郑四平与同方全球人寿保险有限公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书

　　原告：郑四平，男，1989年10月22日生，汉族，住江西省上饶市。
　　委托诉讼代理人：张红霞，上海宇钧律师事务所律师。
　　委托诉讼代理人：杜慧慧，上海宇钧律师事务所律师。
　　被告：同方全球人寿保险有限公司，住所地上海市浦东新区。
　　法定代表人：王林，董事长。
　　委托诉讼代理人：刘博，男。
　　原告郑四平与被告同方全球人寿保险有限公司人寿保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，由审判员张文忠担任审判长，与审判员张巍巍、人民陪审员黄玉娟组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告郑四平及其委托诉讼代理人张红霞和杜慧慧、被告同方全球人寿保险有限公司委托诉讼代理人刘博到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
　　原告郑四平诉称：原告母亲程云仙于2016年12月12日通过淘宝网向被告购买了一份“同方全球「简爱」定期寿险”，保险合同成立及生效日期均为2016年12月13日零时，该保险合同的投保人及被保险人均为程云仙，身故受益人为本案原告郑四平。保险单约定基本保险金额为人民币250,000元，保险合同期满为2036年12月13日止，每期保险费为1,950元，保险合同同时约定，在本合同有效期内，若被保险人因意外或于本合同生效(或最后一次复效，以较迟者为准)日起九十日后因疾病身故，被告按本合同的基本保险金额给付“身故保险金”予身故保险金受益人，本合同效力终止。2017年7月原告母亲程云仙因在洗衣服时意外跌入水渠，导致引发急性肺部感染，于2017年7月19日入横峰县人民医院治疗，因病情恶化急速遵医嘱转院至江西省人民医院治疗。在两家医院治疗过程中，均被诊断为因肺部感染，继而引发多脏器功能衰竭、恶病质等，后原告母亲程云仙不幸于2017年8月24日因病情恶化，不治身亡。原告作为其母亲程云仙向被告购买保险的身故受益人，于2018年1月2日向被告提出保险理赔申请，但至今被告未向原告予以赔偿。《中国人民共和国合同法》第八条规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。原告认为，原告母亲程云仙与被告双方签订了保险合同，该保险合同约定身故受益人为本案原告郑四平，原告母亲程云仙按约定履行了缴纳保险费用的义务，双方形成人身保险合同关系，该合同对双方当事人具有法律约束力，现原告母亲程云仙在保险合同期因病死亡，而被告至今未向原告予以赔偿其母亲程云仙的身故保险金，这严重的损害了原告合法权益，为维护原告的合法权益，彰显法律的公正和权威，据此请求判令被告向原告赔付身故保险金250,000元，判令被告向原告赔付因被告未及时履行前款规定义务而使原告所受到的律师费损失7,000元及利息损失暂计1,000元(利息计算方式：以保险金250,000元为基数，自2018年1月12日起计算至被告实际向原告赔付全部身故保险金之日止)，被告承担诉讼费。
　　原告提供如下证据：
　　证据一、淘宝保单详情、保单信息、身故受益人信息，证明原告母亲程云仙于2016年12月12日通过淘宝网向被告购买同方全球「简爱」定期寿险，并指定原告为身故受益人；
　　证据二、电子保险单，证明1、原告母亲程云仙投保信息：基本保险金额为250,000元，保险期间自2016年12月13日至2036年12月13日，每年保险费1,950元及其他相关约定；2、保险合同约定，在本合同有效期内，若被保险人因意外或于本合同生效日起九十日后因疾病身故，被告按本合同的基本保险金额给付“身故保险金”予身故保险金受益人，本合同效力终止；
　　证据三、医院病史材料、检验报告、出院小结、费用清单及医疗费发票，证明1、原告母亲程云仙病情及所花费的医疗费；2、原告母亲程云仙的死因系因肺部感染，继而引发多脏器功能衰竭、恶病质等而导致的死亡；
　　证据四、死亡证明、注销证明、村委会出具的死亡证明、母子关系证明，证明1、原告母亲程云仙是因为疾病而导致在2017年8月24日的死亡；2、原告与程云仙系母子关系；
