郑春雷与中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

原告：郑春雷，男，1979年2月3日出生，满族，个体，现住五常市委托诉讼代理人：关树柏，男，1969年11月18日出生，满族，无职业，住址五常市。被告：中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司，住所地黑龙江省哈尔滨市南岗区赣水路21号。负责人：李臻，总经理。委托诉讼代理人：王磊，黑龙江翔策律师事务所律师。

郑春雷向本院提出诉讼请求：1.请求被告按合同约定向原告支付汽车意外伤害误工津贴、意外伤害医疗费24,500元；2.追加汽车意外保险身故和伤残理赔金5,000元。事实与理由：原告于2015年5月28日与被告签订个人短期健康保险和意外伤害保险合同。约定平安个人交通工具意外伤害保险，1.汽车意外保险身故和残疾，保期12个月，保金50,000元，2.平安个人意外伤害保险，意外伤害误工津贴（每日误工津贴50元，最多赔偿90天）12个月4,500元，3.平安个人意外伤害保险，意外伤害医疗12个月20,000元；原告于2015年09月17日19时20分许，与徐海峰驾驶黑Ａ×××××牌照重型仓棚货车由东向西行驶至五常市拉林镇双桥子村内路口与道路右方与原告驾驶的由北向南行驶的黑Ｌ×××××牌照小型面包车相撞，造成原告受伤、车辆损坏的交通事故。原告伤后在五常市第二人民医院、哈尔滨市第五医院住院治疗，五常市中医院二次手术治疗，共支付医疗费72,056.37元。经五常市公安局刑事技术大队鉴定医疗终结期时间为7个月，鉴定为十级伤残，二次手术前经哈尔滨市工业大学医院司法鉴定原告左胫骨骨折、左手第4、5掌骨骨折内固定术后，支持伤后误工至鉴定之日（含内固定物取出）。平安财险黑龙江分公司辩称：在保险合同中约定了20%的免赔率的免责事由，且履行了法定的说明义务，应当扣除绝对免赔额20%。平安财险黑龙江分公司辩称：本案为保险合同纠纷，应当以保险单及其保险条款作为本案审判的依据，原告所依据的保险合同有保险条款、投保单、保险单保险凭证以及批单等组成。1、原告主张残疾赔偿金不符合保险合同的约定，因为根据保险合同是否构成残疾应当依据保险合同所约定的适用《人身保险伤残评定标准鉴定》而原告所依据的十级残适用的是道路交通事故残疾鉴定标准而非合同约定的鉴定标准。所以原告的该项请求没有事实和法律依据不同意赔偿。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残第一级对应的保险金给付比例为百分之百，伤残程度第十级给付比例是百分之十，没级相差百分之十。2、原告主张的意外伤害医疗费，根据保险合同依据应当按照当地社会医疗保险主管部门所报销的必要合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。另外，被保险人如果已经从其他途径获得赔偿则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。本案中原告因交通事故受伤已经过五常市人民法院作(2016)黑0184民初3485号民事判决,原告已经获得医疗费用的赔偿，根据保险不获利的保险原则及保险合同的约定，原告主张医疗费用属于重复主张，不同意赔偿。3、原告主张误工津贴，根据合同约定在保险期间内被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生起180天内应该事故在释义医院住院治疗保险人就被保险人的合理住院天数按照保险单载明的误工津贴日额给付误工津贴保险金，被保险人因意外伤害事故一次住院治疗的保险人给付误工津贴保险金天数以60天为限，被保险人因同一原因间歇性住院前次出院与后次入院日期间隔未超过90天的视为一次入院治疗，本案中原告受伤后第一次住院治疗天数为3天，所以误工津贴应当是3天乘以每天50元，为150元。最后，根据保险合同约定被保险人如果存在酒后驾车，无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间发生的事故，不承担给付保险金的责任。郑春雷为证明自己的主张，向本院举示证据如下：身份证复印件、中国平安财产保险股份有限公司个人短期健康保险和意外伤害保险保险单及缴费通知单各一份、哈尔滨市公安局交通警察支队五常大队道路交通事故认定书及驾驶证、行驶证各一份。