中医医院(以下简称黎川中医院)住院治疗，中医诊断为肝癌、肝气郁结，西医诊断为脾肿瘤肝转移、高血压病，予以护肝、护胃等对症治疗，于同月14日出院。邓根女为该期间治疗产生医疗费7,783.85元(住院12日)，其中由黎川县新型农村合作住院医疗补助5,351.40元。
　　6.2016年4月19日，邓根女向江西省黎川县医疗保障局报销前述龙华医院、普陀中心医院、中山医院三次住院医疗费合计36,642元。
　　7.2016年4月28日，邓根女至龙华医院肺病科门诊检查，诊断有脾肿瘤肝内多发占位，查INR1.31，D二聚体0.48mg/L，CRP95.59MG/ML，建议住院治疗。同年5月5日，邓根女因“反复胸胁闷痛两年余，加重1天”再次入住龙华医院。住院病案记载：刻下头晕乏力，胸闷心慌，气喘、咳嗽，口干喜饮，胃纳可，小便量多，大便调，夜寝欠安。四诊摘要：少神，面色欠华，发育相称，形态匀称，五官端正，活动自如，语声自然，气息均匀，舌淡红，苔薄腻，脉滑。入院后中医诊断：咳嗽病、痰热壅肺证；西医诊断：肺动脉栓塞；脾肿物(脾脓肿？脾肿瘤？)；2型糖尿病；糖尿病性肾病Ⅴ期；糖尿病性周围神经病；心律失常房颤；心功能不全，心功能Ⅱ～Ⅲ级，缺铁性贫血。予以强心利尿、抗凝、控制血糖等药物静滴，中药清肺化痰，降气平喘等处理。同年5月6日肺动脉CTA提示左下肺动脉及分支不同程度管腔狭窄，部分大于50%；右上肺小结节，两肺炎症，左侧少量胸腔积液。同年5月9日上腹部CT提示脾内多发占位，伴气体影及斑片高密度灶，与结肠脾曲境界不清，局部内瘘形成不除外；肝内多发低密度灶，囊肿可能；右肾囊肿，左肾斑片稍高密度灶，肾筋膜增厚；腹膜后多发小淋巴结；肠系膜脂炎；左侧中量胸水，左肺下叶部分不张。同年5月10日头晕乏力，胸闷心慌好转等，有尿频尿急，体温39℃；查尿常规细菌(＋)，补充诊断泌尿道感染。同年5月12日凌晨1时体温39.2℃，予复方氨基比林退热，至2时复测体温40℃，予消炎痛栓，林格等，调整抗生素抗感染。同年5月13日诉昨日解黑便1次，今日未解便，补充诊断消化道出血；下午1点半出现寒战伴库斯莫尔呼吸，查体温38.5℃，诉胸闷气促，无头晕乏力等；查体：神清，精神欠佳，两下肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心率140次/分，律不齐；双上肢及腹部、胸背散在瘀斑；停华法林抗凝，停口服地高辛片，予碳酸氢钠、地塞米松解痉抗炎、维生素K1肌注；至16时体温平，胸闷气促好转，皮下瘀斑逐渐消散；当日血培养报告肺炎克雷伯菌感染，丁卡中介，SMZ敏感，余均耐药；补充诊断脓毒血症、菌血症。同年5月14日查电解质提示酸中毒明显，继续碳酸氢钠纠酸氯化钾补钾治疗。同年5月15日凝血功能异常，血小板降低，血液科会诊后诊断血小板减少症。其后多次输注血浆、血小板、红细胞悬液等治疗。同年5月27日B超提示肝萎缩，肝区回声改变，胆囊增大，胆汁淤积，脾脏实质占位，胰腺、双肾未见明显异常，残余尿230ml。同日腹部立卧片提示腹部小肠轻度扩张伴液平，考虑不全梗阻。同日23：52自觉胃脘作胀，痛不能忍；查体：血压102/68mmHg，心率86bpm，呼吸26次/分，氧饱和度99%，腹部触诊柔软，中上腹轻压痛、无反跳痛。普外科会诊建议①目前暂可排除外科急腹症；②进一步检查，明确诊断。予6-542肌注。
　　2016年5月28日4：45家属诉邓根女从床上坐起后出现呼吸困难，口吐食物残渣，急至床边。查邓根女意识欠清，呼吸微弱约8次/分；查体神欠清，两肺呼吸音低，心率42bpm，腹部膨隆，血压测不出。急予肾上腺素、可拉明、洛贝林，多巴胺及持续胸外按压，同时予口腔吸出少量胃内容物并予简单呼吸气囊辅助通气，气管插管，后予机械通气。至5：10邓根女自主心率为零，反复予心三联、阿托品、肾上腺素及持续胸外按压，电除颤等，抢救至6：30邓根女心率、血压、呼吸未复。宣告临床死亡。死亡小结记载死亡原因：1.肺动脉栓塞；2.脓毒血症、菌血症；3.脾脏占位(脾脓肿？脾肿瘤？)；4.2型糖尿病、糖尿病肾病；5.消化道出血；6.心功能不全，心功能Ⅳ级，心房颤动；7.血小板减少症、缺铁性贫血；8.尿路感染。