　　证据五、微信聊天记录，证明原告向被告提出理赔，而被告一直拖延；
　　证据六、律师发票，证明原告为维权所支付的律师费费用。
　　被告同方全球人寿保险有限公司辩称，保险关系属实，根据被告的调查报告，被告认为被保险人在投保前已经患有重度贫血及贫血性XXX疾病，但被保险人在投保时没有将该情况告知被告，违反投保单健康告知事项第二项中心血管疾病，所以被告拒赔。撇开上述争议，如被告要承担保险责任，对本次事故造成的损失金额250,000元没有异议；但是利息和律师费不属于保险责任范围，不同意承担。
　　被告提供如下证据：
　　证据一、人身保险投保单，证明投保人在投保时应该知道投保事项；
　　证据二、高澜保险调查报告，证明程云仙投保前患有XXX疾病，没有如实告知；
　　证据三、理赔决定通知书，证明被告根据第二份证据的报告，作出了拒赔的决定；
　　证据四、回访录音4份，证明原告已经收到保险合同并知晓保险合同内容，且在原告母亲(被保险人)去世后仍冒充被保险人完成回访，意图骗取保险金；
　　证据五、视频录像1份，证明原告已经收到拒赔通知书；
　　证据六、顺丰客服电子邮件屏幕录像1份、顺丰电子单、客户月结清单，证明被告已于2月9日寄出拒赔通知书。
　　经质证，被告对原告提供的证据一的真实性无异议，予以认可；对证据二的真实性无异议，予以认可；对证据三的真实性予以认可，与本案的关联性予以认可，但对证明目的有异议；对证据四的真实性无异议，予以认可；对证据五的真实性不认可，无法核实，但原告索赔被告是确认的；对证据六不予认可，不同意承担。其余坚持被告的答辩意见。
　　原告对被告提供的证据一的真实性不认可，当时原告在买保险时没有询问过原告，原告没有收到过该投保单，原告投保后仅收到原告提供的证据二所列的保险单，对证明目的也不认可。对证据二的真实性、合法性和证明目的均不认可，第一，这个证据的性质是证人证言，按法律来说，应该由负责人的签名或者盖章，或者留有联系方式，但是该调查报告上没有，且调查报告上显示的调查单位工商信息查询不到，而且证人证言要出庭作证；第二，调查报告都是转述他人的语言，且语言中有很多不确定性，材料也都是复印件，没有出具单位的盖章，得出结论的依据也是不可靠的；第三，该调查报告是出具给被告，出具单位和被告之间有经济利益关系，其没有站在中立的立场如实报告，对其证明力不认可。对证据三的真实性不认可，原告从来没有收到过，被告也没有将相应的现金价值、保费退还给原告。对证据四针对被告提交的4个回访录音的意见，原告表示对被告提供的2017年1月18日、2017年1月26日、2017年8月9日2个通话录音，共4个电话录音。其中2017年1月18日的电话录音由被告拨出，一位男士接听，但通话内容显示被告未能联系到原告母亲程云仙本人未完成回访；2017年1月26日的电话录音为原告主动拨出，原告母亲程云仙亦在场，因原告母亲接听电话及对通话内容的识别能力有限，故回访未顺利完成，被告亦告知会向相关渠道反馈，通过其他方式对原告的母亲进行回访；2017年8月9日的2个通话录音为一位女士主动拨出电话要求以程云仙的身份完成回访，但因不知道保单的相关信息，故未顺利完成回访；对以上电话录音，原告对其中2017年1月26日的通话录音的真实性认可，对2017年1月18日、2017年8月9日的2个通话录音的真实性不予认可，该4个录音证据的证明内容及证明目的不予认可，理由是：1、2017年1月18日的通话录音原告不记得有该通话记录及内容，且声音听起来不是自己的，无法确认真实性；2、2017年8月9日的2个通话录音，因为通话过程原告及原告母亲均未参与，故无法确认其真实性；3、2017年1月26日的通话录音的内容仅能说明了被告消极回访，在原告投诉以后才回访，且在电话回访不能完成的情况下，被告也未再积极采取其他方式如信函、上门等方式进行回访；4个通话录音均为不完整的，且4个通话录音均未提及健康告知事项及保险免责及限制责任等事项，且4个通话录音的时间皆在原告母亲2017年8月24日去世之日前完成的，不能证明原告在原告母亲去世之后仍冒充被保险人完成回访，意图骗取保险金的行为，综上，原告对4份证据的证明内容及证明目的不予认可。对证据五的合法性、真实性、关联性及证明内容、证明目的均不予认可，首先，该证据存在剪辑、不完整；其次，被告未向原告提供原件；再次，该证据不能证明被告向原告提供的就是被告所要证明的文件。