当事人围绕诉讼请求依法提交的上述证据一、二、三，本院组织当事人进行证据的交换和质证。上述证据当事人均无异议，本院予以确认并在卷佐证。证据四、（2015年9月17日-2015年9月19日）五常市第二人民医院住院病案住院3天；（2015年9月19日-2015年10月5日）哈尔滨市第五人民医院住院住院16天；（2017年1月19日-2017年1月25日）五常市中医院出院手术治疗6天。拟证明原告的伤情及多次诊治情况。经质证被告对证据的真实性无异议。但认为原告第一次住院天数为3天，根据保险合同约定应当给付原告3天的误工津贴，每天50元，应该是150元。另外原告在五常中医院的住院时间为2017年1月19日至25日不在保险期内。本院认证意见为，被告虽然提出合同约定，但该条款没有证据表明已向被保险人进行了说明和提示，且在条款中未予明显的区别于其他条款的标志，故该质证意见不成立，本院对该证据及原告拟证明的问题予以采信。证据五、五常市人民第二医院住院汇总明细清单、哈尔滨市第五医院费用清单、五常市中医院费用分类汇总报表、2015年9月20日五常市第二人民医院发票医疗费为2,832.60元、2015年10月15日哈尔滨市第五医院发票医疗费为64,208.04元、2017年1月25日五常市中医院发票医疗费为5,016.77元。拟证明原告花费医疗费用未超过保险的限额。经质证被告对上述证据的真实性无异议。原告主张的医疗费用已经在（2016）黑0184民初3485号给付完毕，本次诉求属于重复主张。另外，非当地社会医疗主管部门规定的用药明细不在理赔之内。本院认证意见为，除被告5,016.77元二次治疗费外，其它两笔2,832.60元、64,208.04元加上其它等医疗费用，在另案中赔付的比例是70%，未全额赔偿，就自担的30%部分，原告有权在保险限额范围内向被告要求理赔，故对上述证据予以采信，但应以原告实际自行负担的30%部分医疗费用为限。证据六、五常市公安局刑事技术大队鉴定书及五常市公安局刑事技术大队鉴定书各一份。拟证明原告经鉴定为轻伤一级，医疗终结时间为7个月及鉴定为伤残为十级的事实。经质证被告对该证据的真实性无异议，但对合法性有异议，五常市公安局根据法律规定没有权利单方委托鉴定部门对民事诉讼提请鉴定。另外，伤残等级应当在取出固定物之后再另行鉴定，所以对两份鉴定书的合法性有异议。根据保险合同约定本次诉讼原告所主张的残疾保险金应当以人身保险伤残评定标准为依据进行鉴定。本院认证意见为，第一份鉴定书意见为轻伤一级，医疗终结期为七个月（自受伤之日2015年9月17日算起），第二份鉴定时医疗终结期已满，鉴定意见为评为十级伤残，被告虽提出异议，但未提交鉴定申请要求重新鉴定，亦未提出其它证据予以反驳，该两份鉴定系有权机关出具，故对该两份证据及拟证明的问题予以采信。证据七、哈尔滨市工业大学医院司法鉴定中心鉴定书一份。拟证明原告二次手术伤后误工至鉴定之日即6个月零24天的事实。经质证被告对证据的真实性无异议，但对关联性有异议。误工津贴应当以第一次住院天数为标准。本院认证意见为被告质证意见不成立，故对该证据及拟证明的问题予以采信。证据八、黑龙江省五常市人民法院民事判决书（2016）黑0184民初3485号生效判决，原、被告已经履行完毕。拟证明原告在此次交通事故误工合计13个月24天，医疗费实际支出72,056.81元，伤残鉴定十级的事实已被法院认定。经质证被告对该证据的真实性无异议。原告主张的医疗费等费用已经在该诉讼中赔偿完毕，本次主张属于重复主张，其他证明的问题与本案无关，该判决书确认的医疗费用共计68,115.64元。本院认证意见为根据3485号生效判决书认定医疗费为68,115.64元，被告的该质证意见成立，故对该证据予以采信，对拟证明的问题医疗费认定应为68,115.64元，误工时间经鉴定为伤后误工至鉴定之前一日。证据九、原告2017年7月24日2点03分与被告交涉理赔事宜未果的通话录音一份。拟证明原告与被告交涉理赔事宜，被告不履行理赔。经质证被告对该证据的合法性、真实性有异议。不知道该录音中生源的具体信息，该证据被告同意不当庭播放。本院认证意见为该证据能够证实保险公司未理赔的事实，被告对未理赔的事实亦予以认可，故对该证据予以采信。证据十、保险公司提供的理赔明细共计1,521.85元。拟证明保险公司未按合同对投保人理赔的事实。