　　邓根女为该期间治疗产生门诊医疗费814.20元、住院医疗费69,637.42元(住院22.5日，含伙食费451.80元)，住院医疗费中邓根女已预交押金20,000元，尚余49,637.42元未支付。邓根女的家属另支出病历复印费151.50元、摄片费80元。
　　三、医疗鉴定
　　2018年9月20日，上海市黄浦区医学会(以下简称黄浦医学会)经本院委托对患者邓根女与医方龙华医院的医疗损害进行了鉴定。同日经专家合议后，黄浦医学会出具鉴定意见分析认为：1.针对患者的肺栓塞、脓胸、心肾功能不全、缺铁性贫血、2型糖尿病等多脏器疾病的治疗符合诊疗常规。2.医方在两次住院期间的抗感染治疗是合理、恰当的，在血培养报告出具前，经验性抗感染治疗，血培养报告出具后调整抗感染方案，并无不当；患者血小板减少主要与感染性疾病进展关系密切。3.医方对肝脾脓肿的认识存在不足，但患者疾病夹杂、初期症状和体征及辅助检查难以及时确诊；脾脓肿及不完全性肠梗阻经请相关科室会诊后建议观察随诊是适当的。4.医方在病情告知方面存在不足(如华法令使用注意事项、脾肿物相关专业的进一步诊治及肺栓塞的危重性)。5.患者有糖尿病、心律失常、心肾功能不全、缺铁性贫血等严重基础性疾病，并因脾脓肿并发脓毒血症，病情危重，虽经抗感染治疗、降糖、纠正贫血、支持治疗等治疗后，终因病情恶化而死亡；患者的死亡与医方的医疗行为及存在的不足之处无因果关系。黄浦医学会据此认定：本例不属于对患者人身的医疗损害。邓求生、黄发根、黄秋梅、黄燕梅、黄志胜为此向黄浦医学会支付鉴定费3,500元。
　　邓求生、黄发根、黄秋梅、黄燕梅、黄志胜不服黄浦医学会的鉴定意见，向本院申请再次鉴定。
　　2019年6月26日，上海市医学会经本院委托对患者邓根女与医方龙华医院的医疗损害进行了鉴定。同年7月18日，上海市医学会出具鉴定意见分析认为：1.患者自身病情复杂，因Ⅱ型糖尿病、心律失常、重度贫血、桥本甲状腺炎等多系统疾患，第一次住院期间发生肺栓塞、脾脓肿、脓胸等，医方的诊治过程未发现违反医疗常规。2.患者第二次入院后，医方重新评估患者脾脏占位病变，考虑为感染性，并邀请外院会诊，共商抗感染治疗方案，其后发生脓毒血症，提示病情已转危重，其基础疾病多，且治疗难度大，是造成死亡的主要原因。3.患者死亡的前日突发胸腹痛，伴有不完全肠梗阻症状，医方对其实施了腹部平片、超声和外科会诊等诊疗措施，排除急腹症，建议进一步检查，符合医疗常规。4.本病例暴露医方在相关病历记录中有相互矛盾之处，在诊断不完全梗阻的情况下，未做到严密观测血压和生命体征，不完全符合医疗基本规范。5.医患XXX疾病情均缺乏足够认识，而医方未充分履行相关告知，同时在抗感染方面存在一定不足，不排除与患者的最终死亡有相关性。上海市医学会据此认定：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.龙华医院在医疗活动中存在病情认知和抗感染不足的医疗过错，不排除与患者邓根女的死亡存在一定的因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者邓根女死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。邓求生、黄发根、黄秋梅、黄燕梅、黄志胜为此向上海市医学会支付鉴定费3,500元。
　　四、诉讼支出
　　邓求生、黄发根、黄秋梅、黄燕梅、黄志胜为委托律师代理本案诉讼，于2016年6月13日向北京盈科(上海)律师事务所支付律师代理费5,000元，于2016年7月7日向北京盈科(上海)律师事务所支付律师代理费20,000元。
　　本案审理中，邓求生、黄发根、黄秋梅、黄燕梅、黄志胜另向本院提供龙华医院2015年1月19日门诊医疗费发票1张计525.60元、中山医院2016年1月27日和2月4日门诊医疗费发票共3张合计327元、上海德杏堂中医门诊部门诊医疗费发票共2张合计1,061元；因均无病历资料对应，本院不予确认与本案的关联性。