对证据六的顺丰客服邮件屏幕录像、顺丰电子单、客户月结清单的意见为原告对该证据的真实性、合法性及关联性及证明内容、证明目的不予认可，理由如下：1、原告从未收到过该邮件，且被告也未举证原告收到过该邮件；2、被告写过顺丰快递单，并不能证明该快递单收件人已经收到，也不能证明被告所快递的文件就是被告所述的文件；3、客户月结清单中的第136行显示，2018年2月9日被告的周建鑫寄出了一个快递，在第160行显示，2018年2月11日被告的周建鑫对该快递的派件地址进行了更改，具体更改地址应该是被告所指定的其自己的地址；4、顺丰电子单不能显示收件人详细地址，且仅显示发出的信息，未显示签收信息，且未显示邮寄什么文件。故不能证明原告收到该快递，亦不能证明原告收到了拒赔通知书。
　　基于上述证据及当事人当庭陈述，本院确认如下事实：2016年12月12日，原告母亲程云仙通过淘宝网向被告投保了同方全球「简爱」定期寿险。投保人和被保险人均为程云仙；保险合同成立日和生效日均为2016年12月13日零时，保险合同满期日为2036年12月13日零时；保险项目为同方全球「简爱」定期寿险；基本保额为250,000元；每期保险费为1,950元；交费期间至70岁。保险条款保险责任包括在本合同有效期内，若被保险人因意外或于本合同生效(或最后一次复效，以较迟者为准)日起九十日后因疾病身故，被告按本合同的基本保险金额给付“身故保险金”予身故保险金受益人，本合同效力终止。保险条款关于不如实告知的后果明确如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，被告不承担给付保险金的责任，但在扣除已支付的保险金后退还保险费。身故受益人为本案原告。
　　2017年7月19日，程云仙入横峰县人民医院住院治疗，入院诊断为左侧液气胸、II型呼吸衰竭、肺部感染、肺囊肿、贫血、恶病质。2017年7月23日20时12分出院，出院诊断为左侧脓气胸、呼吸衰竭、肺部感染、感染性休克、低钾血症、低蛋白血症、肺性脑病、肺囊肿、贫血、恶病质、压疮。出院医嘱为转院。同日22时35分，程云仙转入江西省人民医院入院治疗，入院记录载明，既往史，既往有慢性贫血史数年，间断于当地医院输血治疗。入院诊断为肺部感染、感染性休克、液气胸、缺氧缺血性脑病、心脏停搏复苏成功、贫血，患者病情极其危重，向患者家属告知患者病情，患者家属表示理解，放弃治疗，自动出院。2017年7月24日17时25分程云仙出院，出院诊断为肺部感染、感染性休克、液气胸、缺氧缺血性脑病、心脏停搏复苏成功、贫血。2017年7月24日21时27分至2017年7月25日20时，程云仙入横峰县人民医院治疗，2017年8月24日，程云仙死亡。公安部门出具了死亡证明及注销证明，证明程云仙因各种疾病于2017年8月24日死亡，户籍注销。横峰县葛源镇黄溪村民委员会出具证明两份，证明葛源镇黄溪村下黄溪组村民程云仙，因病于2017年8月24日死亡，并于2017年8月31日在本地进行土葬；程云仙与原告是母子关系。原告于2018年1月2日向被告索赔未果，遂形成诉讼。
　　另查明，被告提供的人身保险投保单载明，被保人与投保人关系：(被保险人是投保人本人)；关于健康告知事项第2点“您是否曾患有……心血管疾病……呼吸衰竭”“否”。双方合同成立后，被告于2017年1月18日、1月26日、8月9日、8月9日进行了四次电话回访。2018年1月18日，被告委托了广州市高澜保险公估有限公司进行调查。2018年1月30日，广州市高澜保险公估有限公司出具了调查报告，载明，调查员为肖刚、唐永庆、王晓东；委托时间为2018年1月18日，调查时间为2018年1月22日-1月29日；被保险人为程云仙，通讯地址为上海市闵行区浦江宝邸71号，联系电话为XXXXXXXXXXX；在目标医院查询中，载明，横峰县人民医院，以姓名“程云仙”不分时间断检索该院住院系统，发现同名就诊记录多条，经查看身份证号码及联系人、居住地址确认其中三份为被保险人所有，另有其中2份居住地址为：葛源镇黄溪下村，经走访村民、村委会确认该村只有一名名为程云仙的人，根据2017年7月24日病历记载的患者于7月21日曾在该医院住院治疗，所以能够确认其中还有2份为被保险人所有，经协商医务科、院办、主治医师程伟民后更改病案首页，确认为被保险人所有，详情为：第一次住院时间，2016年7月19日-2016年7月20日共住院1天，现病史为患者自诉近10年反复出现人软、乏力等症，在该院多次住院治疗；诊断为重度贫血、贫血性心脏，输血治疗后好转出院；出院诊断为贫血原因待查、重度贫血、贫血性XXX疾病。第二次住院时间：2017年1月30日-2017年2月3日共住院4天，诊断为重度贫血、贫血性心脏，输血治疗后好转出院。2018年2月6日被告出具了理赔决定通知书，以被保险人投保前已发现重度贫血、贫血性XXX疾病并住院，而在投保时并未将上述情况书面告知被告为由解除保险合同。并于2018年2月9日以顺丰速运快递给本案原告。并提供了快递单。