经质证被告对该证据的真实性有异议，认为没有公章不能证明是保险公司出具的。本院认证意见为被告质证意见成立，故对该证据不予采信。平安财险黑龙江分公司为支持抗辩主张向本院提交证据如下：证据一、（2016）黑0184民初3485号民事判决书一份。拟证明原告主张的医疗费、后续治疗费、误工费等费用已经在该判决中履行完毕，本次主张医疗费属于重复主张。经质证原告认为被告所说的医疗费用属于重复报销，与事实不符，该判决中只能体现肇事司机承担了70%部分的医疗费用，原告所自行承担的费用没有报销。本院认证意见为原告的质证意见成立，故对该证据的真实性予以采信，对拟证明的问题不予采信。证据二、平安个人意外伤害保险条款及人身伤残评定标准各一份。拟证明原、被告对保险内容及理赔事项均做出了详细的约定，人民法院应当依据按双方约定作出裁判。经质证原告认为因为保单约定汽车意外伤害和身故残疾，常人理解只要是意外造成的残疾和残疾的级别按合同约定必须理赔。本院认证意见为原告的质证意见成立，故对该证据不予采信。本院经审理认定事实如下：郑春雷于2015年5月28日与被告签订个人短期健康保险和意外伤害保险合同。约定平安个人交通工具意外伤害保险，1.汽车意外保险身故和残疾，保期12个月，保金50,000元，2.平安个人意外伤害保险，意外伤害误工津贴（每日误工津贴50元，最多赔偿90天）12个月4,500元，3.平安个人意外伤害保险，意外伤害医疗12个月20,000元；原告于2015年09月17日19时20分许，与徐海峰驾驶黑Ａ×××××牌照重型仓棚货车由东向西行驶至五常市拉林镇双桥子村内路口与道路右方与原告驾驶的由北向南行驶的黑Ｌ×××××牌照小型面包车相撞，造成原告受伤、车辆损坏的交通事故。原告伤后在五常市第二人民医院、哈尔滨市第五医院住院治疗，后在五常市中医院进行了二次手术治疗，共支付医疗费经（2016）黑0184民初3485号民事判决认定医疗费用为68,115.64元，扣除对方已经先行赔付的10,000元，剩余医疗费由对方赔偿70%，由郑春雷自行负担30%；郑春雷经五常市公安局刑事技术大队鉴定医疗终结期时间为7个月，鉴定为十级伤残，二次手术前经哈尔滨市工业大学医院司法鉴定原告左胫骨骨折、左手第4、5掌骨骨折内固定术后，支持伤后误工至鉴定之日（含内固定物取出）；理赔未果后现原告请求保险公司按合同约定向原告支付汽车意外伤害误工津贴4,500元、意外伤害医疗费20,000元、汽车意外保险身故和伤残理赔金5,000元。
原告郑春雷与被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司（以下简称平安财险黑龙江分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年9月12日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郑春雷，被告平安财险黑龙江分公司委托诉讼代理人王磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

本院认为：原告郑春雷与被告平安财险黑龙江分公司订立的保险合同系双方当事人真实意思表示，该合同合法有效，双方当事人应按照合同的约定享有权利、承担义务；本案争议焦点一：保险公司规定的理赔条款是否有效。本案保险公司援引保险合同格式条款，关于“是否构成残疾应当依据保险合同所约定的适用《人身保险伤残评定标准鉴定》而非原告所依据道路交通事故残疾鉴定标准；原告主张误工津贴，根据合同约定在保险期间内被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生起180天内应该事故在医院住院治疗保险人就被保险人的合理住院天数按照保险单载明的误工津贴日额给付误工津贴保险金，被保险人因意外伤害事故一次住院治疗的保险人给付误工津贴保险金天数以60天为限，被保险人因同一原因间歇性住院前次出院与后次入院日期间隔未超过90天的视为一次入院治疗，本案中原告受伤后第一次住院治疗天数为3天，所以误工津贴应当是3天乘以每天50元，为150元。”