　　庭审后，邓求生、黄发根、黄秋梅、黄燕梅、黄志胜经核对主张本案所涉邓根女实际支出相关医疗费用合计122,084.33元，认可就邓根女于龙华医院第二次住院未支付的医疗费49,637.42元在本案中一并处理，并同意扣除上述费用中的住院伙食费。
　　本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害，医疗机构应当承担赔偿责任。鉴于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性，医疗纠纷中医疗机构有无过错需借助专业、权威的机构进行鉴定。本案业经上海市医学会重新鉴定，确定龙华医院在诊疗活动中已对邓根女构成一级甲等的轻微责任医疗损害，并对龙华医院不符合医疗基本规范等不足之处予以分析指出，已充分考虑到医疗过程中的具体情况，本院予以采纳。综合考量医疗机构的过错责任程度和患者自身病情的发展因素，本院酌情认定龙华医院对邓根女的死亡损害后果应按15%左右的比例承担赔偿责任。邓求生、黄发根、黄秋梅、黄燕梅、黄志胜主张责任比例过低所依据的理由仅是代理律师的个人理解，并无科学、客观、中立的证据加以证明，本院不予采纳。
　　本案的损害赔偿范围认定如下：
　　1.医疗费、营养费，根据上海市医学会重新鉴定意见，本案所涉医疗损害发生于邓根女于龙华医院第二次住院期间，其自身危重病情系造成死亡的主要原因，故本院仅予按照相应的住院医疗费、病历复印费、摄片费共三张票据并扣除住院伙食费后认定医疗费69,417.12元，按每日40元计算相应住院22.5日认定营养费900元。
　　2.死亡赔偿金(含被扶养人生活费)、丧葬费、家属误工费、护理费、住院伙食补助费，因龙华医院对计算标准不持异议，本院予以照准，合计认定1,384,583.80元。
　　3.交通费，虽无直接证据，但鉴于邓根女住院期间家属往返探视及部分在赣近亲属为后事处理来沪所需，诉请主张金额尚属合理，本院认定3,000元。
　　4.精神损害抚慰金，龙华医院的辩称意见合理，本院予以采纳，认定50,000元但应同上述损失一并按责计算。
　　5.律师代理费，邓求生、黄发根、黄秋梅、黄燕梅、黄志胜聘请律师代理诉讼，有利于实现充分的司法救济，相应支出属于本次纠纷所致经济损失，综合医疗机构的过错责任、案件争议的标的金额、律师意见的采纳程度等因素，并考虑律师存在医疗费用计算明显偏差、怠于及时提供涉案病历材料以及对医疗票据内容的认知不足等实际情况，本院酌情支持5,000元。因其中已包含对于过错责任的考虑，故不再按责计算。
　　上述损失除律师代理费外共计1,507,900.92元，龙华医院应按责承担部分折抵邓根女于龙华医院第二次住院尚未支付的医疗费49,637.42元，本院酌情取整支持200,000元。加之律师代理费后龙华医院应赔偿邓求生、黄发根、黄秋梅、黄燕梅、黄志胜损失合计205,000元。
　　鉴定费7,000元，属于诉讼费用范畴，龙华医院自愿负担，于法无悖，本院予以准许。
　　依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第二十二条、第五十四条、第五十七条规定，判决如下：
　　上海中医药大学附属龙华医院于本判决生效之日起十五日内赔偿邓求生、黄发根、黄秋梅、黄燕梅、黄志胜损失205,000元。
　　如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
　　案件受理费9,302元，减半收取计4,651元(邓求生、黄发根、黄秋梅、黄燕梅、黄志胜已预交)，由邓求生、黄发根、黄秋梅、黄燕梅、黄志胜共同负担2,411元，上海中医药大学附属龙华医院负担2,240元；鉴定费7,000元(邓求生、黄发根、黄秋梅、黄燕梅、黄志胜已预交)，由上海中医药大学附属龙华医院负担。
　　如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。

审判员：汪  健

书记员：吴妙琦