　　审理中，公估人员王晓东和广州市高澜保险公估有限公司上海办事处的经理曾路到庭，王晓东陈述，我是负责上海的医院调查，涉案江西医院的调查工作是有另一工作人员肖刚调查的，该人员已于2018年4月28日离职了，现在去向不了解。我的学历是中专。涉案报告我本人负责的是上海，江西医院的所有调查都是肖刚去的。在上海医院没有调查到程云仙就医的情况。在上海医院调查是去所有医院XXX疾病案室。去病案室调查时提供医院所需要的材料，被保险人的名字、身份证信息。我们提供被保险人的名字检索时，会出现多人的情况，根据身份证号码，以及病历所记载的电话、地址、联系人进行筛选。有的联系人的号码会显示与被保险人的关系。如果确认被保险人XXX疾病案，我们会把一整套病历都复印下来。拿到这些信息后，如果我们提出要求，医院会盖章。涉及江西医院的我不清楚。(此时曾路补充：我作为上海的负责人，与江西的办事处负责人对接过，如果在医院复印出来XXX疾病历都是有盖章的。)调查报告调查一个人根据不同的情况时间也不同。就本次调查，我和肖刚之间就相互的调查结果之前沟通过，肖刚和我讲过，他查到了被保险人既往XXX疾病史，但后来具体的就没有交流过了。我们去医院调查的时候会出具相关的介绍信、保险资料，告知医院人员，要求医院提供材料，医院就配合提供。目前没有碰到过拒绝的医院。我现在调查了多少个病历没有计算过，几十个有的。公司对我们有培训过。就合法取得证据医院有相关的规定，要提供符合规定的材料。作为调查员，自己可以调查的范围医院有规定，病程是不能复印的，其他的都可以复印。
　　原告对公估人员的陈述表示，证人王晓东当庭陈述其只有中专学历，只独自负责了该案上海地区医院的调查，肖刚独自负责江西地区医院的调查，调查时仅一人持有其公司的介绍信且不知道自己基于何种权利对当事人的医疗信息等隐私信息进行调查。故原告对被告提供的《高澜保险调查报告》的合法性、真实性、关联性及证明内容、证明目的均不予认可，理由是：1、广州市高澜保险公估有限公司作为公司法人，对原告母亲程云仙的医疗隐私信息无合法的调查权，其出具的《高澜保险调查报告》不具有合法性；2、《高澜保险调查报告》内容显示未调查到程云仙在上海的医院的就诊记录，仅调查到了程云仙在江西的医院的就医记录，但被告却不能提供当时在江西的医院作调查的调查员肖刚出庭接受询问，故无法确认其调查情况，故《高澜保险调查报告》的内容的真实性无法核实。3、广州市高澜保险公估有限公司受雇于被告，利益关系导致其立场可能偏颇，且两位调查人员分别对不同地区独自调查，不符合调查应当经过两名以上调查人员的规定，且调查内容中很多转述他人的叙述，更难避免个人主观因素的介入致使调查报告内容不够客观，故对该证据的证明内容不认可。4、根据被告提供的广州市高澜保险公估有限公司营业执照显示广州市高澜保险公估有限公司的经营范围仅为经营保险公估业务，其经营范围中并无代为调查的内容。
　　被告对公估人员的陈述表示没有异议。
　　针对被告的辩称，原告表示，被告的说法不成立，原告在购买保险时是通过淘宝网络购买的，并没有需要告知的内容，对被告提供的投保单的真实性不认可，没有收到过被告提供的投保单，且该电子保单是程云仙死亡后半年以后，去被告处再三要求给了一份条款复印件，说合同已解除不能给没有了，看条款一样，提交理赔申请，原告仅收到原告提供的相应的电子保单，原告在投保时被告没有询问过，也没有要求原告告知过任何事项，当时购买保单时是碰到双十二的活动，被保险人的生日是12月13日，为了庆生购买的保险，因为第一次购买保险，网上购买一直显示不成功，然后淘宝的商家电话询问原告是否还需要购买，原告回答需要购买的，不知道如何操作，商家回复原告只需要付款，然后将被保险人的身份信息发送给商家就可以了，后来商家就发了个截图给原告，说购买已经成功，原告原意是投保到60周岁，但商家出保单的时候帮原告直接保到了70岁，保费也增加了一倍。另，据家属了解，被告主张的被保险人患有XXX疾病是没有的，被保险人没有告知过家属，且被告出具的调查报告有很多瑕疵，具体在质证意见中提出。且根据保险法规定被告应当在30日内行使合同解除权，被告出具调查报告的日期为2018年1月30日，之后在30日内没有行使解除权，所以合同不应当解除。