的抗辩主张，本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条的规定，保险公司援引的条款应认定为减轻保险人责任的格式条款，保险公司须对该条款进行提示和明确说明，且提示和明确说明义务的履行需符合法律规定的方式、标准和程度，否则上述条款对被保险人不发生法律效力，本案中，保险公司未对格式文本中所涉相关援引条款以加重加粗的方式作出了相应提示，但对于其是否履行了负责条款的明确说明义务，保险公司仍须依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款的规定未承担举证责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作明确提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条规定，“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案被告保险公司在保险单上的温馨提示处并未有投保人或者被保险人签名确认，在保险条款中也没有特别提示及提醒，上述条款也没有证据表明向被保险人作了明确的说明，故被告上述的抗辩主张，本院不予采纳，故原告关于给付伤残赔偿金按保险限额50,000元×10%(十级残)=5,000元的诉讼请求,本院予以支持，对于原告主张误工津贴,鉴定意见支持自被保险人伤后误工至鉴定之日，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，误工时间可以计算至定残日前一天，因该案持续误工时间超过90天，故以90天为限给付误工费(即90天×50元=4,500元)的诉讼请求不违反法律规定,本院予以支持；焦点二、医疗费是否属于重复计算。被告平安财险黑龙江分公司抗辩称，“被保险人如果已经从其他途径获得赔偿或者补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”根据保险不获利原则，本院认为，被告的该抗辩主张成立，本院予以采纳，根据（2016）黑0184民初3485号民事判决认定实际的医疗费用为68,115.64元，故本案平安财险黑龙江分公司应当给付郑春雷自担部分的医疗费（68,115.64元-10,000元对方先行已付的）×30%=17,434.69元，故郑春雷按保险合同医疗费限额20,000元主张的诉讼请求没有法律依据和事实依据，本院对超过部分不予支持。焦点三、二次手术费用超过实际支出部分是否可以折抵本案的医疗费。被告抗辩称郑春雷在另诉中得到赔偿的后续治疗费是15,000元，但其实际支出为5,016.77元，对于其差额9,983.23元应当作为原告所得到赔偿的医疗费的一部分，应当在原告支出的医疗费中予以扣减。本院认为，郑春雷经鉴定后续治疗费为15,000元，并且另案的致害人已经赔付完毕，对于差额部分本案的保险公司不能要求折抵，应系两个赔付主体。故该抗辩主张本院不予采纳。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明；没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”故郑春雷请求平安财险黑龙江分公司给付医疗费17,434.69元、伤残金5,000元及误工费4,500元的诉讼请求，本院予以支持，对超过部分不予支持。故依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第九条、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：

一、被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司给付原告郑春雷医疗费17,434.69元、伤残金5,000元及误工费4,500元，合计26,934.69元，此款自本判决生效之日起十日内向原告郑春雷给付；二、对原告郑春雷超过实际支出部分的医疗费主张不予支持。如果未按指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费538元减半收取269元，由被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司负担236.50元，由原告郑春雷负担32.50元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省哈尔滨市中级人民法院。

审判员　　程威

书记员：孙楠