　　本院认为，本案的争议焦点为(一)、被保险人是否未履行如实告知义务？(二)被告能否解除合同并拒赔。
　　关于第一个争议焦点，本院认为，法律及司法解释规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。根据本案情况，第一，被告就本案人身保险投保单健康告知事项询问内容清楚明确，其中与本案具有高度关联性的第2点“您是否曾患有……心血管疾病……呼吸衰竭”，故被保险人程云仙在投保前所患的贫血、贫血性XXX疾病属于需要如实告知的范畴。第二，原告主张被告主张的被保险人XXX疾病是没有的。但被告提供了广州市高澜保险公估有限公司的调查报告，该调查报告显示，被保险人程云仙2016年7月19日就被横峰县人民医院确诊为重度贫血、贫血性XXX疾病。原告对该调查报告不认可，本院通知调查人员到庭作出了合理解释，且该报告就上述调查内容附了横峰县人民医院被保险人的住院病案，原告对此亦未能提供相应证据证明调查内容的不真实，而该公估公司具有资质，其出具的调查报告本院认定具有证明力。故本院对原告的主张不予采信。第三，原告主张投保时，被告没有询问过，也没有收到过人身投保单。因法律和司法解释并未限制保险人履行询问义务的方式，故以书面方式、电子方式或书面辅以口头方式询问均不违反法律规定。实践中，部分人身保险产品由保险营销员、保险代理人销售；也有部分网络销售的保险产品投保人可直接通过网络投保。因此，保险人是否进行了询问，判断的关键在于保险人询问的意思是否能够到达投保人。本案系网络投保，投保人投保时，必然经过深思熟虑的，而人身投保单系保险合同的组成部分，投保人有充足的时间阅看保险合同的内容，对保险公司询问的内容以及涉及自身权益的内容，必然经过仔细阅读并进行选择后据此才做出投保与否的决定。故本院对原告的此一主张亦不予采信。综上，本院认定，投保人在投保时未履行将自身已患有的重度贫血、贫血性XXX疾病如实告知被告。
　　关于第二个争议焦点，本院认为，被告在广州市高澜保险公估有限公司于2018年1月30日出具调查报告，知悉被保险人程云仙在投保前患有重度贫血、贫血性XXX疾病事宜后，于2018年2月6日出具拒赔通知书，并与2018年2月9日快递给原告，已依法履行了合同解除权。原告主张未收到过拒赔通知书，被告亦未在法律规定的30日内提出过合同解除，显然与事实不符，被告已举证证明在知道解除事由之日起30日内行使了合同解除权，故根据《保险法》第十六条第二款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。第三款规定前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。第五款规定投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。本案中，被保险人程云仙投保前患有重度贫血、贫血性XXX疾病，后因左侧脓气胸、呼吸衰竭、肺部感染、感染性休克、低钾血症、低蛋白血症、肺性脑病、肺囊肿、贫血、恶病质、压疮、肺部感染、感染性休克、液气胸、缺氧缺血性脑病、心脏停搏复苏成功、贫血等各种疾病于2017年8月24日死亡，被保险人投保前患有XXX疾病症与其死亡的发生具有重大影响，故被告主张对于合同解除前发生的保险事故不予赔付理由成立，本院予以认定。综上，原告的诉讼请求，缺乏依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定，判决如下：
　　驳回原告郑四平的诉讼请求。
　　案件受理费人民币5,170元，由原告郑四平负担
　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。
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审判员：张巍巍

书记员：张文忠